自1988年钆对比剂（GBCM）用于增强MRI以来，人们逐渐发现使用GBCM的严重并发症（如肾源性系统性纤维化）及潜在风险（如神经系统钆沉积），也不断规范GBCM的使用。上述并发症在肾功能不全患者中更容易发生，因此有必要对这部分人群GBCM使用做出详细指导。中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合国内外多个组织和学会的指南或共识，经反复讨论并达成以下共识，包括GBCM的特性、体内沉积、GBCM风险分类、不同肾病患者使用风险及检查的筛查流程等。

钆对比剂是含有顺磁性金属离子Gd3+的螯合物,能够通过增强T1加权像上的信号强度,提高病灶与正常组织的对比度及显示病灶的血流动力学特征,对磁共振成像技术的革新和发展有很大的帮助,近年来使用率呈逐年增加的趋势.自1987年首个钆对比剂被FDA批准上市,目前共9种钆对比剂投入临床使用,不同种类的钆对比剂的稳定性主要取决于各种类型分子结构的热力学常数、动力学稳定常数和条件稳定常数,动物实验及临床研究均证实了使用钆对比剂后钆在体内各组织器官的沉积.尽管目前临床普遍认为钆对比剂是安全的,但仍有部分患者发生不良反应,头痛、恶心、味觉改变和荨麻疹是最常见的不良反应,极少数患者可能发生过敏性休克或远期发生肾源性系统性纤维化.本文旨在通过对大量文献进行回顾分析及本院数据总结,对钆对比剂的主要特征和不良反应进行了详细的介绍,以利于将钆对比剂更安全地应用于临床.

目的:探讨四种钆对比剂临床应用中的不良反应(ADR)相关因素及最佳处理方式.方法:通过比较对比剂特性、患者体质、诊疗类型、对比剂应用情况、增强前基础用药史及发生ADR情况(钆对比剂渗透压、注射后血液中存在形式、排泄途径;患者的年龄、性别、用药剂量、推注方式、增强时间、增强部位;ADR反应时间、严重程度、治疗后转归),综合分析对比剂不良反应发生相关因素,总结对比剂所致急性、晚发性及超晚发性ADR发生率、发生特点及相应临床处理方法.结果:患者的年龄、注射流速、增强前基础用药、扫描部位是钆对比剂ADR的独立危险因素;线性离子型对比剂发生ADR最高;各系统症状及不同级别ADR严格对症处理;各个系统中均以急性皮肤症状最常见,无需特殊处理痊愈率较高,晚发性或超晚发性患者需给予抗组胺类或糖皮质激素药物治疗;我院随访4年内应用多次大剂量对比剂增强患者均未发现肾源性系统性纤维化(NSF)及齿状核、双肺、胸膜等部位钆沉积征象.结论:环状对比剂相对发生ADR较少;患者增强前有基础用药史(糖尿病、变应性鼻炎、肿瘤病史)、增强时采取大剂量缓慢推注的体质量轻的中年门诊患者发生急性轻度ADR最高;影像科医务工作者应熟练掌握合理ADR的处理方法,合理使用对比剂能够有效的降低不良反应发生率.

外周动脉疾病常见于下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病下肢动脉狭窄等,发病率逐年增高.磁共振血管造影是目前临床广泛应用的、无电离辐射的诊断周围动脉疾病的影像检查工具,但严重肾功能不全患者使用含钆的磁共振对比剂,会导致严重的肾源性系统性纤维化,故将非对比增强磁共振血管造影技术应用于临床显得尤为重要.随着磁共振设备的发展和新序列的开发,非对比增强磁共振动脉成像技术得以迅速发展,成像质量明显提高,多种不同成像机制的非增强扫描序列应用于磁共振下肢动脉成像技术的研究.

自从1988年美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准首个钆对比剂(钆喷酸葡胺)正式使用以来,临床使用钆对比剂进行MR检查已超过3亿人次,由于其较高的效益风险比,年使用量仍呈显著上升趋势[1].2006年和2014年,由于肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis,NSF)和脑钆沉积现象的发现[2-3],钆对比剂的安全性备受关注.目前,脑钆沉积问题仍是业界关注热点,不断引发我们对钆对比剂临床安全应用的思考.

心肌延迟强化(myocardial delayed enhancement,MDE)反映了心肌损害及纤维化改变,许多病理改变均会导致心肌出现延迟强化.MDE的检测有助于对心脏疾患进行危险分层、选择合适的治疗方案及预后判断.MRI的延迟钆对比剂增强扫描已成为MDE的金标准[1],在评估心肌纤维化的准确性方面和病理结果有着高度的一致[2].但MRI扫描时间长,容易受到呼吸伪影的影响;幽闭恐惧症及金属装置等禁忌证限制了适用人群的范围;且钆对比剂导致肾源性系统性纤维化的报道越来越多[3].近年来,CT成像技术取得了迅速的发展,CT技术的进步包括更高的空间、时间分辨率和更宽的探测器、新的迭代重组算法(iterative reconstruction,IR)、双能量扫描模式及各种后处理技术等,使在CT上进行MDE成像越来越可靠.MDE-CT作为一项快速检查,可以为MRI禁忌患者提供一定的解决方法.为了更深入地了解并掌握MDE的生理、病理基础以及CT评估MDE的扫描控制及新技术应用等,现对其作一综述.

目前普遍认为钆对比剂是安全的,但仍有极少数患者会出现严重不良反应.基于肾源性系统性纤维化及脑部钆沉积等新证据的出现,中华医学会放射学分会磁共振学组、质量控制与安全工作委员会的专家在参考国内外指南及相关文献的基础上,结合我国实际情况,制定了本版专家建议.本建议中叙述了钆对比剂的分类和理化特性,提出了临床安全性应用的基本原则,总结了肾源性系统性纤维化等钆对比剂相关不良反应,对肾功能不全、妊娠、哺乳、儿童等特殊人群的应用进行了推荐,并就钆对比剂的脑沉积问题提出了建议.

心血管疾病是血液透析(HD)患者最常见的死亡原因.心脏磁共振技术是一种有效的“一站式”心脏检查手段,可对临床上各种心肌病的诊断提供明确有效的帮助.由于钆对比剂有造成肾衰竭患者肾源性系统性纤维化的风险,心脏磁共振增强扫描已不宜用于HD患者,现就多种非增强心脏磁共振技术在HD患者心肌损伤中的研究进展作一综述.

MRI已成为当今临床广泛应用的影像学检查方法,其中增强MRI具有更加重要的临床意义.自1988年美国食品药品监督管理局批准第一个钆对比剂(Gadolinium-based contrast agent,GBCA)以来,其使用超过30年.世界范围内增强MRI超过3亿人次.一直以来,GBCA因其相对较低的不良反应发生率,被认为是一种安全性较高的对比剂.随着对于GBCA的广泛使用以及深入了解,其安全性成为临床医生的关注焦点.2006年,肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis,NSF)首次引起影像领域对于GBCA的广泛关注.NSF是一种罕见但是严重的系统性疾病,可造成肾损伤患者全身的纤维化改变.为了保证患者的安全,2007年后,药监部门加强了对于GBCA的管理,明显减少了NSF的发生率.近年来,脑部特别是苍白球和齿状核的钆沉积事件使得GBCA的安全性再次得到前所未有的关注,各个国家、地区对于GBCA的不同监管措施使得广大影像医生以及临床医生在对比剂的使用和选择时担忧、疑虑.因此,笔者回顾国内外关于GBCA安全性的有关文章,总结GBCA的安全性及潜在风险及钆沉积的发生背景、历史、可能机制、临床意义等,为GBCA的应用和正确认识提供一定参考.

患者男,49岁,双下肢皮肤红斑、变硬3个月,既往因慢性肾功能衰竭行肾移植术.皮肤科情况:双下肢大小不一片状、不规则肿胀性暗红斑,部分融合,边界不清,质硬,呈橘皮样.皮损组织病理示:真皮全层弥漫纤维化,延伸至皮下脂肪小叶间隔,并见梭形细胞增生.免疫组织化学:梭形细胞CD34阳性.诊断:肾源性系统性纤维化.