目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

尽管经肛腔镜手术已经发展了40多年，但对国内大部分同行来说，相对仍显陌生。2019年，中国医师协会外科医师分会经肛门全直肠系膜切除术专业委员会联合结直肠外科医师委员会组织国内专家撰写并发布了《中国经肛腔镜手术专家共识（2019版）》，详细阐述了经肛腔镜手术的定义、手术方式、适应证、禁忌证、基本原则、关键问题及并发症，为国内经肛腔镜手术的开展提供了一定的理论依据。四年来，经肛腔镜技术的应用范围不断得到拓展，众多前瞻性或回顾性临床研究结果的发表，对其疗效也提供了更多的循证医学证据。因此，中国医师协会外科医师分会经肛腔镜外科专家工作组再次组织国内部分专家，撰写了《中国经肛腔镜手术专家共识及操作指南（2023版）》，针对经肛腔镜手术的定义、适应证、并发症及学习曲线等专家共识意见进行更新，并增加操作指南，期望能够推动经肛腔镜手术规范化开展并缩短学习曲线。

目的:探讨经结肠系膜入路在经肛全直肠系膜切除术(TaTME)中的应用价值。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年1—12月川北医学院附属南充市中心医院收治的61例中低位直肠癌患者的临床病理资料；男41例，女20例；平均年龄为62岁，年龄范围为43～81岁。61例患者中，30例行TaTME采用常规腹腔镜直肠癌手术入路设为传统入路组；31例行TaTME采用经结肠系膜入路设为结肠系膜入路组。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，术后每3个月随访1次，了解患者术后肿瘤局部复发和转移情况。随访时间截至2019年6月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M(范围)表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术情况：两组患者均顺利完成TaTME，无中转开腹。传统入路组患者经腹游离时间，术中出血量，肿瘤标本远切缘长度，肿瘤标本近切缘长度，系膜完整度(系膜完整、系膜近完整)例数，环周切缘阳性率，远切缘阳性率，淋巴结检出数目分别为(126±56)min，41.0 mL(17.5～71.4 mL)，1.3 cm(0.8～2.0 cm)，(10.0±5.0)cm，10、20例，3.3%(1/30)，0，13.7枚(9.0～17.0枚)。结肠系膜入路组患者上述指标分别为(101±30)min，44.0 mL(25.0～67.5 mL)，1.6 cm(1.1～2.2 cm)，(12.0±3.0)cm，23、8例，6.5%(2/31)，0，13.0枚(10.9～17.3枚)。两组患者经腹游离时间、肿瘤标本近切缘长度、系膜完整度比较，差异均有统计学意义( t＝2.133，－2.286, χ2＝10.250， P<0.05)；两组患者术中出血量、肿瘤标本远切缘长度、淋巴结检出数目比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.662，－1.107，0.304， P>0.05)。两组患者环周切缘阳性率、远切缘阳性率比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。(2)术后情况：传统入路组患者术后首次肛门排气时间为51 h(48～64 h)。传统入路组患者中，3例术后发生并发症，1例吻合口瘘(Clavien－Dindo分级Ⅱ级)，经充分引流、肠外营养支持及抗感染等保守治疗后痊愈出院；1例乳糜漏(Clavien－Dindo分级Ⅱ级)，经保守治疗后好转出院；1例重度肺部感染(Clavien－Dindo分级Ⅳa级)，经转ICU治疗后痊愈出院。传统入路组患者术后住院时间为(11.3±4.5)d。结肠系膜入路组患者术后首次肛门排气时间为59 h(49～70 h)。结肠系膜入路组患者中，1例术后发生麻痹性肠梗阻(Clavien－Dindo分级Ⅰ级)，经保守治疗后痊愈出院。结肠系膜入路组患者术后住院时间为(9.6±1.8)d。两组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.554， t＝1.884， P>0.05)。两组患者并发症比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：61例患者均获得随访，随访时间为6～18个月，中位随访时间为12个月。随访期间所有患者未出现肿瘤局部复发及转移。 结论:经结肠系膜入路在TaTME中安全、可行，符合肿瘤根治原则，能降低系膜裁剪难度，缩短经腹游离时间，提高肿瘤标本近切缘长度，系膜完整度更好。

目的:探讨盆膈上筋膜在经肛全直肠系膜切除术（taTME）中解剖定位的作用。方法:回顾性分析2017年8月至2019年11月期间在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科进行taTME的22例中低位直肠癌患者的病例资料，及对应的手术录像资料。分析盆膈上筋膜在taTME中的定位作用。结果:遵循全直肠系膜切除原则，经肛门进行操作以盆膈上筋膜作为指引。22例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间（277.7±67.5）min，术中出血量（40.1±23.2）ml。淋巴结送检数（17.1±3.9）枚、肿瘤距远切缘距离为2.0（1.0~4.0）cm，所有病例标本切缘均为阴性，所有病例标本系膜完整，均符合全直肠系膜切除术标准。所有患者均未出现直肠穿孔、骶前出血、输尿管损伤等术中并发症。2例（9.1%）患者于术后1周出现吻合口漏，经非手术治疗后好转，顺利出院。所有患者均接受术后随访，中位随访时间12（5~24）个月。1例（4.5%）患者复发，其余21例（95.5%）患者无明显不适主诉，排粪功能与性功能均正常。结论:在taTME中，准确辨识盆膈上筋膜，有利于对盆腔自主神经束的保护，盆膈上筋膜是不可忽略的重要解剖结构。

目的:探讨经肛手工加固吻合口在经肛全直肠系膜切除（taTME）术后低位吻合器吻合口在预防吻合口漏中的作用和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年1月至2020年12月期间中山大学附属第六医院结直肠肛门外科行taTME并行经肛手工加固吻合口的患者资料。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）术前病理学诊断直肠癌；（3）肿瘤距离肛缘≤8 cm（根据盆腔MR）；（4）术前评估为初治可切除病变；（5）无论是否接受新辅助化疗或放疗；（6）行taTME手术，行吻合器端端吻合，并行可吸收线间断加固吻合口，吻合口距离肛门≤5 cm。排除标准：（1）既往具有恶性结直肠肿瘤病史；（2）合并肠梗阻、肠穿孔、肠出血等需急诊手术患者；（3）局部复发及远处转移患者；（4）术后随访时间<3个月。经肛手工加固吻合口主要步骤：在确认吻合口无出血后，使用3-0单股可吸收线采用"8"字缝合法间断加固吻合口，缝合肠壁的浆肌层，一圈缝合6~8针。上一针的出针点对应下一针进针点。术中可根据吻合器吻合的结果，对吻合口薄弱部位进行加固。主要观察指标为吻合口漏发生情况和是否二次手术及其方式；吻合口漏感染率和吻合口狭窄率；术中和术后的一般情况。结果:51例患者纳入研究，均顺利完成taTME和经肛吻合口加固手术，手术中位用时169（109~337）min，术中出血量中位数50（10~600）ml。术后住院天数中位数8（5~16）d。所有患者均获得完整直肠系膜，无远切缘阳性病例，1例（2.0%）患者出现环周切缘阳性。12例（23.5%）患者行预防性回肠造口，1例（2.0%）患者发生吻合口狭窄，予以人工扩肛处理后痊愈。有3例（5.9%）患者发生需要手术干预的C级吻合口漏、均为男性，其中2例术中未行预防性造口，行二次手术予以回肠造口及吻合口修补后痊愈；有1例经肛门探查修补吻合口，予以抗感染对症处理后痊愈。1例（2.0%）出现肛周感染，给予抗感染及坐浴等局部对症处理后康复。无术后30 d内死亡病例。结论:经肛手工加固taTME术后低位吻合口是安全可行的。

全直肠系膜切除术是直肠癌的标准手术方式，以此为基础的经括约肌间切除术和适形保肛术已将极低位直肠癌保肛手术推向极限。然而无论哪种手术方式，患者仍需面临造口、肛门功能不佳等问题，严重影响生命质量。对在新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者采用“等待观察”策略为直肠癌的治疗开启新思路，使直肠癌的非手术治疗成为可能。全程新辅助治疗使“等待观察”策略的应用范围进一步扩大，并被列入指南。而免疫治疗的兴起改变了肿瘤的治疗模式，已成为错配修复缺陷或微卫星高度不稳定晚期结直肠癌患者的一线治疗方案。增强错配修复正常或微卫星稳定的人群新辅助放疗联合免疫治疗的效果，使更多低位直肠癌患者有机会达到临床完全缓解从而进入等待观察，达到保器官保功能目的成为研究热点。笔者深入探讨低位直肠癌保肛手术现状和免疫治疗时代的保肛策略，以期为低位直肠癌的治疗提供思路。

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）因能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能性保肛，目前其运用日趋广泛。由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。为此，对于距肛缘1.5~3.5 cm超低位直肠癌，笔者创新性提出经肛入路折刀位直视下完成ISR会阴操作部分的方法：患者先取折刀位，经肛入路直视下完成括约肌间隙游离，然后取改良截石位完成腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），最后在该体位下经肛完成结肛吻合。它采用经腹经肛联合入路，以肛提肌裂孔水平线为经腹经肛操作的会师线，利用折刀位的体位优势，经肛近距离直视下精确定位切缘及完成括约肌间隙的精准游离。本文与同道分享该手术视频及相关操作经验。

目的:评估由经验丰富的结直肠外科医生进行机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）情况下骨盆测量参数与手术难度之间的关系并构建列线图模型。方法:采用回顾性观察性研究方法。病例纳入标准：（1）肿瘤距肛缘≤10 cm；（2）术前病理检查证实为直肠癌；（3）术前具有完整的MRI影像学资料，评估肿瘤浸润深度为T1~3、环周切缘阴性且可达R 0切除。排除标准：（1）骨盆骨折病史；（2）骨盆手术史；（3）因肿瘤导致肠梗阻、肠穿孔等行急诊手术。依据上述标准，共纳入2021年1月至2022年12月于郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科行机器人辅助TME手术治疗中低位直肠癌的82例患者构建预测模型（建模组），并收集2023年1—8月于同一中心行机器人辅助TME手术的35例中低位直肠癌患者资料用于模型的验证（验证组）。骨盆测量参数包括骨盆入口直径、骨盆出口直径、耻骨结节高度、骶骨高度、骶骨深度、坐骨棘间距、坐骨结节间距、直肠左右系膜跨度、直肠前后系膜跨度、直肠前系膜厚度、直肠后系膜厚度、直肠肠腔面积和直肠系膜面积等13项指标。本研究以手术时长作为评价手术困难程度的指标，手术时长定义为从切皮开始到关腹结束这一时间段，对与手术时长相关的变量进行分析。通过单因素和多因素logistic回归分析困难手术相关的危险因素，并建立预测困难手术的列线图模型。使用受试者工作曲线（ROC曲线）和校准曲线验证列线图的预测能力。并采用验证集数据作为本列线图的外部验证。 结果:建模组82例患者包括54例男性和28例女性。中位年龄为61.0岁，中位体质指数为23.7 kg/m 2，距肛门缘的中位距离为6.1 cm，中位肿瘤长径为4.5 cm。其中14例患者接受术前新辅助治疗，12例患者有腹部手术史。验证组35例患者包括24例男性和11例女性，中位年龄为64.0岁，中位体质指数为23.7 kg/m 2，距肛门缘的中位距离为6.3 cm。建模组的多因素分析结果显示，体质指数（OR=1.227，95%CI：1.240~1.469， P=0.026）、肿瘤距肛缘距离（OR=0.733，95%CI：0.562~0.955， P=0.022）和坐骨棘间距离（OR=0.468，95%CI：0.270~0.812， P=0.007）是影响手术难度的独立风险因素。纳入以上因素构建困难手术预测模型，其ROC曲线下面积为0.804（95%CI：0.707~0.900），校准曲线显示，本模型S∶P=0.987，C指数为0.804。验证集中，该预测模型的ROC曲线下面积为0.767（95%CI：0.606~0.928）。 结论:基于MRI骨盆测量参数与机器人辅助TME治疗中低位直肠癌的手术难度有关，基于骨盆测量参数构建的列线图模型预测效果良好。

目的:探索经肛全直肠系膜切除术（taTME）对患者生活质量与器官功能的影响。方法:对川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科于2018年7月至2019年5月行taTME治疗的66例患者进行前瞻性问卷评估，评估内容包括：EORCT QLQ-C30生活质量量表，低位前切除综合征评分量表、IPSS国际前列腺症状评分表。将术前、术后1个月和术后6个月的得分进行比较。结果:共42例患者完成3次问卷随访，均未行预防性造口。（1）生活质量方面，躯体功能、角色功能、疼痛以及总体健康状况/生活质量在术后1个月时出现损伤，与术前相比，差异均有统计学意义（均 P<0.05），除角色功能外，均在术后6个月时恢复到术前的水平（均 P>0.05）。（2）泌尿功能方面，3个时间点之间泌尿功能障碍发生率的差异无统计学意义（ P>0.05）。（3）排粪功能方面，在术前、术后1个月和6个月的轻度低位前切除综合征（LARS）发生率差异无统计学意义（ P>0.05）。术后1个月时重度LARS的发生率较术前升高（ P<0.001），术后6个月时重度LARS的发生率虽较术后1个月下降，但差异无统计学意义（ P>0.05）。Logistic单因素回归模型分析结果显示，经肛门手术时间对患者术后排粪功能并无影响（ P>0.05）。 结论:taTME对患者生活质量的影响是有限且可逆的，对泌尿功能无明显影响，而taTME术后LARS的发生率较高，且在手术后6个月内不会有明显改善。