目的:探讨盆膈上筋膜在经肛全直肠系膜切除术（taTME）中解剖定位的作用。方法:回顾性分析2017年8月至2019年11月期间在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科进行taTME的22例中低位直肠癌患者的病例资料，及对应的手术录像资料。分析盆膈上筋膜在taTME中的定位作用。结果:遵循全直肠系膜切除原则，经肛门进行操作以盆膈上筋膜作为指引。22例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间（277.7±67.5）min，术中出血量（40.1±23.2）ml。淋巴结送检数（17.1±3.9）枚、肿瘤距远切缘距离为2.0（1.0~4.0）cm，所有病例标本切缘均为阴性，所有病例标本系膜完整，均符合全直肠系膜切除术标准。所有患者均未出现直肠穿孔、骶前出血、输尿管损伤等术中并发症。2例（9.1%）患者于术后1周出现吻合口漏，经非手术治疗后好转，顺利出院。所有患者均接受术后随访，中位随访时间12（5~24）个月。1例（4.5%）患者复发，其余21例（95.5%）患者无明显不适主诉，排粪功能与性功能均正常。结论:在taTME中，准确辨识盆膈上筋膜，有利于对盆腔自主神经束的保护，盆膈上筋膜是不可忽略的重要解剖结构。

男，61岁。因“右下肢进行性无力伴麻木5 h，溶栓后确诊主动脉夹层1 h”于2021年11月15日入住聊城市第二人民医院。既往高血压史10年，近日未规律服用降压药及检测血压。患者于入院5 h前出现右下肢进行性无力伴麻木，遂就诊于当地医院卒中中心，颅脑 CT 未见出血，查体右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，余神经系统查体阴性。颅脑核磁弥散加权成像（DWI）显示左侧额叶异常信号，左侧大脑前动脉远端狭窄，基底动脉重度狭窄。3 h前查体见右上肢肌力正常，右下肢肌力下降至2级，伴有疼痛不适，持续不能缓解，考虑急性脑梗死加重，予注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。溶栓后患者右下肢肌力进一步下降至1级，末梢皮温下降，足背动脉未触及，行超声心动图及四肢血管彩色多普勒超声检查提示主动脉夹层可能性大。主动脉CT血管造影（CTA）检查证实为主动脉夹层表现（Debakey I型，见图1），肠系膜上动脉局部闭塞，右侧髂内外动脉、股动脉、腘动脉闭塞。为手术治疗急转聊城市第二人民医院。入院查体：体温36.3 ℃，脉率60次/min，呼吸22次/min，血压105/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清醒、双侧瞳孔正常，口角无歪斜，伸舌居中；胸腹部查体无异常；右下肢肌力1级，右下肢浅感觉减退，皮温低，足背动脉未触及，余神经系统查体阴性。术前检查：凝血酶原时间（PT）27.7 s，国际标准化比值2.27，活化部分凝血活酶时间51.9 s，纤维蛋白原0.32 g/L，D-二聚体17.97 mg/L。积极输注冷沉淀、血浆及人纤维蛋白原对症治疗后复查凝血功能：PT 16.6 s，国际标准化比值1.52，活化部分凝血活酶时间43.6 s，纤维蛋白原1.72 g/L。急诊在全身麻醉体外循环支持下行右冠状窦成形+主动脉根部成形+升主动脉置换+孙氏手术治疗，术中出血量约1 500 mL，予以自体血回输并大量血制品输注，术后心脏彩色多普勒超声提示心脏射血分数（EF）50%左右，血压控制尚可，尿量正常，右侧足背动脉搏动可触及。术后右股部及小腿肿胀进行性加重，血管超声检查提示腹主动脉及右股动脉血流尚可，足背动脉血流量较前明显减弱。实验室检查肌红蛋白持续升高至3 000 μg/L，考虑再灌注损伤引起右下肢骨筋膜室综合征。11月17日予外科手术切开减张治疗，术中见肌肉缺血水肿并部分坏死，术后血压80/40 mmHg，EF 40%，肌酐持续升高至497 μmol/L，并出现无尿，考虑横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、心源性休克合并分布性休克，予去甲肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1联合肾上腺素0.5 μg·kg -1·min -1抗休克、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）清除肌红蛋白、维持水电解质平衡等对症治疗。11月21日患者意识转清，心率90~110次/min，平均动脉压70~85 mmHg，尿量10 mL/h左右，肠鸣音未闻及，腹胀明显，左下腹压痛及反跳痛。结合术前主动脉CTA检查提示肠系膜上动脉局部闭塞，不除外缺血性肠病及消化道穿孔可能。复查腹腔CTA提示：肠系膜上动脉重度狭窄（见图2）、肠系膜下动脉远端闭塞、腹腔膈下游离气体（见图3）、降结肠、部分乙状结肠可见肠壁积气（见图4），考虑缺血性肠病、肠穿孔。急诊行结肠部分切除+横结肠造口术。术中见降结肠下段、乙状结肠、直肠上段达腹膜反折上约1.5 cm处肠壁散在片状坏死灶并穿孔（见图5），左下腹及盆腔可见大量浑浊腹腔积液。予大量0.9%氯化钠注射液冲洗并留置引流管。术后血流动力学难以维持，去甲肾上腺素2.0 μg·kg -1·min -1、垂体后叶素2 U/h、肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1持续泵入，心脏彩色多普勒超声提示EF28%，膀胱腹压检测35 mmHg以上，考虑脓毒性休克、脓毒性心肌病、腹高压综合征。建议静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）及开放腹部刀口减压治疗，患者近亲属拒绝，最终循环难以维持于2021年11月25日死亡。

三焦和四街是人体重要的体腔和间隙,是承载和聚散卫气的体内空间.其中体腔三焦是人体的3个体腔,上焦是以纵膈为中心的胸腔体腔,中焦是腹膜腔,下焦是腹膜后结构的总称;与现代解剖相似,《黄帝内经》将腹膜后结构分分别命名为三焦和下焦,具体将以直肠周围间隙为中心的盆筋膜间隙命名为下焦,将以胰腺为中心的腹膜后隙称为三焦,本文命名为膜后三焦,下焦所属的腹膜后结构是发生、聚集、输布和排泻卫气的中心.四街是上焦和下焦体腔的延伸,腹气街是下焦体腔延续到体壁的腹膜外筋膜的间隙,胫气街是下焦在下肢前、后骨筋膜腔中的延续;胸气街是上焦体腔延续到体壁的胸内筋膜的间隙,头气街是上焦在头颈部筋膜间隙中的延续.三焦和经脉是卫气聚集和输布的主要途径,当经脉在四末出现阻滞不通时,人体会启动四街以分散卫气在体腔当中的压力,因此,治疗四街病变不仅要针刺《黄帝内经》对四街定位的部位,而且要治疗经脉在四肢远端的瘀阻.

目的:在宫颈癌腹腔镜手术中观察并验证阴道三水平理论的关键解剖结构,为盆腔器官脱垂患者手术提供依据.方法:20例宫颈癌患者C型子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术时在腹腔镜下基于自然间隙暴露阴道三水平理论相关解剖结构,观察分析其结构特征及承力方向.结果:Ⅰ水平主要的坚韧韧带样结构是子宫骶韧带,其作用力方向在骶骨方向,起主要的顶端固定作用,而主韧带区域主要是血管淋巴管及周围疏松结缔组织,缺乏坚韧结缔组织结构,其连接于髂内血管系统;Ⅱ水平阴道侧方未发现坚韧结缔组织连接于盆筋膜腱弓,盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的边缘,与闭孔内肌筋膜交界,表面光滑,紧贴肛提肌于近阴道中下三分之一交界处融合于阴道筋膜.游离输尿管隧道时可以发现输尿管子宫动脉交叉附近位置前后壁均有致密结缔组织结构,即膀胱宫颈韧带,固定膀胱三角的两个侧角,起自宫颈阴道而终止于膀胱肌层.结论:肛提肌上方的盆底筋膜韧带支撑主要围绕阴道而成,而肛提肌以上的筋膜韧带结构呈两个平行面,可基于"阴道核心"和"双层吊床"解剖特征进行盆底重建手术设计.

软组织肿瘤主要是指一大类源于间叶组织的肿瘤,传统上还包括周围神经源性的肿瘤.其胚胎发生上主要源于中胚层和神经外胚层.腹膜后腔是指位于横膈以下和盆膈以上,后壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在腔隙,是软组织肿瘤的好发部位之一.原发性腹膜后肿瘤是指源于腹膜后腔非特定器官的一大类肿瘤,其中逾半数以上为软组织肉瘤.根据美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的统计资料,我国腹膜后肉瘤新发病应在每年9000～10 000例[1-2].

目的 探讨盆膈上筋膜作为腹腔镜中低位直肠癌括约肌间切除(ISR)术中解剖定位标志的临床效果.方法 回顾性分析2018年10月至2020年5月在吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科行腹腔镜ISR的21例中低位直肠癌患者的临床资料,包括术前一般情况、术中术后相关数据以及相应的手术录像资料,探讨盆膈上筋膜在中低位直肠癌ISR中的定位作用.结果 21例患者术中经肛操作部分以盆膈上筋膜作为指引,均遵循全直肠系膜切除原则顺利完成手术,无中转开腹病例,平均手术时间(242.9±66.4)min,术中出血量30.5(23.6,65.5)mL,淋巴结检出数目(15.1±1.9)枚,肿瘤下缘距远切缘距离为(2.9±1.4)cm,全部患者手术标本切缘均为阴性、系膜完整.术中1例(4.8％)患者出现输尿管损伤,1例(4.8％)患者出现阴道损伤;术后1周2例(9.5％)患者出现吻合口漏,积极保守治疗后好转,顺利出院.所有患者术后随访7～30个月,中位随访时间23个月,有2例(9.5％)患者复发,其余19例(90.5％)患者未诉明显不适.未行预防性回肠造口患者术后6个月仅1例患者出现轻度LARS,行预防性回肠造口患者造口还纳术后6个月均无LARS.结论 在中低位直肠癌腹腔镜ISR手术中,准确辨识盆膈上筋膜有利于指引术中操作在正确的解剖层面进行,保障手术效果,且患者术后肛门功能良好.

腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumors,RPT)是指原发于腹膜后间隙的肿瘤,主要来源于脂肪、肌肉、神经、淋巴结、血管或淋巴管等腹膜后软组织,但不包括来源于腹膜后脏器如肾脏、肾上腺、胰腺等脏器结构的肿瘤以及转移瘤.腹膜后间隙范围广泛,上至膈肌,下至盆腔,前壁为后壁层腹膜,后壁为腹横筋膜,两侧达腹前外侧壁.RPT常侵犯腹膜后脏器和盆腔脏器(膀胱、子宫、卵巢、前列腺等),侵袭性RPT还可能累及腹主动脉、下腔静脉和输尿管等.RPT临床上较少见,其可分为良性、恶性及交界性肿瘤,以恶性肿瘤较为多见,占70％～80％[1-2].良性RPT多见于年轻患者,最常见的类型为神经源性肿瘤(约占30％)和畸胎瘤(约占15％),而恶性RPT多见于年长患者,且发病率随着年龄的增长而增加[3].

经肛全直肠系膜切除术(taTME)是近年来治疗中低位直肠癌较新的手术方式.与传统经腹手术相比,其逆向的手术入路,需要外科医师更加熟练和准确掌握盆腔解剖结构知识.笔者经过多年的taTME临床实践,积累了一定的经验,由繁入简,将taTME术中所涉及盆腔解剖结构要点、难点概括为"四间隙,四标志,四陷阱"."四间隙"即括约肌间隙、Denonvilliers筋膜间隙、盆膈上间隙、直肠后间隙,"四标志"即直肠尿道肌(男性)、Hiatal韧带、直肠骶骨筋膜、盆内脏神经,以及由此产生的四个解剖陷阱即"四陷阱".熟练掌握"四间隙,四标志,四陷阱"的辨识要点及taTME术中操作技巧,将有利于减少taTME术中的并发症,缩短taTME的学习曲线.