目的:探讨急诊甲状腺手术的临床特征。方法:回顾性分析2014年5月至2019年5月东南大学附属中大医院耳鼻咽喉头颈外科收治的19例急诊手术治疗的甲状腺疾病患者的临床资料，其中男性9例，女性10例，年龄24~79岁。结节性甲状腺肿6例，甲状腺恶性肿瘤13例；其中1例术前已行气管支架置入术。急诊手术原因均为呼吸困难。分析总结患者的治疗及预后。结果:19例患者均采用气管内插管全身麻醉，有1例行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，2例备体外循环。6例结节性甲状腺肿患者行甲状腺近全切除术；8例恶性肿瘤患者行甲状腺全切除术，其中有6例侵犯气管的病例行气管部分切除后端端吻合+气管切开术，有1例行胸骨劈开肿瘤切除+颈淋巴及纵隔淋巴清扫+全喉切除+气管低位造瘘术；2例恶性肿瘤患者病变侵犯范围广，仅给予明确诊断及气管造瘘术；3例恶性淋巴瘤患者，1例行甲状腺全切术，2例仅给予明确诊断及气管造瘘术。所有患者术后未出现出血、喉返神经及甲状旁腺损伤等并发症。随访6~50个月，除2例患者因肿瘤进展死亡，其余均健在。结论:甲状腺肿瘤所致呼吸困难的患者，病死率较高。急诊手术不仅能缓解呼吸道梗阻，挽救患者生命，部分患者更能达到根治效果。

2例患者分别因行腰椎和中腹部核磁共振检查（例1男，77岁；例2女，27岁）给予钆贝葡胺静脉注射，给药1 min后均出现严重过敏反应。例1表现为口唇发麻、恶心、胸闷，此后相继出现口唇肿胀发绀、气促，吸气性呼吸困难，悬雍垂水肿，舌体肿胀等。例2表现为口唇发麻、刺激性呛咳、血压升高，此后相继出现口唇发绀、流涎、气促、吸气性呼吸困难，全身散在皮疹，扁桃体Ⅲ度肿大，悬雍垂水肿等。均被诊断为钆贝葡胺引起的严重过敏反应。先后给予高流量吸氧、甲泼尼龙静脉注射、肾上腺素皮下注射、异丙嗪肌内注射、沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入、维生素C及葡萄糖酸钙静脉滴注等抗过敏治疗。例1症状无改善，立即行环甲膜穿刺术及气管切开术，患者呼吸困难缓解，舌体、悬雍垂肿胀逐渐缓解。例2抗过敏治疗1 h后呼吸困难缓解；1.5 h后皮疹消退，扁桃体和悬雍垂水肿减轻。

患者男性,68岁.因左眼突发视物模糊2个月、加重1 d,于2015年9月28日至首都医科大学附属北京友谊医院眼科就诊.既往史:高血压30年,高压最高200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),低压最高100 mmHg,口服吲达帕胺片、硝苯地平控释片治疗,血压控制稳定.2型糖尿病20年,口服二甲双胍、格列美脲治疗,现血糖控制好.脑梗死1年(2014年7月25日),口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗.1年前(2014年9月),患者因左颈内动脉重度狭窄(狭窄90%),行左颈内动脉支架置入术.7年前(2008年)患者因左眼老年性白内障,行左眼白内障超声乳化抽吸+人工晶状体置入手术.4年前(2011年)患者因右眼老年性白内障,行右眼白内障超声乳化抽吸+人工晶状体置入手术.3d前,患者因左眼后发性白内障,行左眼掺钕钇铝石榴石晶状体激光后囊切开术.吸烟、饮酒30年,已戒烟、戒酒1年.2个月前(2015年8月1日),患者突发左眼视物模糊,视力(国际标准视力表)右眼1.0,左眼0.25,眼压(非接触眼压计)右眼9 mmHg,左眼11 mmHg,双眼前节未见异常,眼底见双眼动脉变细,左眼著,视网膜散在出血点及硬性渗出(图1);FFA示双眼少许视网膜微动脉瘤和小片出血遮挡,左眼臂-视网膜循环时间延长,晚期视网膜血管壁荧光着染(图2,3);结合眼底检查诊断双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期.予改善循环、保护神经等药物治疗.1d前,患者自觉症状加重,复查:视力右眼1.0,左眼0.08,眼压右眼14 mmHg,左眼24 mmHg,左眼虹膜大量丛状新生血管(+++)(图4),眼前节未见其他异常,眼底所见较2个月前无变化,复查FFA未见视网膜非灌注区及新生血管生长.

患者男性,64岁,因"反复胸闷胸痛3个月,加重12 h"于2016年11月6日入院.并以"急性冠脉综合征"收入南京医科大学第一附属医院心血管内科.既往病史:患者15年前因贲门癌行近端胃次全切除术及胃食管端端吻合术,术后组织病理示:贲门腺癌,无放化疗史.体格检查:体温37.4℃,脉搏88次/min,呼吸20次/min,血压87/58 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa).双下肺少许湿啰音,余未见特殊.实验室检查:白细胞计数21.0×109/L,中性粒细胞比例为91.8%,血红蛋白97.0 g/L,血小板计数416.0×109/L,C反应蛋白51.8 mg/L,降钙素原5.0 μg/L.肿瘤标志物、心肌标志物未见明显异常,心电图示广泛导联ST段抬高.胸部CT检查:贲门癌术后,纵隔内见胸腔胃;心包积气积液,见图1.入院诊断:急性冠脉综合征、急性心包炎、感染性休克.患者入院后急诊行冠脉造影术,术中见左冠状动脉前降支心肌桥,余冠脉未见异常.11月9日行消化道钡餐造影,造影剂经瘘管进入心包腔,X线诊断:食管心包瘘,见图2.于确诊当天行心包开窗减压引流术,置入心包引流管2根,引出脓性液体330 ml,并在介入科引导下行胃管及空肠管置入术,术后患者转入重症监护室(ICU)进一步抢救治疗.患者入ICU时感染性休克持续存在,最高体温38.2℃,血压81/55 mmHg,予补液抗休克治疗,24 h入量最高达8400 ml,同时予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺持续泵入维持血压,予替加环素联合利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗,保持心包引流管通畅,每日予肠内营养及静脉营养共同支持治疗.患者肺部感染严重,呼吸机脱机拔管困难,于11月21日行气管切开术,术后持续呼吸机机械通气,11月26日脱机成功.11月30日胃镜检查示距离门齿37 cm见一深溃疡,溃疡中部见一0.5 cm×0.5 cm瘘口,见图3.12月8日于内镜下行食管带膜支架置入术,见图4,置入过程顺利.患者术后第2天予流质饮食,经综合治疗后全身情况好转,生命体征平稳,转入当地医院继续治疗,随访1个月,患者恢复良好.

目的:通过CT开展大样本中国汉族人环甲膜数据的精确解剖学测量,进而为紧急环甲膜穿刺或切开术提供可靠依据.方法:采用CT对380例中国汉族人环状软骨至甲状软骨的距离、气管宽度、皮肤至气管前壁距离以及皮肤至气管后壁距离进行精确测量,统计分析相关数据并探讨其临床意义.结果:7例由于年龄小于18岁被剔除,环状软骨至甲状软骨距离测量过程中,15例由于曝光不足而测量失败,其余358例CT测量环状软骨至甲状软骨距离为(6.28±1.55)mm.经统计发现,环甲膜上下径区间主要集中分布在5-7mm.另外,所有样本的气管宽度平均为(14.42±2.39)mm.皮肤至气管前壁距离为(8.94±2.49)mm,皮肤至气管后壁距离为(28.51±3.22)mm.结论:中国汉族人环甲膜可提供宽约5-7mm操作空间,经皮环甲膜穿刺或切开一般深入8mm即可到达气管内.本文明确了中国汉族人环甲膜相关数据,为战创伤等原因进行环甲膜穿刺或切开以及设计环甲膜相关新型设备提供了可靠依据.

目的:探索环甲膜切开在紧急呼吸道管理中作为首选方法的可行性.方法:分析27例行环甲膜切开术患者的临床资料等相关数据.结果:患者病因学分布主要为头面部或颈部重度外伤、喉狭窄、口底及颌下间隙感染等;首选环甲膜切开术作为气道管理者16例 (A组), 先行常规气管切开术中改行环甲膜切开者11例 (B组), A组、B组平均气道开放时间分别为 (58.12±24.41) s和 (739.09±245.29) s, 两组比较差异有统计学意义 (P＜0.01).同时, 根据患者是否仅行环甲膜切开术, 分为仅行环甲膜切开组 (14例) 和环甲膜切开+气管切开组 (13例), 两组术中出血量差异有统计学意义[分别为 (2.36±1.16) ml和 (14.65±4.31) ml, P＜0.01].除1例术后因原发病死亡, 4例因喉狭窄行喉扩张术带T型扩张管, 2例双侧喉返神经麻痹患者未行进一步治疗而长期带管外, 余20例患者平均带管时间为 (12.35±7.29) d, 未出现喉或气管狭窄等术后并发症, 均顺利拔管.结论:环甲膜切开术快速安全, 且操作简单易行, 临床上发生紧急困难呼吸道管理时可作为快速开通呼吸道的首选方法.

目的 探讨在战术战伤救治(tactical combat casualty care,TCCC)中引入环甲膜切开术培训,以提升军校医学生在演习中应对急性气道梗阻的战伤救治能力.方法 采用"理论授课+技能示范+分组练习"教学模式对参加"联卫-2017"演习的425名军医大学毕业学员进行环甲膜切开术培训;通过专家小组会议方法制定模拟案例,以随机抽取模拟案例方式对学员进行技能考核,并对部分学员进行针对教学评价的访谈.结果 环甲膜切开术考核学员合格率为95.2％,伤情判断正确率为81.0％,但操作完全正确率仅为9.5％.其中操作中存在的主要问题为环甲膜定位不准确、穿刺及扩皮时手法和方向错误等.质性访谈结果显示,学员均认为有必要学习环甲膜切开技术,评价教学模式便于迅速掌握技能,贴近实战;建议理论授课时播放环甲膜切开视频并增加练习时间,以利于学员充分掌握此技能.结论 环甲膜切开术是T CCC战术区域必备的缓解气道梗阻的关键措施,可有效减少战场可预防性死亡;但须强化实战仿真教学,提升实践参与能力,并细化考核评分标准,以反映学员技能水平,同时聚焦薄弱操作步骤,采取针对性教学措施,以提高教学效果.

中国和世界众多国家的“困难气道管理指南”均明确指出:环甲膜穿刺、切开术是处理“无法插管,无法氧合(CICO)”紧急气道,挽救患者生命的最后有效方法[1-2].需要每一位麻醉科医师、甚至每一位外科医师熟练掌握,并能够在CICO危急时刻迅速、有效地实施[3-6].然而,笔者从事气道管理临床研究和气道管理培训多年,在长期临床实践和教学培训中发现,在困难气道管理领域普遍存在侥幸心理,很多麻醉科医师自觉运气好、绝对不会遇到“所谓的”CICO紧急气道,即使懂得环甲膜穿刺、切开术可以解决紧急气道的燃眉之急,但却不知道如何操作.此外,在众多气道管理培训中,尽管会反复提到紧急气道处理方法,但却缺乏相关系统、完备的培训资料,更是缺乏规范、定期开展的“紧急气道管理”模拟教学培训.为了解国内不同工作年限麻醉科医师对环甲膜穿刺、切开技术的掌握现状,并为完善紧急气道管理培训资料和建立适宜的培训模式提供可借鉴的参考依据,于2016年利用微信平台和纸质版问卷在从事临床麻醉工作的国内麻醉科医师中进行了环甲膜穿刺、切开术掌握情况的随机问卷调查.

目的:探讨改良环甲膜切开术在重症OSAHS多平面手术治疗中的临床应用价值.方法:回顾性分析20例改良环甲膜切开术在重症OSAHS同期行多平面手术患者的临床资料.20例手术治疗的患者首先经口插入插管全身麻醉,全身麻醉生效后行改良环甲膜切开术,最后完成多平面手术.结果:本组20例患者术毕全部回普通病房,未进ICU病房;全部患者未出现颈部皮下气肿;1例气管造口少许出血;气管套管拔管时间为术后5～10 d;术后3个月复诊,20例中19例气管切开横切口愈合佳,切口不明显,1例术后术后瘢痕由于粘连牵拉不满意.随诊6个月,患者手术效果皆满意.结论:改良环甲膜切开术易于操作,且较安全,术后并发症少,切口不明显,尤其为行多平面手术治疗重症OSAHS的患者提供了安全保障.