近年来，经自然腔道取标本手术（NOSES）在结直肠肿瘤外科中的应用愈加广泛。NOSES的快速发展主要归功于其本身的巨大优势和价值，包括减轻手术创伤、加速患者术后康复和减轻患者不良心理暗示等。NOSES这些优势也正是外科手术器官功能保护的重要体现和完美诠释。器官功能保护是当下外科的热议话题，也是微创外科手术开展的必然要求。从本质上讲，NOSES与器官功能保护的诞生初衷相同，发展目标高度契合。NOSES是外科手术器官功能保护的重要实践者，器官功能保护又是NOSES理论体系发展的风向标，两者相辅相成，共同构成了现代微创外科发展的重要元素。为全面论述NOSES与功能保护的关系，笔者从结直肠手术的5个主要操作环节入手，即手术入路、手术切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建方式和标本取出方式，详尽剖析NOSES手术中功能保护的重要作用与价值。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

目的:分析直肠癌腹腔镜直肠前切除术经直肠取出标本的影响因素。方法:本研究采用回顾性病例对照研究方法。检索上海市东方医院直肠癌患者的数据库，收集2017年1—12月期间，行腹腔镜直肠前切除经直肠取出标本成功和未成功患者的病例资料。病例纳入标准：（1）盆腔MRI评估肿瘤≤7 cm；（2）体质指数（BMI）≤30 kg/m 2；（3）未接受过新辅助放化疗；（4）无肛门狭窄。分析经直肠取标本成功情况，并收集年龄、性别、BMI、肿瘤梗阻、肿瘤距肛缘距离、腹部手术史，盆腔MRI测量的肿瘤最大直径和直肠系膜前后径厚度（AP）等临床资料，采用χ 2检验进行单因素分析，用多因素logistics模型分析与经直肠取标本有关的临床因素。 结果:共208例直肠癌患者纳入本研究，男性132例，女性76例。年龄（63±11）岁，肿瘤最大直径中位数为3.8（ P25, P75：3.0，5.0）cm。66例（31.7%）成功经直肠标本取出标本。单因素分析显示，BMI≤25.0 kg/m 2（χ 2=7.420， P=0.006）、无肿瘤梗阻（χ 2=8.972， P=0.003）、肿瘤距肛缘距离<5.0 cm（χ 2=14.960， P<0.001）、肿瘤最大直径≤5.0 cm（χ 2=18.495， P<0.001）以及AP≤6.0 cm（χ 2=34.612， P<0.001）与标本经直肠取出成功有关（均 P<0.05）。而性别、年龄、腹部手术史等与标本经直肠取出成功与否无关（均 P>0.05）。多因素分析显示，BMI≤25.0 kg/m 2（ OR=2.32，95% CI：1.06~5.06， P=0.034）、无肿瘤梗阻（ OR=3.01，95% CI：1.82~6.69， P<0.001）、肿瘤距肛缘距离<5.0 cm（ OR=3.73，95% CI：1.22~11.43， P=0.021）、肿瘤最大直径≤5.0 cm（ OR=4.43，95% CI：1.39~14.09， P=0.012）、AP≤6.0 cm（ OR=4.30，95% CI：2.02~9.18， P<0.001）是直肠前切除术经直肠标本取出成功的独立保护因素。 结论:术前综合评估BMI、肿瘤梗阻、肿瘤距肛缘距离、肿瘤最大直径和AP等临床因素，有助于选择合适的直肠癌病例进行经自然腔道取标本手术。

在腹腔镜手术日益普及的基础上，近10余年，一批新的微创外科技术相继问世并不断发展，包括单孔腹腔镜手术、经肛全直肠系膜切除术以及经自然腔道取标本手术等。这些技术改变了传统腹腔镜外科临床实践、特别是结直肠外科的面貌，堪称外科学发展历程中又一次里程碑式的进步，昭示着新一代微创外科时代的到来。然而这些技术在减少手术创伤、缩小或免除腹部切口的同时也导致操作难度增大、手术操作方向逆转等情况，其用于结直肠恶性肿瘤治疗的安全性和有效性受到广泛关注。已有的临床实践结果初步证明这些技术能够达到与传统腹腔镜手术相当的近、远期治疗效果，但也还需要经受更大规模和严格的循证医学的检验。伴随着更加先进的手术器械和操作平台的出现，新一代微创外科将成为结直肠恶性肿瘤的更加先进的治疗手段。

经自然腔道取标本机器人手术系统（以下简称“机器人”）直肠癌手术开展近10年，技术已进入成熟期，其健康有序、科学规范地开展需要系统、严格和全程的质量控制。笔者查阅国内外相关文献，结合团队实践经验，从术前、术中和术后的质量控制，手术医师培训和资质的质量控制等方面阐述经自然腔道取标本“机器人”直肠癌手术的质量控制要点，旨在为更加安全地开展并推广经自然腔道取标本“机器人”直肠癌手术提供参考。

目的:探讨经自然腔道取标本（NOSES）的机器人直肠肿瘤手术可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前经肠镜病理证实为恶性肿瘤，或虽为良性肿物但无法局部切除或经肛切除者；（3）预期能达到R 0切除；（4）术前评估肿瘤长径≤5 cm，或虽肿瘤长径>5 cm但与肠管长轴平行，预计标本能够从肛门拖出。排除合并肠梗阻、穿孔、出血或远处转移者以及存在腹腔镜手术禁忌证或既往有腹部大手术或粘连病史者。回顾性收集2016年3月至2019年7月期间，在中南大学湘雅二医院胃肠外科行NOSES机器人直肠肿瘤手术的162例患者病例资料。其中，男性患者94例，女性患者68例，年龄（57±13）岁，体质指数为（23.5±3.2）kg/m 2，肿瘤下缘距离肛缘距离为（8.2±2.9）cm。采用5孔法放置机器人Trocar，行全直肠系膜切除术（TME），左结肠动脉常规予以保留。经肛门置入腔镜无菌套，套内将切除标本经肛门拖出。观察手术安全性指标（包括手术时间、术中出血量以及术后并发症情况等）和肿瘤根治性指标（淋巴结检出数、转移阳性淋巴结数以及阳性切缘情况等）。 结果:162例患者均完成机器人NOSES，无中转开腹病例。手术时间为（188.7±79.8）min，术中出血量为（47.1±33.2）ml。肿瘤长径为（3.4±1.5）cm，最大为12 cm。按照手术方式统计，154例患者行TME术，1例患者为TME并肝转移瘤切除，1例TME并横结肠部分切除，2例TME并卵巢切除，2例TME并子宫切除，1例因左肾血管平滑肌瘤行TME并左肾部分切除，1例因术中左侧输尿管损伤行TME并左侧输尿管修补。所有患者均经直肠取出标本。行预防性回肠双腔造口率为6.8%（11/162）。淋巴结检出（14.9±5.1）枚。术后病理检查显示，156例为腺癌，其中Tis期1.3%（2/156）、T 1期9.0%（14/156）、T 2期26.3%（41/156）、T 3期35.9%（56/156）、T 4期27.6%（43/156）。34.6%（54/156）的腺癌患者有淋巴结转移，1例同时性肝转移。所有病例环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。术后患者的进食时间为（4.2±4.1）d，术后住院天数为（11.4±7.7）d。术后总并发症发生率为12.3%（20/162），吻合口漏发生率4.9%（8/162）。4例（2.5%）因吻合口漏后行回肠造口。术后90 d内，无肛门功能异常及死亡病例。 结论:机器人NOSES治疗直肠肿瘤具有良好的可行性及安全性。

目的:探讨不同结直肠癌根治术的临床疗效与术后并发症影响因素。方法:采用回顾性研究方法。收集2011年7月至2020年9月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的3 418例行结直肠癌根治术患者的临床病理资料；男2 060例，女1 358例；年龄为（61±11）岁。患者在符合根治性切除及手术适应证的条件下选择手术方式：开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术和经自然腔道取标本手术（NOSES）。观察指标：（1）施行不同手术方式患者术中和术后情况。（2）施行不同手术方式患者术前临床特征比较。（3）施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较。（4）施行不同手术方式患者术后发生并发症情况。（5）影响患者术后发生并发症的因素分析。正态分布的计量资料以 x±s表示；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验比较；等级资料比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:（1）施行不同手术方式患者术中和术后情况。3 418例患者中，施行开腹结直肠癌根治术1 978例，施行腹腔镜结直肠癌根治术1 028例，施行NOSES 412例。施行开腹结直肠癌根治术患者手术时间，术中出血量，造瘘情况（永久性造口、预防性造口、未造瘘），术后首次肛门排气时间，术后进食流质食物时间，术后转入重症监护室、术后住院时间分别为145（55~460）min，100（30~1 000）mL，435、88、1 455例，72（10~220）h，96（16~296）h，158例，10（6~60）d；施行腹腔镜结直肠癌根治术患者上述指标分别为175（80~450）min，50（10~800）mL，172、112、744例，48（14~120）h，72（38~140）h，17例，9（4~40）d；施行NOSES患者上述指标分别为180（80~400）min，30（5~500）mL，0、45、367例，48（14~144）h，72（15~148）h，1例，6（3~30）d；3者上述指标比较，差异均有统计学意义（ H=291.38、518.56， χ2 =153.82， H=408.86、282.97， χ2 =78.66， H=332.30， P<0.05）。（2）施行不同手术方式患者术前临床特征比较。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者性别、年龄、体质量指数、糖尿病、原发性高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、肠梗阻、肿瘤位置、术前癌胚抗原、术前CA19-9比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）。（3）施行不同手术方式患者术后组织病理学特征比较。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、淋巴结检出数目、神经侵犯、血管侵犯、淋巴结侵犯、T分期、N分期、M分期、TNM分期比较，差异均有统计学意义（ P<0.05）。（4）施行不同手术方式患者术后发生并发症情况。施行开腹结直肠癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES患者术后发生吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻、吻合口出血、切口并发症、肺部感染、其他并发症分别为52、21、309、8、130、51、59例，33、17、75、3、45、58、9例，13、4、8、0、11、10、15例，3者肠梗阻、切口并发症、肺部感染、其他并发症比较，差异均有统计学意义（ χ2 =122.56，13.33，20.44，15.59， P<0.05）；3者吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血比较，差异均无统计学意义（ χ2 =0.96，2.21，3.08， P>0.05）。（5）影响患者术后发生并发症的因素分析。①结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的影响因素分析：年龄为20~39岁和40~59岁，手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术、NOSES是结直肠癌根治术后患者发生肠梗阻的独立保护因素（优势比=0.46，0.59，0.43，0.13，95%可信区间为0.21~1.00，0.36~0.96，0.33~0.56，0.06~0.27， P<0.05）。②结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的影响因素分析：体质量指数为24.0~26.9 kg/m 2，手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES是结直肠癌根治术后患者发生切口并发症的独立保护因素（优势比=0.24，0.63，0.46，95%可信区间为0.11~0.51，0.44~0.89，0.24~0.87， P<0.05）。③结直肠癌根治术后患者发生肺感染的影响因素分析：手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生肺部感染的独立危险因素（优势比=2.15，95%可信区间为1.46~3.18， P<0.05）；TNM分期为0~Ⅰ期是结直肠癌根治术后患者发生肺感染的独立保护因素（优势比=0.10，95%可信区间为0.01~0.88， P<0.05）。④结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的影响因素分析：年龄（20~39岁、40~59岁、60~79岁），体质量指数（<18.5 kg/m 2、18.5~23.9 kg/m 2、24.0~26.9 kg/m 2、27.0~29.9 kg/m 2），手术方式为腹腔镜结直肠癌根治术是结直肠癌根治术后患者发生其他并发症的独立保护因素（优势比=0.10，0.29，0.37，0.08，0.22，0.35，0.32，0.29，95%可信区间为0.01~0.81，0.13~0.64，0.17~0.78，0.02~0.40，0.09~0.52，0.15~0.83，0.12~0.89，0.14~0.59， P<0.05）。 结论:开腹结直肠癌根治术的手术适应证更广，手术时间更短，但围手术期治疗效果不及腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES。具有手术适应证时，患者施行腹腔镜结直肠癌根治术和NOSES可获得较好的手术效果以及更低术后并发症发生率。

目的:探讨基于荷包缝合腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSES）在乙状结肠癌及上段直肠癌治疗中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2022年10月至2023年6月中山大学附属第一医院收治的14例行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术患者的临床病理资料；男8例，女6例；年龄为（56±10）岁。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）随访情况。正态分布的计量资料以 x± s表示。计数资料以绝对数表示。 结果:（1）手术情况。所有患者顺利行基于荷包缝合腹腔镜NOSES乙状结肠癌及上段直肠癌根治术，无中转开放手术。14例患者手术时间为（162±32）min，术中出血量为（22±12）mL。（2）术后情况。14例患者术后首次下床活动时间为（1.6±0.7）d，术后首次肛门排气时间为（2.1±0.6）d，术后首次饮水时间为（2.4±0.6）d，术后首次进食流质食物时间为（3.8±1.0）d，术后住院时间为（6.0±0.9）d。所有患者术后未发生吻合口漏、出血等围手术期并发症。（3）随访情况。14例患者均获得随访，随访时间为（9.7±1.9）个月。14例患者术后无复发、转移和死亡。结论:基于荷包缝合腹腔镜NOSES用于治疗乙状结肠癌及上段直肠癌安全、可行。

目的:探讨完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合的安全性与可行性。方法:采用回顾性病例系列研究方法，对2017年5—12月期间，大连医科大学附属第二医院胃肠外科28例完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合患者的临床资料进行回顾性分析。本组患者均接受经自然腔道取标本手术（NOSES）后，将乙状结肠与直肠行"端端吻合"，手工全层连续缝合，先缝合直肠左侧壁，沿直肠后壁连续缝合5~6针；然后同样方法从沿直肠前壁连续缝合5~6针。记录并发症发生情况，并分析术中和术后恢复情况。随访时间截至2018年12月。结果:28例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，无围手术期死亡病例。手术时间为（182.5±57.5）min，消化道重建手工吻合时间为15（9~25）min。术后共5例（17.9%）发生并发症，2例吻合口漏患者经引流、营养支持治疗后逐渐自然愈合；1例腹腔感染患者经抗感染、引流后恢复；1例肺部感染患者经抗感染治疗后痊愈；1例切口出现脂肪液化患者，经换药引流后痊愈。无腹腔出血、乳糜漏、输尿管损伤、肠梗阻等并发症发生，无围手术期死亡病例。术后随访12~19个月，中位随访15（12~19）个月，未见肿瘤复发者，有3例患者诉存在肛门异物感；行小肠造口还纳手术后，8例患者诉排粪次数多，控粪能力差，余患者无明显不适主诉。结论:完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合安全可行，近期疗效好。

目的:探讨机器人手术系统实施中低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生的危险因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。病例纳入标准：（1）18~80岁；（2）病理证实为直肠癌；（3）肿瘤距肛缘<10 cm；（4）采用机器人直肠癌前切除术。排除既往有结直肠癌手术史者、合并远处转移或其他恶性肿瘤者以及急诊手术、严重腹腔粘连未行微创手术或需要联合脏器切除者。根据以上标准，收集2015年1月至2018年12月期间复旦大学附属中山医院行机器人中低位直肠癌根治性保肛手术的636例患者的临床资料，其中男性398例（62.6%），女性238例（37.4%），年龄（61.9±11.3）岁，应用新辅助放化疗者68例（10.7%），采用经自然腔道标本取出术（NOSES）123例（19.3%），应用末端回肠预防性造口15例（2.3%）。了解本组患者术后吻合口漏发生情况，并根据2010年国际直肠癌研究组制定的吻合口漏定义进行分级：A级：不需介入性操作治疗；B级：需要介入性操作来治疗，但不需手术治疗；C级：需行手术治疗。采用logistic回归分析吻合口漏与临床病理因素关系，并将单因素分析 P<0.05的因素，纳入多因素分析。 结果:38例（6.0%）出现了吻合口漏；吻合口漏分级：13例（2.0%）为A级，19例（3.0%）为B级，6例（0.9%）为C级。出现吻合口漏和非吻合口漏患者的3年无病生存率分别为83.5%和83.6%，差异无统计学意义（ P=0.862）；3年总体生存率分别为85.1%和87.5%，差异亦无统计学意义（ P=0.296）。单因素logistic回归分析结果显示，男性（ P=0.011）、手术时间长（ P=0.042）、肿瘤距离肛缘≤5 cm（ P=0.012）及术中出血量多（ P=0.048）与机器人中低位直肠癌术后发生吻合口漏相关（均 P<0.05）。手术方式是否为NOSES手术与吻合口漏的发生无明显关系（ P=0.704）。多因素分析结果显示，男性（ OR=3.03, 95% CI: 1.37~7.14， P=0.010）、手术时长≥180 min（ OR=2.04, 95% CI:1.03~3.99， P=0.040）、肿瘤距离肛缘≤5 cm（ OR=2.56, 95% CI:1.28~5.26， P=0.008）是患者行机器人中低位直肠癌保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素（均 P<0.05）。 结论:男性、肿瘤距肛缘距离近、手术时间长是行机器人中低位直肠癌根治术患者术后发生吻合口漏的独立危险因素，此类患者术中需注意防治。