内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

目的:分析机器人胃癌根治性全胃切除术的中长期疗效及其预后因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。病例纳入标准：（1）行机器人根治性全胃切除术；（2）术后病理确诊为胃腺癌；（3）术前无其他恶性肿瘤病史，未合并其他肿瘤；（4）术前未行化疗、放疗、靶向治疗等。排除标准：（1）年龄<18岁或>80岁；（2）术前影像学等检查发现肺、肝脏等远处转移征象，或行姑息性手术；（3）术中中转开腹；（4）术后病理证实为残端阳性；（5）因出血、梗阻、穿孔等行急诊手术；（6）残胃癌或胃癌复发再次手术；（7）住院期间或术后1个月内因严重并发症死亡。通过Kaplan-Meier法计算患者术后总生存率（OS）和无病生存率（DFS）并绘制生存曲线；应用Cox回归分析方法对预后进行单因素分析，将 P<0.1的因素纳入多因素分析。 结果:根据上述标准，收集2010年3月至2018年11月期间，陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的166例达芬奇机器人胃癌根治性全胃切除术患者的临床资料，消化道重建方式采用食管空肠Roux-en-Y吻合术。采用全机器人17例，小切口辅助149例。术中清扫淋巴结总数为（34.8±17.5）枚，第2站淋巴结清扫总数为（10.1±6.7）枚，第2站淋巴结有转移的患者共73例（44.0%）。中位随访时间25（2~109）个月，55例（33.1%）复发转移。全组患者术后3年、5年OS分别为55.8%和46.2%；3年、5年DFS分别为53.4%和45.4%。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者术后5年OS分别为78.9%、58.5%及37.1%；术后5年DFS分别为78.9%、59.2%及34.6%。单因素分析显示，术后病理分期、淋巴结清扫总数、第2站淋巴结清扫数目是本组患者术后总生存率的影响因素（均 P<0.05）。多因素分析结果显示，术后病理分期[ HR（95% CI）：ⅢB期为5.357（1.182~24.275），ⅢC期为11.937（2.677~53.226）， P<0.001]、第2站淋巴结清扫数目[ HR（95% CI）：6~10枚为0.562（0.326~0.969），>10枚为0.388（0.176~0.857）， P=0.034]是影响本组患者术后OS的独立预后因素。 结论:机器人根治性全胃切除术中长期疗效满意，术后病理分期、第2站淋巴结清扫数目是本组患者的独立预后因素。

目的:结肠脾曲游离技术是左半结肠癌根治术的技术难点，本研究旨在比较腹腔镜下左半结肠癌根治术网膜囊入路和中间入路的安全性和有效性。方法:本研究采用回顾性队列研究方法。纳入标准：（1）施行左半结肠癌根治术；（2）术后病理结果为腺癌；（3）年龄为18~80岁；（4）无肝脏、腹膜或远处转移。排除标准：（1）身体状况较差，具有严重心、脑、肺、肝、肾和造血系统疾病者；（2）基础情况差不能耐受腹腔镜手术；（3）同时有其他恶性肿瘤病史，或多源性肿瘤；（4）因出血、梗阻和穿孔等需行急诊手术者。收集广东省中医院胃肠外科2014—2020年期间完成的189例腹腔镜左半结肠癌根治术患者临床资料。根据手术入路的不同分为网膜囊入路组（52例）和中间入路组（137例）。采用倾向性评分匹配法（PSM）对全组患者按最近邻匹配法进行1∶1匹配，卡钳值为0.01，匹配变量包括性别、年龄、美国麻醉师协会（ASA）评分、体质指数、肿瘤部位和肿瘤分期。通过PSM，网膜囊入路组与中间入路组各47例患者。两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05），具有可比性。采用配对 t检验、配对秩和检验和配对χ 2检验比较两组术中及术后指标，并采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。当两条生存曲线出现交叉时，补充two-stage法和Restricted mean survival time（RMST）的组间比较结果。 结果:两组患者均成功完成手术，无中转开腹，无术中死亡。两组术中无联合脾脏、胰腺等脏器切除。两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后流质饮食、术后住院时间及并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。但网膜囊入路组的中位腹腔镜游离时间较中间入路组短，差异有统计学意义（中位数：56 min比65 min， P=0.032）。中间入路组患者中有6.4%（3/47）（体质指数均>25 kg/m 2）术中进入错误层面，网膜囊入路组未出现。网膜囊入路组与中间入路组患者3年无病生存率分别为90.2%和86.1%（ P=0.909）；3年总生存率分别为85.6%和94.4%，差异均无统计学意义（ P=0.532）。 结论:对于腹腔镜左半结肠癌根治术，网膜囊入路是安全可行的方法，尤其对于经验欠缺的外科医生而言。对于肥胖患者，网膜囊入路能更好地进入正确解剖层面，避免进入胰后间隙。

分析小肠转移性肿瘤的临床特点。回顾性分析郑州大学第一附属医院2018年1月1日至2022年12月31日收治的小肠转移性肿瘤患者的临床表现、影像学和内镜检查结果、治疗方法和随访情况。共纳入10例患者，男7例，女3例，年龄33~77（56.4±12.6）岁。主要临床表现为肠梗阻（腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便减少等症状，8例），部分患者出现肠套叠（腹痛、呕吐、黑便等症状，1例）或消化道出血（1例），早期症状隐匿。原发肿瘤包括胃癌（3例）、恶性黑色素瘤（2例）、卵巢癌（2例）、结肠癌（1例）、直肠癌（1例）及肺癌（1例）等，多为低分化（6例）或中-低分化（2例）。原发肿瘤手术后距离发现小肠转移的中位时间［ M（ Q1， Q3）］为22（18，28）个月。转移病灶可为单发（6例）或多发（4例）；空肠及回肠均可出现。正电子发射计算机断层显像（PET-CT，3例）及小肠镜检查（2例）有助于检出小肠转移。治疗方法以手术切除为主（9例），辅以放疗、靶向药物、免疫治疗等。术后部分患者（5例）出现复发转移。患者多在确诊后4~29个月内死亡。小肠转移性肿瘤临床少见，早期症状不典型，常因出现肠梗阻等并发症而就诊，易出现诊断延迟，预后不良。

目的:探讨胃癌根治术后患者在加速康复外科（ERAS）策略执行中的体验以及影响治疗体验的因素。方法:本研究采用前瞻性队列研究的方法，连续纳入2019年12月至2020年12月期间在空军军医大学第一附属医院（西京消化病医院）收治的经病理确诊为胃癌并接受胃癌根治术的患者；排除急诊手术、残胃癌、术前接受新辅助化疗和术中肿瘤不可根治切除或发现腹腔转移以及合并其他恶性肿瘤者。通过发放问卷的方式，调查患者对ERAS策略的期待和治疗期间的体验。患者对期待和体验方面的调查问题进行评分，0分表示完全不期待或不满意，10分表示很期待或十分满意。根据患者对于ERAS的不同体验，将患者根据出院时填写问卷中的“是否认可ERAS策略”项目分为ERAS认可组和抵触组。观察指标：（1）入组患者情况；（2）了解全组并比较两组患者对于ERAS的期望、偏好和住院体验；（3）两组促进和阻碍ERAS认可因素的比较；（4）了解全组并比较两组患者出院后的转归，采用电话方式进行随访，随访内容为术后30 d内并发症和身体是否不适，并发症按照Clavien-Dindo分类标准进行程度分级。正态分布的计量资料组间比较采用Student t检验。偏态分布的计量资料使用 M（ Q1，Q3）表示，组间比较采用独立样本的Mann-Whitney U检验。自身前后对照的正态分布与偏态分布资料分别采用配对Student t检验或Wilcoxon配对秩和检验。计数资料组间比较使用χ 2检验。 结果:纳入符合条件的患者112例，男88例，女24例；年龄（57.8±10.0）岁；其中ERAS认可组77例、抵触组35例。住院时，胃癌根治术患者普遍存在焦虑情绪，56.2%（63/112）患者的住院焦虑评分超过了8分。住院时患者对ERAS策略的了解程度不高［2（0，5）分］，通过住院宣教，这一状况较前明显改善［8（4，10）分］，差异有统计学意义（ Z=-7.130， P<0.001）。患者预期的术后住院时间要长于实际住院时间［7（7，10）d比6（6，7）d］，差异有统计学意义（ Z=-4.800， P<0.001）。51.8%（58/112）的患者希望能够出院后直接返回家中继续康复，但32.1%（36/112）的患者更希望能够在医院继续治疗直到自己感觉身体完全康复。与ERAS抵触组相比，认可组患者的预期住院时间更短［7（6，10）d比10（7，15）d， Z=-2.607， P=0.009］，康复效率提高评分更高［9（8，10）分比7（5，9）分， Z=-3.078， P=0.002］，期望缓解疼痛［8（6，10）分比6（5，9）分， Z=-1.996， P=0.046］、体力恢复加速［8（6，10）分比6（4，9）分， Z=-2.200， P=0.028］、期待减少引流管［8（8，10）分比8（5，10）分， Z=-2.075， P=0.038］的评分均更高，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。在随访过程中，有105例患者接听了随访电话。57.1%（60/105）的患者在出院后经历了各种不适，其中包括疼痛（28.6%）、腹胀（20.0%）、恶心（12.4%）、疲乏（7.6%）和发热（2.9%）。出院30 d内，6.7%（7/105）的患者发生了Clavien-DindoⅠ、Ⅱ级手术相关并发症，包括伤口愈合不良、肠梗阻、腹腔出血、伤口感染，均经保守治疗治愈；全组术后未发生Ⅲ级以上并发症。与认可组相比，抵触组中更多的患者在出院时认为自己尚未达到自我预期的康复［22.9%（8/35）比57.1%（44/77），χ 2=11.372， P<0.001］，且并不急于回归日常生活［8.6%（3/35）比39.0%（30/77），χ 2=10.693， P<0.001］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。仅52.4%（55/105）的患者返回家中进行后续康复，其余患者在出院后选择前往其他医院继续住院，再次住院时间的中位数为7（7，9）d。与ERAS抵触组比较，ERAS认可组居家康复比例更高［59.7%（12/33）比36.4%（43/72），χ 2=4.950， P=0.026］、自我认为术后完全康复时间更短［14（10，20）d比15（14，20）d， Z=2.100， P=0.036］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:尽管ERAS在保证手术安全的前提下促进了术后的康复，但尚未得到患者的一致认可。充分的康复宣教、良好的镇痛、较好的体力恢复以及引流管的早期去除，可能改善患者对于ERAS的体验。

目的:探讨经自然腔道取标本（NOSES）的机器人直肠肿瘤手术可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前经肠镜病理证实为恶性肿瘤，或虽为良性肿物但无法局部切除或经肛切除者；（3）预期能达到R 0切除；（4）术前评估肿瘤长径≤5 cm，或虽肿瘤长径>5 cm但与肠管长轴平行，预计标本能够从肛门拖出。排除合并肠梗阻、穿孔、出血或远处转移者以及存在腹腔镜手术禁忌证或既往有腹部大手术或粘连病史者。回顾性收集2016年3月至2019年7月期间，在中南大学湘雅二医院胃肠外科行NOSES机器人直肠肿瘤手术的162例患者病例资料。其中，男性患者94例，女性患者68例，年龄（57±13）岁，体质指数为（23.5±3.2）kg/m 2，肿瘤下缘距离肛缘距离为（8.2±2.9）cm。采用5孔法放置机器人Trocar，行全直肠系膜切除术（TME），左结肠动脉常规予以保留。经肛门置入腔镜无菌套，套内将切除标本经肛门拖出。观察手术安全性指标（包括手术时间、术中出血量以及术后并发症情况等）和肿瘤根治性指标（淋巴结检出数、转移阳性淋巴结数以及阳性切缘情况等）。 结果:162例患者均完成机器人NOSES，无中转开腹病例。手术时间为（188.7±79.8）min，术中出血量为（47.1±33.2）ml。肿瘤长径为（3.4±1.5）cm，最大为12 cm。按照手术方式统计，154例患者行TME术，1例患者为TME并肝转移瘤切除，1例TME并横结肠部分切除，2例TME并卵巢切除，2例TME并子宫切除，1例因左肾血管平滑肌瘤行TME并左肾部分切除，1例因术中左侧输尿管损伤行TME并左侧输尿管修补。所有患者均经直肠取出标本。行预防性回肠双腔造口率为6.8%（11/162）。淋巴结检出（14.9±5.1）枚。术后病理检查显示，156例为腺癌，其中Tis期1.3%（2/156）、T 1期9.0%（14/156）、T 2期26.3%（41/156）、T 3期35.9%（56/156）、T 4期27.6%（43/156）。34.6%（54/156）的腺癌患者有淋巴结转移，1例同时性肝转移。所有病例环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。术后患者的进食时间为（4.2±4.1）d，术后住院天数为（11.4±7.7）d。术后总并发症发生率为12.3%（20/162），吻合口漏发生率4.9%（8/162）。4例（2.5%）因吻合口漏后行回肠造口。术后90 d内，无肛门功能异常及死亡病例。 结论:机器人NOSES治疗直肠肿瘤具有良好的可行性及安全性。

患者 男性，55岁，因“皮肤、巩膜黄染伴上腹痛5 d”，于2021年11月10日就诊于我科。患者自述有乏力，无发热、寒战、腹胀、呕吐等表现，小便偏黄1个月余，体重未见明显改变。既往史：1年前确诊为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）型自身免疫性脑炎，给予甲泼尼龙冲击联合丙种球蛋免疫治疗，规律监测病情控制可，未再诉头痛、行为异常等表现；10个月前确右肺上叶小细胞肺癌（广泛期）：纵隔淋巴结转移、骨转移，序贯行6个周期依托泊苷联合洛铂方案化疗、33次累及野和缩野推量放疗，经影像学评估病情稳定后定期复查。既往有高血压病30余年，发现血糖升高7个月余，发现结核感染1年余（均未行规律监测及治疗）。体检：神志清，皮肤、巩膜明显黄染，上腹部轻压痛，余无明显异常。实验室检查：血常规和红细胞沉降率正常，结核菌素试验阳性；血清总胆红素238.8 μmol/L，直接胆红素202.2 μmol/L，白蛋白39.2 g/L；凝血指标和免疫球蛋白G分型检测正常；血清淀粉酶 437.0 U/L，脂肪酶2 002.0 U/L；血清CA19-9 304.1 U/mL，CA125 39.5 U/mL，癌胚抗原5.3 μg/L，神经源性特异性烯醇化酶45.1 μg/L，胃泌素释放肽前体741.2 ng/L；糖化血红蛋白7.1%。上腹部CT检查结果显示，胰头区低密度、轻度强化病灶，向十二指肠腔内突出（图1），合并肝内外胆管及胰管扩张，胰颈-胃间隙软组织密度影，考虑恶性肿瘤并淋巴结转移；胸部CT提示：右肺上叶尖段病灶最大径约10.0 mm（较前6.2 mm增大），纵隔多发肿大淋巴结较前增大；头颅MRI检查未见明显异常。主要诊断考虑：胰腺转移癌，腹膜后淋巴结转移癌，梗阻性黄疸；次要诊断为：小细胞肺癌（广泛期），自身免疫性脑炎（抗NAMDAR型），高血压3级（很高危），2型糖尿病。

内镜超声引导下胃肠吻合术近年来开始应用于治疗良恶性胃流出道梗阻，但由于小肠游离度大，内镜超声引导下穿刺有一定难度，置入支架也面临失败的风险。本实验采用健康小型猪，内镜下将新设计的磁环分别释放至胃腔与空肠，使其吸引在一起，1周后磁环处形成胃肠吻合口，导丝越过吻合口后，循导丝置入腔壁贴合型全覆膜金属支架。磁环的应用可以避免穿刺失败的风险及穿刺并发症，同时可节约费用，且无须内镜超声医师参与，具有良好的应用前景。

恶性肿瘤相关急腹症是指由恶性肿瘤导致、或者各种抗肿瘤治疗手段引发的以急性腹痛为主要临床表现的一种非围手术期腹部急性病变。往往病情急重、甚至威胁生命。患者一旦出现恶性肿瘤相关急腹症，肿瘤的发生发展与急性并发症的演变过程往往互为因果，故诊疗通常需要施行以外科为主的多学科诊治模式（MDT），及时地根据患者临床病理影像特征和医疗资源可及性，在肿瘤内、外科医生的主要参与下，与其他相关专业团队通力合作，根据不同的肿瘤学评估和治疗目标，通过分层管理，制定最适当的治疗策略。国内外对于恶性肿瘤相关急腹症诊治共识尚属空白。因此，中国医师协会外科医师分会、中国医师协会肿瘤医师分会、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会联合《中华胃肠外科杂志》，组织国内相关领域专家，讨论制定了《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理的中国专家共识》。本共识核心内容主要有三大部分，即多学科诊断与评估、多学科预防与治疗以及常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗（各论）。诊断与评估部分主要包括肿瘤学、影像学诊断及外科围手术期评估；预防与治疗部分主要包括恶性肿瘤急腹症的预防、以手术为核心的处理原则、抗肿瘤治疗诱发急腹症以及特殊生物学类型肿瘤相关急腹症的预防及管理；最后部分则分别论述了消化道梗阻（手术、姑息、内镜或介入治疗）、消化道穿孔（围手术期处理和手术治疗）、消化道出血（内科、内镜、介入和外科治疗）、胆道系统急腹症（急性胆管炎、急性胆囊炎和胆囊穿孔的治疗）及肝癌破裂（一般治疗、经动脉栓塞止血、外科治疗）等常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗。本共识的制定，目的是提高临床医生对恶性肿瘤相关急腹症患者多学科规范化诊治的认识并指导临床实践。

胃-十二指肠梗阻合并胆道梗阻是进展期转移性肿瘤累及十二指肠及胆总管所致，此类病灶因无法手术切除常常选择内镜下姑息治疗，而放置自膨胀金属支架是解除解剖梗阻有效的姑息治疗手段。根据十二指肠梗阻部位与十二指肠大乳头的位置关系，可将梗阻分为3类，其相对应的最佳放置支架的方法有所不同。临床上胃-十二指肠梗阻与胆道梗阻发生顺序的差异也会影响支架的放置策略。本文归纳近期文献，对上述不同情况下支架的放置提供临床参考。