杨璿为清代著名医家,其伤寒与瘟疫辨治经验集中体现在《伤寒瘟疫条辨》当中,杨璿主要从病因病机、行邪伏邪、脉证、治法及方药等方面明辨伤寒与温病,集诸家之说,结合自身临床经验,创立以升降散为首的辨治温病十五方.《伤寒瘟疫条辨》集杨璿辨治伤寒与瘟疫的学术特点,著中杨璿博采金元刘完素、明代王履,及明清吴又可、喻嘉言、张璐等辨治之长,强调伤寒与温病根源异、脉证异、治法异,其思想对辨别治疗伤寒与瘟疫具有重要的临床指导意义.本文以《伤寒瘟疫条辨》为基,从伤寒与温病的病因病机辨别、脉证辨别、治法辨别及辨治流感与瘟疫的启示四方面,对杨璿辨治瘟疫特色予以阐述,对于传承古代医家辨治瘟疫精华及指导临床运用具有重要启示.

升降散首见于明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的"内府仙方",后经清代陈良佐的《二分析义》记载改分量、变服法,更名为赔赈散.杨璇将之更名为升降散,收载于《伤寒温疫条辨》组成:白僵蚕2钱,蝉衣1钱,姜黄3分,生大黄4钱.诸药相合,升降相因,宣通三焦,条达气血,清升浊降,全方共奏"清升浊降"之功,给浊毒以出路.后世医家对此方的应用发挥甚广,究其组方,凡辨证属清浊升降失常所致之浊毒病症均可随证加减.现代医家根据"异病同治"理论,应用此方辨证论治喘证、水肿、泄泻、糖尿病、慢性肾衰等病机属于"清浊升降失常"者,均取得显著疗效.

杨栗山深研伤寒温病,著成《伤寒瘟疫条辨》,认为温病之邪为热邪,从口鼻入,充斥于三焦,虽症状变化无穷,然病机惟其一,为"怫热内郁",故治法宣散郁热为主,配以清热泻火、泻下逐秽、导赤泻心,以宣泄郁热之主方升降散为主化裁治温十五方,皆以宣散郁热、透邪外出为治,给邪气以出路,若热盛伤津,则佐益气养阴法以固其正气.

升降散出自清代杨璿《伤寒瘟疫条辨》,系杨璿以古方陪赈散为原型化裁而成,用以治疗温疫当中的湿热疫.升降散用药可分成四组来解析:僵蚕、蝉蜕为一组;大黄、姜黄为一组;蜂蜜、酒分别为三、四组.应用僵蚕、蝉蜕意在辟疫气、散郁结;开达气机、升清降浊;祛风除湿、清热化痰;做肝经引经药,使药物直达病所.应用姜黄、大黄意在清解郁热、荡涤肠胃,二者成一升一降之势,通达周身气机.用蜂蜜一是借其润下之性运药于周身;二是用其凉血解毒之功消散温毒.用酒之意一是用药反佐;二是助邪外散;三是缓解药势;四是调理气血.升降散用药,不仅反映了杨璿制方的务实与严谨,也体现出杨璿治疫着眼全局、变通灵活,重视气机升降、气血调达的学术思想.

升降散因其疗效卓然被古今医家广泛应用,但本方文献记载混乱,目前溯源最早可到龚廷贤《万病回春》.结合查阅的相关史料,认为升降散演变的源头可追溯至唐·孙思邈所著《备急千金要方》,发展于金·张子和《儒门事亲》,成方于明·龚廷贤《万病回春》,完名于清·杨璿的《伤寒瘟疫条辨》.临床应用从最初的治热疫到杨璿将其广泛用于治疗温病之后,该方的应用范围不断得到扩充,其药味升降共伍,不仅可以枢转少阳、调畅气机,而且可以泄浊解毒、宣热通络.目前该方被广泛用于外感、内伤、传染病和急慢性普通疾病,既为温病之要方也是治郁热之总方.本文对其源流及临床应用演变进行梳理,以期为该方的研究及临床应用提供参考.

明清温疫学派医家吴有性、戴天章、杨璿、刘奎、李炳皆重视下法治疫,强调辨证准确,不能滥用、过用下法,但五位医家在下法的具体使用上差异明显.吴有性主张在疫邪传胃时使用下法,多用大黄及三承气攻下;戴天章但见里证即下,用药除三承气外,又依据病位不同,增加了贝母、小陷胸汤、大柴胡汤的用法;杨璿认为热盛即下,多以升降散及其化裁方升清降浊、分消逐秽.以上三家多认可急证急攻,在攻下方药的使用上比较大胆.刘奎多在阳明腑实时使用下法,用药上多与养阴凉血药同用;李炳多在疫邪郁深热重、胃肠不通时使用大黄通下,刘奎、李炳在大黄的使用上比较谨慎.笔者认为温疫本质属郁热,治疫核心在通郁,郁热存在有形、无形之分,下法是治疗有形郁热的重要治法,温疫学派医家之所以在下法治疫上多有差异,其根本原因是不同医家所治郁热不同,即所治疫邪属性不同、郁热位置各异.

治疫名方升降散配伍严谨、组方精妙,备受后世医家推崇,不仅治疫疗效显著且广泛应用于临床各科.文章从升降散的组方特点、制方机理、化裁发挥3个方面对升降散的制方主旨进行了论述和阐发,升降散紧守"阳热怫郁"核心病机,主要作用特点是以僵蚕、蝉蜕为主药辛凉宣散腠理之郁热,通过"火郁发之"疏畅气机之壅滞,运用升清降浊法通利三焦邪热.以升降散为首的《伤寒瘟疫条辨》温病十五方通过清泄三焦郁热透邪外达,旨在调节气机升降出入平衡气血阴阳.升降散的证治理念不仅为治疗温疫类疾病提供了思路,而且对新发疫病的防治有一定的现实意义和指导价值.