全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

目的:熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行，对于在全直肠系膜切除术（TME）中，保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要，但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖，对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结，并讨论该区域的最佳游离路径。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像，及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片，同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本，观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果:（1）总结手术录像提示，127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜，形成融合筋膜。融合区域无法直接分离，如不离断，则容易破坏直肠固有筋膜。离断后，沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察，见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜，该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜，该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜，可见由右骶（S）2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖，观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续；而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。（2）观察28例半骨盆尸体标本发现，于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离，逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠。（3）对20例TME标本进行观察，见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形，两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕，附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。结论:结合直肠骶骨筋膜形态学特点，术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙；进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离，倒"U"型切断Denonvilliers筋膜前叶，沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘，方可保证直肠侧方筋膜的完整，且并不损伤盆丛分支与神经血管束。

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是中低位直肠癌的手术标准.对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展.该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离.在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束.因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循"后-前-侧"的分离顺序.保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle,NVB).对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之.理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌.

目的 研究盆腹壁的内脏及其筋膜关系,为普外科腹腔镜腹膜前疝修补手术及腹腔镜结直肠癌根治术提供应用解剖指导.方法 对西安交通大学医学部解剖教研室提供的10具尸体(男性9具,女性1具),按照腹腔镜手术的方式对腹股沟区腹膜前间隙以及结直肠周围间隙进行解剖和观察.结果肾前筋膜和肾后筋膜在外侧方向包绕精索血管和输精管并以生殖血管和侧锥筋膜为外侧边界,继续向下从内环向外穿出.该筋膜深浅2层共同向内下延续为骶前筋膜,并沿盆侧壁包绕精囊腺和前列腺;该筋膜在脐内侧襞处其浅层向膀胱后壁延伸,其深层向膀胱前壁方向延伸.腹横筋膜在腹壁下动脉两侧是延续的,并继续向腹前壁和腹后壁延伸.通过解离肾后筋膜延续至骶骨前方的筋膜,可将直肠、膀胱、前列腺、精囊腺等器官完整地从骶骨表面揭离.骶骨表面的筋膜与腹横筋膜延续.有骶神经从骶骨表面筋膜穿出,向盆侧壁与盆从汇合.结论 (1)存在1个独立的包绕肾脏、输尿管、输精管、精索血管、腹下神经、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的泌尿生殖筋膜系统,生殖血管和侧椎筋膜是其外侧界限,并有一部分筋膜随着生殖血管和输精管穿出内环,左右两侧筋膜至少在髂血管分叉处以下是相互融合连续.(2) Bogros间隙和Retzius间隙是同一个间隙,可统称为腹盆壁内脏间隙.(3)泌尿生殖筋膜将直肠后方与骶骨表面筋膜之间的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙.

目的 探讨"筋膜间隙优先"保留左结肠动脉(LCA)的第253组淋巴结清扫方案在腹腔镜根治性直肠癌切除术的应用价值.方法 2015年8月至2016年8月期间,空军军医大学唐都医院胃肠外科对97例中低位直肠癌患者,应用"筋膜间隙优先"保留LCA的第253组淋巴结清扫方案实施腹腔镜根治性直肠癌切除术.简要步骤:常规中间入路,髂血管分叉处于"膜桥"处打开筋膜,进入Toldt间隙,借直肠上动脉为顶的"帐篷式"充分扩展Toldt间隙,下至骶骨岬下约2 cm处,上至胰腺下缘,向左至Toldt线,向右尽量扩展后,然后经头侧入路与尾侧中间入路分离的Toldt间隙会师并扩展至腹主动脉,完成筋膜间隙优先的步骤后,以肠系膜下动脉(IMA)根部为起始,显露LCA并清扫第253组淋巴结.该方案适用于无远处转移的直肠腺癌.结果 全组患者男52例,女45例,年龄(64.3 ± 5.5)岁,体质指数(22.4 ± 1.8) kg/m2.全组患者吻合后肠管、系膜均无张力,其中1例患者因LCA较细,在实施清扫时出血,予以夹闭,其余96例患者均成功实施第253组淋巴结清扫.第253组淋巴结清扫时间11 ～ 27(17.1 ± 5.3) min,第253组淋巴结清扫数量0 ～ 6(4 ± 2)枚,淋巴结阳性例数6例,第253组淋巴结区域边缘脏层、腹膜前面及背面完整者95例;总淋巴结数11～26(17.3 ± 5.3)枚. 6例淋巴结阳性患者年龄为68 ～ 72岁,均在新辅助放化疗后6 ～ 8周施行全直肠系膜切除手术.全组患者手术时间89 ～ 189(125 ± 35) min,术中出血量10.5 ～ 38.6(22.4 ± 10.5) ml,术后肛门首次排气时间3.0 ～ 6.0(5.6 ± 2.1) d,术后拔除引流管时间3.0 ～ 5.0(4.5 ± 2.5) d;术后出现吻合口漏和少量出血各1例,均经保守治疗痊愈.全组无一例围手术期死亡.术后住院时间3.0～10.0(3.6 ± 2.6) d.结论 "筋膜间隙优先"保留LCA的第253组淋巴结清扫方案在腹腔镜直肠癌根治术中安全可行.

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的一个或多个盆腔器官(如子宫、阴道、膀胱及直肠)的下降甚至脱出,在已产妇女中发病率高达40％～60％[1].POP的类型包括:阴道顶端脱垂(子宫或穹隆脱垂),阴道前壁脱垂(包括膀胱脱垂、尿道脱垂和阴道旁缺陷)、阴道后壁脱垂(包括小肠脱垂、直肠脱垂和会阴体缺损).手术治疗是主要治疗方式,且术式多样,骶骨固定术被认为是治疗阴道顶端脱垂的金标准术式.常见的骶骨固定术有经阴骶骨固定术、经腹骶骨固定术、经腹腔镜骶骨固定术.

目的 从临床解剖学和组织学角度进一步阐明盆自主神经的筋膜层次.方法 选取7具尸体标本和52例接受腹腔镜直肠癌切除手术的病人,观察其自主神经与肾前筋膜-骶前筋膜的关系.切取尸体降乙结肠系膜与主髂动脉之间、直肠系膜与骶骨骨膜之间的腹膜后组织做组织学检查.结果 解剖学观察显示,腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经、下腹下丛位于肾前筋膜-骨骶前筋膜后外侧.组织学检查显示:神经纤维位于筋膜后,部分较细的纤维位于筋膜内.结论 自主神经位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧.保持这一筋膜的完整性,是直肠癌手术中保护自主神经的解剖学基础和基本方法.

全直肠系膜切除术(TME)是直肠癌手术治疗的基本原则,其要求就是将肿瘤及其区域淋巴结作为一个整体完整切除,这与强调整块切除、防止癌泄漏的膜解剖理论不谋而合.膜解剖的理论基础是腹膜的融合,对于融合及融合筋膜的理解需要抓住3个核心要点:(1)融合只发生在腹膜;(2) 融合筋膜的内部结构绝对无法分离;(3)融合具有多样性.充分掌握上述3点,才能辨证地理解和运用膜解剖,将其应用于直肠手术.直肠解剖位置特殊,故膜解剖在直肠的应用不完全同于胃或结肠:直肠后方间隙由腹膜融合退化后形成的疏松结缔组织所填充,骶前筋膜前叶在S4水平与直肠固有筋膜融合形成直肠骶骨筋膜,将后方间隙分为直肠后间隙和肛提肌上间隙;Denonvilliers筋膜是直肠前方间隙中的融合筋膜,其将直肠前方间隙分为直肠前间隙和前列腺后间隙并向两侧延伸与盆壁层筋膜融合覆盖着血管神经束表面;直肠侧方在10点及2点位置靠近盆底处,由直肠固有筋膜包绕直肠中动脉、盆丛神经直肠支及和脂肪组织构成直肠侧蒂;肛提肌裂孔水平则是由肛提肌筋膜及直肠固有筋膜融合形成裂隙韧带,起到固定肛管并封闭肛提肌裂口的作用.本文拟从膜解剖角度上述要点进行讨论,以期能够更好地指导外科医生完成腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术.

目的 探讨盆筋膜的结构、范围及其与直肠固有筋膜的层次关系.方法 2020年12月至2021年3月对由广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系及中山大学中山医学院人体解剖学教研室提供的12具(男性5具、女性7具)骨盆标本进行大体观察,并对Denonvilliers筋膜进行组织学观察.结合2019年12月至2021年3月中山大学附属第三医院胃肠外科收治的20例直肠癌病人(男性10例、女性10例)的盆腔磁共振图像和手术视频进行解剖学印证.结果 12具骨盆大体标本显示,盆筋膜与Gerota筋膜相延续,部分纤维于S4水平构成直肠骶骨筋膜,向下与直肠固有筋膜融合终止于联合纵肌;部分纤维与后方骶前筋膜融合构成肛提肌上筋膜及肌间纤维.Denonvilliers筋膜在盆腔前外侧约2点、10点处与盆筋膜相延续构成完整筒状结构,包绕内层由直肠固有筋膜封套的直肠系膜;除"侧韧带"处有盆腔自主神经直肠支、淋巴管、直肠中动脉相连外,两层筋膜形成完整的双筒状结构,横断面呈同心圆状.除直肠支进入直肠固有筋膜外,盆腔自主神经主要分支均位于盆筋膜内层及Denonvilliers筋膜以外,沿直肠固有筋膜轮廓游离能够避免损伤盆腔自主神经.在7具女性骨盆标本中均能见到菲薄的Denonvilliers筋膜结构.直肠癌病人的横断面磁共振图像能够看到直肠固有筋膜与外侧盆筋膜、Denonvilliers筋膜的轮廓和间隙,手术视频资料也可见到完整盆壁筋膜和Denonvilliers筋膜的轮廓.结论 直肠癌手术中,在盆筋膜、Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜两层结构的间隙进行分离,并保持两层筋膜的完整性,对于保证肿瘤根治性和保护排尿及性功能至关重要.

腹腔镜经括约肌间直肠切除术（intersphincteric resection，ISR）主要适用于低位直肠癌的极限保肛治疗，手术操作相对复杂。本视频展现了3D腹腔镜下对一例肿瘤位于齿状线上3.0 cm的男性患者施行ISR的详细过程：于骶岬水平切开腹膜，逐步拓展Toldt间隙（注意避免损伤神经、输尿管和精索血管），清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴结，离断肠系膜下动脉；进入直肠后间隙，游离直肠系膜，切开直肠骶骨筋膜进入肛提肌上间隙，锐性分离至肛提肌裂孔边缘；切断直肠后方Hiatal韧带，切断直肠纵肌，游离直肠前后括约肌间隙；裸化并离断乙状结肠下段，远端残端经肛门拖出；离断肠管，完成结肠-肛管吻合，重建消化道。