俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗中有着不可或缺的地位，其治疗的主要生理机制包括改善肺通气不均一性，减少通气血流不匹配程度，降低肺应力、应变等。新型冠状病毒感染期间，清醒俯卧位通气由于其简单、易行、改善患者氧合，在未进行有创机械通气的急性低氧性呼吸衰竭患者中进行了广泛应用和研究，均显示清醒俯卧位通气改善患者氧合，可能有助于降低气管插管率，但其效应受俯卧位通气时机、时长、呼吸支持方式、疾病严重程度等因素的影响。本文对清醒俯卧位通气在急性低氧性呼吸衰竭患者中的应用，从相关的病理生理机制及研究进展进行综述。

清醒俯卧位是控制COVID-19病情进展的重要救治方法 [1]。俯卧位通过促进重力依赖区肺复张、改善通气血流比例失调、降低呼吸驱动、减少气压伤等机制改善氧合，降低病死率 [2,3]。清醒俯卧位被纳入相关指南，广泛用于非气管插管COVID-19患者的救治 [4,5]。但清醒俯卧位对COVID-19患者预后影响存在争议。既往meta分析显示清醒俯卧位可以显著降低COVID-19患者病死率 [6]。近期的随机对照研究（RCT）显示清醒俯卧位显著降低接受经鼻高流量氧疗的新冠感染患者治疗失败率 [7]。但Alhazzani等 [8]RCT研究显示清醒俯卧位并未降低吸氧体积分数≥40%或需要无创机械通气COVID-19患者的60 d病死率。因此本研究对接受清醒俯卧位治疗的RCT进行分析，明确清醒俯卧位对COVID-19患者预后的影响。

对于急性低氧血症及呼吸衰竭的清醒患者，在接受经鼻高流量氧疗或无创通气的同时，如无禁忌证，可实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气。清醒俯卧位在治疗非气管插管患者低氧血症、改善呼吸窘迫症状中发挥着重要的作用，因其操作简单、安全、经济而被临床广泛应用。但在临床非气管插管患者清醒俯卧位实施过程中，可能发生器械移位、压力性损伤及血流动力学不稳定等并发症。现阶段医护人员对俯卧位实施的技能、流程及实施方案等方面仍存在认知不足的情况。为了使临床医务人员能够科学、规范地为非气管插管清醒住院患者实施俯卧位，我国重症医学专家以循证医学及德尔菲方法学为指导，围绕清醒俯卧位的适应证与禁忌证、评估、实施、监测与安全管理、终止时机、并发症预防和健康教育7个主题进行了文献检索、文献质量评价、证据综合，并经过2轮专家函询，制订了《非气管插管患者清醒俯卧位实施策略中国专家共识（2023）》，为临床医务人员提供了借鉴与参考。由于临床各科室之间存在差异，开展俯卧位治疗前，临床医护人员需充分综合考虑各环节的实施因素，如患者疾病状态、患者及家属意愿、科室人力资源、医护人员认知水平等，进而为患者制定个体化的俯卧位实施方案。

目的:指导和规范清醒俯卧位通气的临床护理。方法:基于俯卧位通气治疗要求，借助循证护理方法，形成初版《清醒俯卧位通气护理专家共识》（以下简称《共识》）；经专家函询、专家论证会议，形成终版《共识》。结果:《共识》包括清醒俯卧位通气基本知识、操作核心要点、护理要点、安全性事件/并发症管理、教育与培训5个部分。结论:《共识》内容覆盖了清醒俯卧位通气护理要点，可指导临床护理人员为清醒患者实施俯卧位通气。

目的:探讨早期清醒俯卧位在轻中度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中的应用效果，并分析影响俯卧位结局的相关因素。方法:采用前瞻性队列研究方法，选择2020年1月至2023年6月颍上县人民医院急诊科收治的轻中度ARDS患者作为研究对象，根据俯卧位耐受测试结果将患者分为清醒俯卧位组和非俯卧位组。所有患者均按照常规方法给予经鼻高流量氧疗（HFNC）；清醒俯卧位组患者在常规治疗的基础上，于入科12 h内接受俯卧位治疗，可分多次进行，至少每日1次，每次至少2 h，为尽量长时间俯卧位，允许患者进行活动或保持身体小角度侧俯。记录入科0、24、48、72 h氧合指数（PaO 2/FiO 2）变化，重症监护病房（ICU）转入率，无创通气（NIV）使用率和使用时间，总住院时间，以及俯卧位患者每日俯卧位时间和俯卧位2 h ROX指数〔脉搏血氧饱和度/吸入氧浓度（SpO 2/FiO 2）与呼吸频率（RR）比值〕。以HFNC顺利停机定义为俯卧位成功，以患者改用NIV或转入ICU治疗定义为俯卧位失败，进行亚组分析，采用二元多因素Logistic回归分析筛选早期清醒俯卧位结局的影响因素。 结果:最终共纳入107例患者，清醒俯卧位组61例，非俯卧位组46例。两组患者PaO 2/FiO 2均随入科时间延长逐渐升高；清醒俯卧位组PaO 2/FiO 2入科24 h即较0 h明显升高〔mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）：191.94±17.86比179.24±29.27， P<0.05〕，非俯卧位组72 h时才较0 h出现统计学差异（mmHg：198.24±17.99比181.24±16.62， P<0.05），且清醒俯卧位组入科48 h和72 h PaO 2/FiO 2均明显高于非俯卧位组。清醒俯卧位组患者NIV使用率明显低于非俯卧位组〔36.1%（22/61）比56.5%（26/46）， P<0.05〕；Kaplan-Meier曲线分析进一步证实，清醒俯卧位组患者NIV使用时间更晚，且累积NIV使用率明显低于非俯卧位组（Log-Rank检验： χ2＝5.402， P＝0.020）。与非俯卧位组比较，清醒俯卧位组ICU转入率明显降低〔11.5%（7/61）比28.3%（13/46）， P<0.05〕，HFNC时间、NIV时间、总住院时间明显缩短〔HFNC时间（d）：5.71±1.45比7.24±3.36，NIV时间（d）：3.27±1.28比4.40±1.47，总住院时间（d）：11（7，13）比14（10，19），均 P<0.05〕。61例清醒俯卧位患者中，俯卧位成功39例，失败22例。与成功组比较，失败组体质量指数（BMI）更高（kg/m 2：26.61±4.70比22.91±5.50， P<0.05），PaO 2/FiO 2、无症状低氧血症比例及俯卧位2 h ROX指数更低〔PaO 2/FiO 2（mmHg）：163.73±24.73比185.69±28.87，无症状低氧血症比例：18.2%（4/22）比46.2%（18/39），俯卧位2 h ROX指数：5.75±1.18比7.21±1.45，均 P<0.05〕，每日俯卧位时间更短（h：5.87±2.85比8.05±1.99， P<0.05）；二元多因素Logistic回归分析显示，上述因素均为清醒俯卧位结局的影响因素（均 P<0.05），其中BMI 〔优势比（ OR）＝1.447，95%可信区间（95% CI）为1.105～2.063〕、非无症状低氧血症（ OR＝13.274，95% CI为1.548～117.390）为俯卧位失败的危险因素，PaO 2/FiO 2（ OR＝0.831，95% CI为0.770～0.907）、每日俯卧位时间（ OR＝0.482，95% CI为0.236～0.924）、俯卧位2 h ROX指数（ OR＝0.381，95% CI为0.169～0.861）为保护因素。 结论:应用HFNC支持的轻中度ARDS患者进行早期清醒俯卧位安全可行，减少了NIV的使用率及使用时间，降低了ICU转入率，缩短了住院时间；较高的BMI和非无症状低氧血症是俯卧位失败的危险因素，较高的PaO 2/FiO 2和俯卧位2 h ROX指数（即患者对俯卧位的反应性较好）及每日长时间俯卧位可以提高俯卧位成功率。

呼吸危重症领域在2021年度（2020年10月1日到2021年9月30日）有了一些临床进展，重症肺炎发病早期、高炎性反应和病情较重的患者应用糖皮质激素有效；右美托咪定对年龄>65岁和外科术后有创机械通气患者能够获益；在呼吸支持领域，经鼻高流量湿化氧疗用于慢性阻塞性肺疾病急性发作、经鼻高流量湿化氧疗联合清醒俯卧位通气、有创机械通气患者采用电阻抗交点法指导滴定呼气末正压、早期应用体外膜氧合、结合神经调节辅助通气指导尽快撤机等相关研究，说明在动态评估的基础上采取个体化呼吸支持的重要性，这些研究成果相信也会对呼吸危重症患者临床救治提供证据支持。

经典俯卧位通气作为中、重度急性呼吸窘迫综合征的一种肺保护通气策略在临床广泛应用；清醒俯卧位治疗近年来被应用于新型冠状病毒肺炎患者，可降低气管插管率。为规范新型冠状病毒肺炎患者实施俯卧位治疗，现就其适应证、禁忌证进行准确的定义，对治疗的基本原则、操作流程、注意事项、治疗中监护及并发症的处置进行详细的阐述，旨在强化管理，确保实施安全与同质化，改善临床预后。

超声检查是一种常见的影像学检查技术，具有易实施、对患者伤害小、可重复等优点。越来越多的研究发现，对于肺组织这样含气量丰富的组织，超声检查也能评估其相应的功能状态。近年来，随着俯卧位通气这一氧疗策略的不断进展，对清醒俯卧位通气患者肺复张后进行正确评估，将有助于解决患者俯卧位通气氧疗后出现的问题。研究床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估原理、实施方法以及临床应用，将为床旁超声评估俯卧位通气患者肺复张提供理论基础和临床应用价值，并有助于解决床旁超声在俯卧位通气患者中的实际应用问题。

在患有中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的插管患者中，俯卧位可减少肺内分流并产生肺复张，优化通气/血流比值，减少肺泡死腔并降低右心室后负荷，从而提高中重度ARDS插管患者的生存率。但很少有研究探讨俯卧位对有自主呼吸且存在急性低氧性呼吸衰竭患者的生理影响。近期有意大利学者进行了一项序贯、交叉试验，旨在全面评估清醒俯卧位对急性低氧性呼吸衰竭患者生理反应（包括气体交换、呼吸努力、肺容量和充气模式）的影响。研究共纳入了15例急性低氧性呼吸衰竭且氧合指数（PaO 2/FiO 2）<200 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）患者，接受经鼻高流量氧疗仰卧位1 h、俯卧位2 h、仰卧1 h。在每个阶段结束时，测量动脉血气分析、吸气努力（ΔP ES）、跨肺驱动压（ΔP L）、呼吸频率、简化食道压-时间乘积（sPTPES）、潮气量（V T）、呼气末肺阻抗（EELI）、肺顺应性、气道阻力、时间常数、动态应变（V T/EELI）及使用电阻抗断层扫描的Pendelluft程度。结果显示，与仰卧位相比，俯卧位PaO 2/FiO 2明显增加〔mmHg：104（76，129）比74（69，93）， P<0.001〕；呼吸频率明显降低〔次/min：24（22，26）比27（26，30）， P＝0.05〕；ΔP ES明显增加〔cmH 2O（1 cmH 2O≈0.098 kPa）：12（11，13）比9（8，12）， P＝0.04〕；气道阻力〔cmH 2O·L -1·s -1：6（4，9）比9（4，11）， P＝0.05〕和时间常数〔0.40（0.37，0.44）比0.53（0.32，61）， P＝0.03〕明显降低；EELI明显增加〔任意单位：3?887（3?414，8?547）比1?456（959，2?420）， P＝0.002〕，并促进V T向肺部背侧区域分布，而不影响V T大小和肺顺应性，这产生了较低的动态应变〔0.21（0.16，0.24）比0.38（0.30，0.49）， P＝0.004〕。患者sPTPES、ΔP L和Pendelluft程度无明显差异。研究人员据此得出结论：俯卧位可改善患者氧合，增加EELI并促进V T向依赖性肺部区域分布，而不影响V T大小、ΔP L、肺顺应性和Pendelluft程度。由于气道阻力增加和呼气时间延长，俯卧位会降低呼吸频率并增加ΔP ES。由于高ΔP ES是自伤性肺损伤的主要机制决定因素，因此在表现出强烈ΔP ES的患者中使用清醒俯卧位时要谨慎。

目的:调查急性低氧性呼吸衰竭患者对清醒俯卧位通气的依从性现状并分析其影响因素,为制定相应的改善策略提供参考.方法:采用便利抽样法,于2022 年12月至 2023 年 2月应用一般信息调查表、自制清醒俯卧位通气依从性阻碍因素问卷、Barthel指数量表和数字疼痛评定量表对上海市某医院的急性低氧性呼吸衰竭患者进行调查.结果:85 例患者参与调查,患者每日清醒俯卧位时间为 4(2,6)小时,其中依从性好的患者30 例(35.3%).清醒俯卧位通气最常见的阻碍因素分别为:没有及时更换体位以缓解俯卧位的不适(63.5%)、对于俯卧位通气治疗意义的认识不足(42.4%)、对于疾病恢复缺乏信心(27.1%).Logistic回归分析结果显示,疼痛程度是患者清醒俯卧位通气依从性的影响因素(P<0.05).结论:急性低氧性呼吸衰竭患者对清醒俯卧位通气依从性不佳,疼痛程度较高的患者俯卧位实施情况较差.医疗团队应重视急性低氧性呼吸衰竭患者对清醒俯卧位通气的依从性现状,制定相应改善策略,以提高患者的耐受性,改善清醒俯卧位治疗依从性,进而提高患者的治疗效果.