临床资料 患者女性,69岁.主诉"间断便血9个月余,伴大便习惯改变3个月"入北京安贞医院.9个月余前出现便血,量少,色鲜红,无腹胀腹痛,无恶心呕吐,无乏力,未治疗.后上述症状间断出现,自行应用痔疮药物,症状无明显改善.3个月前患者自诉大便细长、稀,次数明显增多,便血量增多,遂就诊于外院,2023年9月21日,外院行直肠核磁检查提示:中-高位直肠局部肠壁不规则状增厚,见T1W1等低、T2W1略高信号块状影,病灶下缘距离肛缘约8.5 cm,长度约5.1 cm.病灶未突破直肠肌外膜(图 1).

重度混合痔的发病率逐年上升，其手术方式一直是肛肠科研究的重点。肛垫悬吊术依据"肛垫下移学说"，将痔核和齿状线以上的黏膜缝扎、结扎或套扎，使脱垂的肛垫上移复位，既保证了手术治疗的效果，又能够最精细的保护肛管、肛门的结构和功能，符合重度混合痔的微创治疗思想，逐渐广泛应用于临床。肛垫悬吊术作为一种新的术式应用于重度混合痔，尤其在重度脱垂性痔手术中具有独特优势。本文将通过分析近年来肛垫悬吊术联合吻合器痔上黏膜环切术、外剥内扎术、痔动脉结扎术、自动痔疮套扎术、硬化剂注射术、激光消融术及多项术式的手术操作要点，以期为临床医师手术治疗重度混合痔提供参考。

目的:探讨经皮超选择直肠上动脉栓塞术治疗Ⅱ度和Ⅲ度内痔的安全性和有效性。方法:回顾性分析2019年9月至2022年2月在山东大学第二医院介入与肿瘤微创治疗科通过超选择直肠上动脉栓塞术治疗的22例Ⅱ度和Ⅲ度内痔患者的临床资料。依据痔丛供血动脉采用栓塞材料进行超选择性栓塞治疗，分析手术疗效、术后并发症及12个月随访结果。临床评分数据（法国出血评分、生活质量评分、脱垂评分）用 M（ Q1， Q3）表示，治疗前后临床评分比较采用非参数秩和检验（Wilcoxon检验），计算 Z值， P<0.05为差异有统计学意义。 结果:22例患者手术均取得成功，技术成功率100%。术后主要副反应、并发症包括：里急后重感81.8%（18/22）、肛门坠胀感68.2%（15/22）、肛门部位轻度疼痛22.7%（5/22），以上反应多在术后3~5 天好转，3例患者穿刺部位淤血、隐痛，未经治疗，自行好转。术后随访12个月。与术前比较，法国出血评分、生活质量评分、脱垂评分明显改善（均 P<0.05）。 结论:超选择直肠上动脉栓塞术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔是相对安全，低风险的治疗方法，可作为内痔治疗的可选方案之一，特别适合出血性内痔的治疗。

患者男，60岁，因“乏力、发热半月余”于2021年6月17日入院。患者半个月前无明显诱因出现乏力并进行性加重，伴活动后气促。于当地医院查血常规示白细胞计数1.5×10 9/L、血红蛋白88 g/L、血小板计数26×10 9/L，骨髓穿刺检查，结果为急性髓系白血病M5b型，于天津市人民医院血液科进一步治疗。查体：轻度贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇苍白；胸骨无压痛；心、肺、腹查体未见异常；外痔脱出，肛周红肿；双下肢无水肿。血常规检查：白细胞计数0.41×10 9/L、血红蛋白60 g/L、血小板计数43×10 9/L。排除化疗相关禁忌，2021年6月18日—2021年7月1日行阿扎胞苷联合维奈克拉方案联合化疗。化疗结束第4天患者出现发热（最高达39.2 ℃），伴右小腿疼痛，触之局部皮温升高，压痛明显。经验性使用哌拉西林他唑巴坦、替加环素、泊沙康唑联合抗感染治疗。复查血常规：白细胞计数0.11×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白64 g/L、血小板计数24×10 9/L。右下肢血管彩超：未见静脉血栓形成、动脉闭塞。右小腿MRI：（1）右小腿后部软组织肿胀，腓肠肌内外侧头及邻近深浅筋膜内渗出性改变，部分肌间隙积液；（2）左小腿比目鱼肌、腓肠肌内侧头及邻近深筋膜内少许渗出性改变（图1A）。血培养+药敏试验（需氧+厌氧）：嗜麦芽窄食单胞菌，对左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素敏感。根据药敏试验结果调整抗生素为左氧氟沙星、复方磺胺甲 唑、替加环素抗感染治疗3 d后体温恢复正常，但患者右小腿红肿进行性加重，触痛明显，表皮渗液破溃，皮肤及皮下软组织坏死，初步诊断为急性坏死性筋膜炎（图1B）。行右小腿脓肿切开减张引流术，并放置引流管（图1C），引流出约400 mL脓液。引流液培养+药敏试验（需氧+厌氧）显示为嗜麦芽窄食单胞菌。术后患者右小腿红肿好转，引流通畅，疼痛较前减轻。3 d后进一步行浅层组织清创换药，并拔除右小腿引流管。5 d后复查血常规：白细胞计数9.51×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白89 g/L、血小板计数89×10 9/L。全身抗感染治疗20余天未见好转，于手术室行局部麻醉下右小腿深层组织清创术，术中见腓肠肌筋膜感染坏死，部分肌肉坏死，切除坏死组织至创面新鲜，彻底止血（图1D）。术后行负压封闭引流。负压引流吸引7 d后，拆除负压封闭引流行右腹股沟取皮+右小腿创面植皮术（图1E）。定期换药，营养支持治疗，敏感抗生素应用。术后3周拆线，植皮成活、供区伤口愈合良好（图1F）。随访6个月，患者急性髓系白血病的疗效评价为完全缓解，右小腿伤口愈合良好，感染无复发，关节功能正常，恢复日常工作和生活。

目的:观察经多普勒痔动脉结扎及直肠肛管修复术(DGHAL-RAR)治疗直肠黏膜内脱垂合并Ⅱ～Ⅲ度混合痔的临床疗效及对促炎因子白细胞介素(IL)-6、IL-17、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响。方法:选取2017年10月至2018年12月武汉市第八医院肛肠科就诊的100例直肠黏膜内脱垂合并Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者，数字法随机分为超声组(53例)与对照组(47例)，超声组采用DGHAL-RAR术，对照组采用传统外剥内扎术，观察并统计两组手术前后的IL-6、IL-17、TNF-α水平变化及手术疗效、术后疼痛、术后恢复、并发症发生率等。结果:超声组患者的手术时间、创面愈合时间、住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著低于对照组( t＝9.467、10.054、10.630、16.464， P<0.05)；超声组患者术后的排便评分、排尿评分均显著低于对照组( t＝11.634、18.448， P<0.05)；超声组的手术总有效率为96.23%，对照组为95.74%，组间比较差异无统计学意义( χ2＝0.009， P>0.05)；超声组的术后并发症总发生率为5.66%，显著低于对照组的21.28%( χ2＝5.371， P<0.05)。术前比较，两组术后1 d的IL-6、IL-17、TNF-α水平均较术前明显升高，术后3 d的IL-6、IL-17、TNF-α水平均较术后1 d明显降低，并且对照组术后1 d的升高幅度比超声组更明显，超声组术后1 d、术后3 d的IL-6、IL-17、TNF-α水平均显著低于对照组( t＝4.851、4.958、8.652、5.033、4.874、3.995， P<0.05)。 结论:DGHAL-RAR术治疗直肠黏膜内脱垂合并Ⅱ～Ⅲ度混合痔的疗效确切，并且具有创伤小、疼痛轻、并发症风险低、术后恢复快的特点，临床应用优势显著。

目的 探讨直肠上动脉(SRA)栓塞术治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔的效果及对术中出血量及疼痛度的影响.方法 选取2021年1月～2022年1月期间在本院就医并确诊为Ⅱ～Ⅲ期内痔病人共84例,按照手术干预方式的不同分为PPH组及SRA栓塞组,每组均42例.PPH组应用痔上黏膜环形切除钉合术式干预治疗,SRA栓塞组应用SRA栓塞术进行治疗.对比两组病人临床疗效、围术期各项指标、肛门症状情况、术后疼痛程度、肛肠动力学指标、术后并发症发生率等,术后随访12个月,观察内痔复发情况.结果 SRA栓塞组和PPH组术后12个月临床治疗总有效率分别为92.86％和76.19％,手术时间分别为(17.23±4.26)分钟和(43.16±9.37)分钟、住院时间分别为(5.52±1.89)天和(8.25±2.67)天,创面愈合时间分别为(7.36±2.23)天和(17.83±4.04)天,术中出血量分别为(10.03±2.38)ml和(16.22±3.11)ml,手术费用分别为(14327.36± 892.23)元和(2762.83±524.04)元,术后12个月术后肛门失禁分别为(0.45±0.02)分和(0.60 ±0.09)分、肛门疼痛分别为(3.04±0.14)分和(5.15±1.68)分、肛门出血分别为(0.43±0.08)分和(0.61±0.19)分、肛缘水肿分别为(0.29±0.09)分和(0.52±0.16),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术后12个月SRA栓塞术组和PPH组直肠静息压(RRP)分别为(2.41±0.35)kPa和(2.95±0.29)kPa,肛管静息压(ARP)分别为(13.14±1.51)kPa 和(14.67±1.59)kPa,肛管最大收缩压(AMCP)分别为(14.22±0.28)kPa和(13.35±0.23)kPa,术后12个月并发症总发生率分别为4.76％和21.43％,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).均接受12个月随访,SRA栓塞术组有13例内痔复发;PPH组有10例内痔复发,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 SRA栓塞治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔病人可有效提高临床疗效,对促进病人快速恢复、改善疼痛度等症状有积极意义.

ICD-11对循环系统疾病的分类章节、分类结构和编码规则进行了一些调整,急性风湿热(I00-I02)一组类目在ICD-11中移至第1章某些感染性疾病或寄生虫病中;脑血管疾病(I60-I69)被重新分类到第8章神经系统疾病;痔(I84)、食管静脉曲张(I85)分类于消化系统疾病章节.ICD-11中的循环系统章节增加了许多新临床概念,也进行了一些重组,例如低血压(I95)单独列为一节,冠状动脉疾病重组为单独一节,操作后的循环系统疾患一节扩大了术后疾病部分.对于具体的疾病而言,原发性高血压(I10)、肺动脉高压的分类更加细化;心脏瓣膜病、急性心肌梗死的分类轴心改变;冠状动脉粥样硬化(I25.1)采用后组配的编码方式多维度表示疾病属性;涉及医疗安全的操作后的疾患采用三组分的簇编码模型等.与ICD-10相比,ICD-11更贴近临床,对疾病的表达更加全面、精细和灵活,更能满足医疗数据信息化和医疗质量安全管理的需求.

目的:比较断流固脱止血三步注射法与内痔结扎术治疗Ⅲ度内痔的临床疗效.方法:纳入Ⅲ度内痔患者72例,随机分为试验组和对照组,每组各36例.试验组患者采用断流固脱止血三步注射法治疗,对照组患者采用内痔结扎术治疗.比较两组患者的临床疗效和恢复正常生活工作时间;评价便血、痔核脱出等临床症状及疼痛、发热、肛门坠胀等术后并发症发生情况;采用B型超声检查测定所有患者的痔动脉数量及痔动脉收缩期峰值血流速度(PSV),比较两组患者的痔动脉数量及PSV下降比.结果:研究过程中,试验组1例患者被剔除,对照组1例患者失访,最终纳入统计分析者试验组35例、对照组35例.①术后1个月,试验组患者的总显效率为100.0％,对照组为97.1％,两组临床疗效比较,差异无统计学意义(P＞0.05).②术后,两组患者的便血、痔核脱出症状评分较术前均显著降低(P＜0.05),且术后第7天试验组患者的便血症状评分低于对照组(P＜0.05).③术后第1、3、7天,试验组患者的疼痛评分、肛门坠胀发生率明显低于对照组(P＜0.05);术后第1、3天,试验组患者的排便情况评分明显低于对照组(P＜0.05);术后第 1天,试验组患者的尿潴留发生率明显低于对照组(P＜0.05).④试验组患者的术后恢复正常生活工作时间较对照组明显缩短(P＜0.05).⑤术后,两组患者的痔动脉数量及PSV较术前均显著下降(P＜0.05),且试验组患者的痔动脉数量、PSV下降比显著高于对照组(P＜0.05,P＜0.01).结论:与内痔结扎术相比,断流固脱止血三步注射法能明显缩短Ⅲ度内痔患者术后恢复正常生活工作时间,改善痔核脱出、便血症状,减轻术后并发症,降低痔动脉区血流的过度灌注.

目的 探讨产后急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的病因和妥善处理措施,提高妊娠相关急性肾损伤(pregnancy related acute kidney injury,PR-AKI)的救治能力.方法 回顾分析1例二胎剖宫产术后5 d发生的PR-AKI的临床资料.结果 31岁产妇,因水肿1月余,剖宫产后5 d,少尿4 d入院.入院时合并严重感染、贫血、血小板减少,肝、肾功能损害,肌酶升高,凝血功能异常,诊断为继发性血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytope-nic purpura,TTP)所致的AKI.查体发现右股静脉置管部位血肿,腹部超声示腹腔血肿,经双侧髂动脉造影发现右侧髂内动脉两个分支出血,行血管栓塞术.病程中相继出现鼻腔、痔出血,急性左心衰竭,予抗感染、血液滤过、糖皮质激素等综合治疗,2.5个月后痊愈出院.结论 TTP、产后出血均是PR-AKI的重要病因,二者共存导致病情复杂.PR-AKI患者在不能手术探查的情况下,应及时选择血管造影明确出血原因及部位,行选择性血管栓塞止血以免病情恶化,促进患者肾功能恢复.

1 病例资料2例患者均长期有便后出血症状,结合既往直肠指诊及肠镜检查,诊断为Ⅲ期内痔.经过多学科会诊后,为患者实施直肠上动脉(superior rectal artery,SRA)栓塞术.术前均取得患者知情同意.