目的:评价基于术式绘制手术技术插图的教学方法在肾癌伴下腔静脉癌栓微创手术教学中发挥的作用.方法:选取2023年1月至2023年12月在解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部进行进修和规培的40名医师,将其随机分为实验组和对照组,每组20例,进行肾癌合并下腔静脉癌栓手术策略及技术讲解.实验组采用针对手术绘制的技术插图进行教学;对照组采用传统解剖图谱进行教学.比较两组学员的基线资料、教学后个人评价指标、教师对学员评价指标及教学前后客观测试分数.结果:两组学员基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05).经培训,实验组学员手术理解程度、疾病诊疗思路、主动学习意愿、与以往学习比较、个人评价总分均优于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05).教师对学员评价方面,实验组学习积极性、临床诊疗思维、治疗方法决策及评价总分均优于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05).授课前,两组学员测试分数比较差异无统计学意义(P=0.856);授课后,两组成绩均较授课前提升(均P<0.001),实验组授课后成绩优于对照组(P=0.007).结论:基于术式绘制手术技术插图的教学效果优于传统解剖图谱教学,适合在泌尿外科手术技术教学及推广中应用.

目的:探讨肾细胞癌患者淋巴结转移的术前预测因子，并建立列线图预测模型。方法:回顾性分析2016年1月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院接受手术治疗并行腹膜后淋巴结清扫或活检的173例肾细胞癌患者的临床资料。男109例，女64例；年龄(53.29±13.58)岁；肿瘤直径中位数70(23~150)mm；68例有局部症状，24例伴全身症状；美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分≥1分56例。术前影像学检查提示肿瘤有假包膜96例，伴肾静脉或下腔静脉癌栓23例；T 1~2期114例，T 3~4期59例；远处转移22例；可疑淋巴结转移(cN 1期)88例，淋巴结阴性(cN 0期)85例。采用Mann-Whitney U检验或χ 2检验进行单因素分析，采用多因素logistic回归分析病理淋巴结阳性的术前预测因素。根据上述独立预测因素建立列线图模型，采用C指数和Bootstrap自抽样法验证列线图的区分度和一致性。 结果:173例中，pN 1期49例(28.32%)，pN 0期124例(71.68%)；88例cN 1期患者中42例(47.73%)病理淋巴结阳性；85例cN 0期患者中7例(8.24%)病理淋巴结阳性。单因素分析结果显示，患者年龄、ECOG评分、临床症状、肿瘤假包膜、远处转移、临床T分期、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径、D-二聚体、乳酸脱氢酶、镜下血尿均与病理淋巴结阳性相关( P<0.05)。多变量logistic回归分析结果显示，年龄偏低、临床T分期高、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径大和镜下血尿是术后病理淋巴结阳性的独立预测因素(均 P<0.05)。利用上述独立预测因子建立列线图模型预测淋巴结转移概率，模型的C指数为0.954，自抽样内部验证显示校准曲线与理想曲线贴合良好，说明该模型具有较好的一致性。 结论:患病年龄低、镜下血尿、影像学可疑淋巴结转移、淋巴结直径大和临床T分期高是肾癌淋巴结转移的独立预测因素，根据上述因素构建的列线图模型具有良好的鉴别和校准能力，有助于术前预测肾癌淋巴结转移风险。

本文报道1例原发性肾滑膜肉瘤合并下腔静脉癌栓病例。患者男，32岁，因反复右侧腹痛就诊。术前CT检查考虑右肾癌合并下腔静脉癌栓，行根治性右肾切除及下腔静脉癌栓取出术，术后病理诊断为肾滑膜肉瘤。患者行基因分子病理检查提示应用环磷酰胺类药物预后较好，免疫负相关基因阴性。术后参考基因检测结果行一线异环磷酰胺和表柔比星化疗。术后1年患者出现肺转移，更换派安普利单抗、安罗替尼、吉西他滨、多西他赛综合治疗，患者完全缓解。基因检测在此类恶性肿瘤辅助治疗上可能有一定的参考价值。

目的:探讨机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗下腔静脉Ⅳa级癌栓的可行性及安全性。方法:回顾性分析2013年1月至2019年6月收治的4例接受机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术治疗肾癌伴Ⅳa级癌栓患者的临床资料。4例均为男性，中位年龄53.5(53～70)岁；平均体质指数23.25(20.7～26.3)kg/m 2。4例因腰痛和(或)血尿就诊。肿瘤位于右侧2例，左侧2例；肿瘤平均最大径8.1(3.6～11.2)cm。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CT三维重建和(或)MRI检查，明确癌栓分级均为Ⅳa级(膈肌以上，心房以下)。术前平均腔静脉癌栓长度12.3(11.8～18.0)cm。4例手术均在泌尿外科、肝胆外科、心血管外科、超声科及麻醉科医生团队配合下完成。手术方法：机器人辅助翻肝暴露肝后段下腔静脉；在术中超声引导下，解剖膈肌中心腱和心包，直至暴露膈上心包内下腔静脉和右心房；依次阻断第一肝门和下腔静脉；行腔静脉切开取栓及下腔静脉重建。观察围手术期指标及并发症情况。 结果:4例手术均顺利完成。手术时间中位值553.5(338～642)min，第一肝门阻断时间中位值18.1(14～32)min；失血量中位值1 900(1 000～2 600)ml。所有患者术后均转入重症监护室(ICU)，ICU住院时间中位值7(4～8)d，术后引流管留置时间中位值为8(4～12)d。术后平均住院时间13(11～20)d。术后并发症Clavien分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例；其中1例阵发性室上性心动过速，1例淋巴瘘，1例胸腔积液伴肺不张，1例肝肾功能不全及淋巴瘘。并发症经对症治疗后均有所好转。无围手术期死亡病例。结论:机器人辅助经心包膈上下腔静脉阻断切开取栓术是治疗肾肿瘤伴Ⅳa级下腔静脉癌栓的一种可选择的方法，该术式可免体外循环、免开胸，手术并发症在可控范围内，无围手术期死亡病例，该术式安全、可行。

目的:探讨不同术式治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓的疗效及安全性。方法:回顾性分析2013年6月至2020年5月国内三家临床中心(解放军总医院18例，上海交通大学医学院附属仁济医院11例，南方医科大学南方医院7例)收治的36例肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓患者的临床及病理资料。男25例，女11例；中位年龄56.5(53~67)岁；体质指数(24.18±2.55)kg/m 2。肾肿瘤直径(8.42±3.25)cm；下腔静脉瘤栓长度(12.89±2.50)cm；术前临床分期T 3c期34例，T 4期2例。根据瘤栓近心端是否侵入右心房，将Mayo Ⅳ级瘤栓分为Ⅳa级和Ⅳb级(301分级)。本研究Ⅳa级6例，Ⅳb级30例。Ⅳa级瘤栓患者行免体外循环(CPB)机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(免CPB组，6例)，Ⅳb级瘤栓患者行CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术(CPB组，12例)或深低温停循环技术(DHCA)辅助开放下腔静脉瘤栓取出术(CPB/DHCA组，18例)。3组患者年龄、性别、体质指数、临床分期、术前转移情况、肿瘤直径、瘤栓长度差异均无统计学意义( P>0.05)。比较不同组间围手术期资料、并发症及术后长期生存情况。 结果:36例手术均顺利完成。免CPB组较CPB组有更短的第一肝门阻断时间[17.5(15~36)min与36.5(12~102)min， P＝0.044]、更少的术中出血量[2 350(1 000~3 000)ml与3 500 (1 500~12 000)ml， P＝0.043]和更低的异体输血量[1 250(500~2 000)ml与2 185(700~5 800)ml， P＝0.049]。免CPB组较CPB/DHCA组术中异体输血量更少[1 250(500~2 000)ml与2 700(1 200~10 000)ml， P＝0.003]。各组在手术时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义( P>0.05)。本研究36例中，23例(64%)出现严重并发症(Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级)，其中Ⅲ级9例(25%)，Ⅳ级12例(33%)，Ⅴ级2例(6%)；2例术后死于凝血功能障碍伴多器官功能衰竭(Ⅴ级)。组间并发症发生率差异均无统计学意义( P>0.05)，但免CPB组≥Ⅳ级并发症发生率相对较低[17% (1/6)与42% (5/12)与44% (8/18) ]。34例术后获得长期随访，中位随访28.5(14.5~39.6)个月，16例(47.1%)死于肾癌。免CPB组、CPB组和CPB/DHCA组中位无进展生存时间分别为16.4、12.3、18.0个月( P＝0.695)，中位总生存时间分别为30.1、30.2、37.7个月( P＝0.674)，差异均无统计学意义。 结论:相较于CPB下机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术和DHCA辅助开放手术，免CPB机器人辅助下腔静脉瘤栓取出术治疗肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉瘤栓，具有热缺血时间短、术中出血量少、术后严重并发症发生率低等优势，对于严格选择的Mayo Ⅳ级瘤栓患者是可选的手术方法。

目的:探讨延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌(FH-deficient RCC)伴瘤栓的诊治经验和预后。方法:回顾性分析2019年8月至2022年10月北京大学第三医院收治的6例FH-deficient RCC伴瘤栓患者的病例资料，男4例，女2例。年龄22~57岁，其中<40岁2例。肿瘤位于左侧5例，右侧1例。肿瘤最大径8(4.8，14.0)cm。完善增强CT等相关检查后行手术治疗。本组6例中，1例行开放手术，术中发现下腔静脉粘连重，仅姑息切除左肾；余5例中，1例行后腹腔镜根治性右肾切除术+瘤栓切除术，1例行经腹腔途径腹腔镜根治性左肾切除术+瘤栓切除术，3例行机器人辅助腹腔镜根治性左肾切除术+瘤栓切除术。结果:手术时间293(185，366)min。2例术中需要阻断腔静脉，阻断时间分别为13 min和28 min。肾肿瘤和瘤栓病理诊断为FH-deficient RCC。病理检查：大体标本切面为灰白、灰黄色，实性，常伴坏死，局灶可见囊腔；镜下观察见肿瘤广泛累及肾实质，肿瘤呈乳头状、筛状和管囊状结构。免疫组化染色检查FH(－)，2SC(+)。术后住院时间8(4，15)d。中位随访时间13(4，27)个月。1例姑息切除左肾者术后行靶向药物治疗+放疗，术后15个月因消化道穿孔死亡。余5例中，4例出现转移，采用系统治疗，其中1例术后27个月死亡；1例未发现转移，随访中发现子宫肌瘤。结论:FH-deficient RCC伴瘤栓者罕见，本病侵袭性较强，术前诊断困难，临床预后差。手术联合系统治疗是治疗FH-deficient RCC伴瘤栓的有效方式。

目的:探讨术前天冬氨酸转氨酶(AST)和天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶比值(AST /ALT)评估非转移性肾细胞癌伴静脉癌栓患者预后的临床价值。方法:回顾性分析北京大学第三医院2015年2月至2018年12月手术治疗的80例肾细胞癌合并静脉癌栓患者的临床资料。男56例，女24例；中位年龄58岁(15～83岁)。Mayo分级0级癌栓17例，Ⅰ级癌栓24例，Ⅱ级癌栓22例，Ⅲ级癌栓12例，Ⅳ级癌栓5例。术前AST中位值19 U/L(8～226 U/L)，AST/ALT中位值1.3(0.4～3.3)。所有患者接受根治性肾切除术或减瘤性肾切除术联合癌栓取出术。通过受试者工作特征曲线分析AST/ALT，以约登指数最大值所对应的数值为临界值，分为高AST/ALT组和低AST/ALT组。采用Kaplan-Meier法及log-rank检验得出高、低AST/ALT组的生存曲线，采用单因素及多因素Cox回归分析影响非转移性肾癌伴静脉癌栓患者预后的独立因素。结果:术后病理回报透明细胞癌70例，非透明细胞癌10例；低Fuhrman分级(1～2级)30例，高Fuhrman分级(3～4级)50例。术前AST在有、无淋巴血管侵犯中差异有统计学意义( P＝0.040)，但在不同性别、年龄、Mayo分级、病理类型、Fuhrman分级和淋巴结转移情况间差异无统计学意义(均 P>0.05)；AST/ALT在不同年龄中差异有统计学意义( P＝0.025)。术后随访时间0～44个月，平均14.7个月，随访期内肿瘤特异性死亡11例(13.8%)。单因素Cox回归分析结果显示，Fuhrman分级( P＝0.007)、淋巴结转移( P＝0.019)、血红蛋白( P＝0.001)、碱性磷酸酶(ALP， P＝0.001)、AST( P＝0.004)和AST/ALT( P＝0.038)是肿瘤特异性生存率(CSS)的危险因素。进一步进行多因素分析，考虑到AST和AST/ALT有潜在相关性，排除AST影响后，多因素Cox回归分析结果显示，高核分级( HR＝3.049，95% CI 1.292～7.196， P＝0.011)、高ALP( HR＝1.018，95% CI 1.007～1.029， P＝0.001)、高AST/ALT( HR＝ 4.094，95% CI 1.064～15.759， P＝0.04)与不良CSS相关；排除AST/ALT影响后，多因素Cox回归分析结果显示，高核分级( HR＝5.836，95% CI 1.867～18.240， P＝0.002)、高AST( HR＝1.040，95% CI 1.017～1.062， P<0.001)与不良CSS相关。 结论:非转移性肾细胞癌伴静脉癌栓患者中，高AST/ALT和高AST预示着不良病理类型，且CSS较差。

目的:探讨全肝游离技术在肾癌伴Mayo Ⅱ～Ⅳ级下腔静脉癌栓手术中的应用价值。方法:回顾性分析2014年1月至2019年12月北京大学第三医院收治的25例肾癌合并Mayo Ⅱ～Ⅳ级下腔静脉癌栓患者的病例资料。男20例，女5例。平均年龄(61±6)(45～74)岁。术前均行泌尿系CTU或MRU检查、腔静脉增强磁共振血管成像检查，肿瘤位于左侧8例，右侧17例。肿瘤长径中位值7(3.6～12.1)cm。癌栓Mayo分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级7例，Ⅳ级17例。伴远处转移7例，分别为肺转移6例，骨转移1例。经多学科会诊(MDT)后制订手术方案，根治性肾切除术19例，减瘤性肾切除术6例，均行经腹腔开放手术入路下腔静脉癌栓切除术。术中采用全肝游离技术进行右半肝或肝门游离，即将肝脏周围的韧带完全游离，打开肝肾间隙，充分游离肝脏裸区，显露肝上下腔静脉、肝下下腔静脉以及肝后下腔静脉侧壁。对于Mayo Ⅳ级癌栓，11例采用不开胸游离膈肌取栓法，6例联合心脏外科行开胸体外循环取栓法。结果:本组25例手术均顺利完成。手术时间中位值444(258～694)min，术中出血量中位值2 000(250～10 000)ml，输悬浮红细胞中位值1 300(400～10 400)ml。术后住院时间中位值10(4～25)d。术后并发症15例(60%)，包括：肝损伤8例，呼吸系统并发症5例，肾损伤4例，贫血3例，感染3例，血栓形成1例。围手术期死亡3例。结论:在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中采用全肝游离技术可以获得良好的手术视野，可有效控制下腔静脉出血，有助于安全切除肿瘤，保障手术安全。

目的:探讨机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术(RN)+静脉瘤栓取出术(VTTE)治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓的安全性和有效性，并总结临床经验。方法:回顾性分析2020年10月至2021年9月北京大学第三医院收治的26例肾肿瘤合并瘤栓患者的临床资料。男17例，女9例；年龄(56.9±13.9)岁；体质指数(25.8±3.5)kg/m 2；肾肿瘤位于左侧12例，右侧14例；肿瘤直径(7.8±2.9)cm。瘤栓Mayo分级：0级10例，Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。美国麻醉医师协会(ASA)评分2分23例，3分3例。26例均采用机器人辅助腹腔镜RN+VTTE治疗。术中根据瘤栓分级及肿瘤位置，选用不同手术方案。0级瘤栓的处理方法同RN。Ⅰ级瘤栓处理：钳夹肾静脉汇入下腔静脉处的下腔静脉侧壁，部分阻断下腔静脉血流后取出瘤栓。Ⅱ级瘤栓处理：使用阻断带阻断下腔静脉内血流后，切开下腔静脉壁，取出瘤栓。Ⅲ级瘤栓处理：切断肝短静脉，游离肝脏，暴露肝后下腔静脉后，余同Ⅱ级瘤栓处理步骤。 结果:本组26例中，25例手术均顺利完成，1例中转开放手术。中位手术时间148.5 (77.0~399.0)min；中位术中出血量300(10~2 000) ml。26例中2例因右侧肾肿瘤瘤栓广泛侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉节段性切除；1例因瘤栓头端残留附壁血栓，行下腔静脉截断术，斜行切断下腔静脉，保留左肾静脉回流。6例术中行肾门淋巴结清扫术，其中3例病理提示淋巴结转移。病理诊断：肾透明细胞癌18例，乳头状肾细胞癌Ⅱ型2例，TEF基因融合相关性肾癌2例，未分类肾细胞癌1例，尿路上皮癌1例，血管平滑肌脂肪瘤2例。1例因肿瘤侵犯同侧肾上腺而行肾上腺切除术。术后中位住院时间为7.2 (4.0~22.0)d。根据改良Clavien分级，术后并发症Ⅰ级18例，Ⅱ级8例。26例均获随访，中位随访时间5.5(1~11)个月，3例发生远处转移，其中1例随访4个月因肝脏、腹膜后多发转移而死亡。结论:机器人辅助腹腔镜RN + VTTE治疗肾肿瘤伴Mayo 0~Ⅲ级瘤栓具有操作精细、创伤小、术后严重并发症发生率低的优势，是一种安全、有效的术式。

目的:探索肾部分切除术治疗肾癌合并肾静脉癌栓的可能性。方法:回顾性分析2018年1月至2021年12月同一术者进行的因肾脏恶性肿瘤行腹腔镜肾部分切除术的病例，其中6例患者伴有肾静脉癌栓，男性4例，女性2例，3例肿瘤位于左肾，3例位于右肾。结果:肿瘤直径1.8～3.5 cm。5例保肾成功，1例患者因癌栓充满肾静脉主干，且距离肿瘤较远，中转肾癌根治术，1例孤立肾患者，予以术中冰水降温。手术时间129～195 min，热缺血时间24～32 min，术中出血量100～200 ml，5例保肾成功的患者切缘均未见肿瘤残余，1例患者术后出现轻度血尿，予以膀胱持续冲洗后好转。所有患者病理均提示肾透明细胞癌，经18～51个月的随访，未见肿瘤复发。结论:对于高选择性的肾癌伴肾静脉癌栓的患者，腹腔镜肾部分切除术可能是一种新的可选治疗方式，但由于目前数据有限，尚无法确切评估其安全性和有效性，肾癌根治术依然是此类患者的标准治疗术式。