目的:放射性直肠损伤（RP）是盆腔放疗最常见并发症之一。当RP出现梗阻、穿孔、瘘、顽固性直肠出血等严重晚期并发症时，需要手术治疗。由于放疗后腹盆腔可能广泛粘连，解剖层次消失，手术难度大，目前病变肠管切除术（尤其是腹腔镜下）在慢性RP（CRP）中的应用仍缺乏经验借鉴。本研究初步探讨腹腔镜Parks手术治疗CRP的可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析中山大学附属第六医院2013年7月至2019年3月期间，因CRP晚期并发症行腹腔镜Parks手术的19例患者的临床及随访资料。病例纳入标准：（1）盆腔放疗后出现CRP严重晚期并发症，包括：重度顽固性便血（血红蛋白<70 g/L）、重度顽固性肛门疼痛（疼痛数字评分>7分）、直肠狭窄、直肠穿孔和直肠瘘；（2）术前行结肠镜、盆腔MRI和（或）胸腹盆CT等影像学检查明确病变。排除标准：（1）术前或术中诊断肿瘤复发；（2）腹腔镜探查后仅行造口术；（3）直肠癌新辅助放疗后；（4）病历资料不完整。Parks手术步骤：（1）腹腔镜探查：排除肿瘤复发，明确放射性损伤肠管范围，于肉眼判断近端无明显水肿增厚、无放射性损伤改变的近端乙状结肠处做标记。（2）腹部操作：打开乙状结肠直肠右侧系膜，离断肠系膜下动、静脉，向内侧头侧拓展Toldt间隙，游离左半结肠外侧，打开胃结肠韧带，充分游离脾曲，从后方、两侧及前方分离直肠至最低点，转会阴部操作。（3）会阴部操作：于病变下缘1 cm全层切开直肠壁，充分分离直肠周围间隙至与腹腔相通，将直肠及乙状结肠经肛门拖出，于肉眼评估正常肠管处切断，移除病变肠管，行结肠肛管吻合。（4）行保护性造口。对入组病例总结手术、并发症以及症状缓解情况。采用描述性统计学方法，计量资料用 ± s或 M（ P25， P75）表示。 结果:全组19例患者均为女性，中位年龄53（50，56）岁，18例患者原发肿瘤为宫颈癌。因放疗致直肠阴道瘘9例，顽固性肛门疼痛9例（其中合并直肠深溃疡7例），顽固性便血合并直肠深溃疡1例。18例完成Parks手术，中转开腹1例。中位手术时间215（131，270）min，中位出血量50（50，100）ml，术后中位住院时间12（11，20）d。无围手术期死亡病例。术后10例发生并发症，严重并发症（Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上者）3例，其中1例为直肠阴道膀胱尿道瘘导致盆腔感染、急性肾衰（Ⅳa级），是术后30 d内并发症；另有2例为造口脱垂并旁疝（Ⅲb）。7例出现吻合口相关并发症，其中A级吻合口漏4例，吻合口狭窄3例。全组患者手术1年后CRP症状均明显缓解或消失。5例实现造口回纳。结论:腹腔镜Parks术治疗CRP晚期并发症是安全可行的，能有效改善直肠症状；但吻合口并发症发生率较高，需严格把握手术指征。

目的:系统评价胃/空肠造瘘术后肠内营养患者及照顾者真实体验的质性研究，深入了解患者及照顾者的真实感受与身心体验。方法:通过计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、中国知网、万方、维普（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）关于胃/空肠造瘘术后肠内营养患者及照顾者真实体验的质性研究，检索时间均从建库至2019年9月30日。制定纳入排除标准，确定纳入文献，根据JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准对文献进行评价，采用汇集性整合方法对结果进行整合。结果:共纳入11项研究，提炼出37个研究结果，基于生命质量理论提取主题为：胃/空肠造瘘术后肠内营养患者及照顾者在健康与功能、心理/精神、社会经济及家庭4个领域经历了改变与挑战、应对与适应、需求与支持的动态循环。结论:胃/空肠造瘘术后肠内营养对患者及照顾者生命质量的4个领域均产生不同程度影响，尤其在心理/精神及社会经济领域中患者及照顾者表现出强烈的信息与心理需求，建议医护人员在治疗与护理过程中提供信息与情感支持。

目的:分析非手术综合治疗T4b期下咽癌的有效性、安全性及影响临床预后的因素。方法:回顾性分析2010年1月至2021年6月解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部收治的77例下咽癌T4b期患者的临床资料，均为男性，年龄（57.0±8.0）岁。治疗方式均采用诱导化疗+同步放化疗，总结该组患者的治疗完成率和不良反应，并利用Kaplan-Meier生存分析比较不同因素对预后的影响。同时对死亡患者的死因进行分析。结果:全组77例患者76例（98.7%）完成了制订的化疗计划，73例（94.8%）完成了放疗计划。治疗过程中3级以上的不良反应发生率均不足11%，最常见的不良反应为2级放射性口腔黏膜炎（50/77，64.9%）和2级白细胞减少（50/77，64.9%）。治疗结束后76例患者喉功能保留好，3级重度声音嘶哑发生率为7.8%（6/77），有1例（1.3%）患者因吞咽困难行胃造瘘术，其余患者发音及吞咽功能都得到了有效的保留。生存分析显示，总生存率1年为71.9%，3年为45.6%，5年为29.7%。肿瘤发生部位、是否存在肿瘤原发部位的液化坏死、是否合用分子靶向药以及使用何种放疗设备是影响晚期下咽癌T4b期患者预后的独立因素［ HR（95% CI）分别为1.867（1.085~3.213）、3.018（1.437~6.335）、0.372（0.181~0.764）、2.158（1.015~4.588）， P值均<0.05］。发生率最高的两大死亡原因分别为疾病复发（12/32，37.5%）和颈部大血管破裂大出血（11/32，34.4%）。 结论:针对T4b期下咽癌，利用非手术综合治疗的方法保喉率高。此外，肿瘤发生部位、是否存在肿瘤内液化坏死、是否合用分子靶向药物、使用何种放疗设备均是影响预后的独立因素。

目的:调查老年住院患者及家属对预立医疗照护计划(ACP)的态度及其影响因素。方法:采用方便抽样方法，以问卷的形式调查197例住院患者及248例患者家属，分析患者和家属对于衰弱状态下进行营养支持、终末期进行高级生命支持态度的差异以及制定生前预嘱意愿的影响因素。结果:与住院患者相比，家属听说过ACP/预设医疗指示(ADs)的比例[58.9%(146/248)和41.6%(82/197)， χ2＝13.070， P＝0.000]、谈论过死亡话题的比例[89.9%(223/248)和55.3%(109/197)， χ2＝69.334， P＝0.000]、会考虑制定生前预嘱的比例[88.7%(220/248)和46.7%(92/197)， χ2＝92.461， P＝0.000]、愿意了解自己真实病情的比例[97.2%(241/248)和89.8%(177/197)， χ2＝10.349， P＝0.001]均显著升高。对于留置鼻胃管、进行胃肠造瘘、留置深静脉导管的态度，家属对于老年人的选择相对于患者本人更加积极( χ2＝42.996、11.446、27.704， P＝0.000、0.003、0.000)，对于终末期高级生命支持的方式(有创呼吸支持、心脏按压及电除颤、肾脏替代)，患者本人及家属对于老年人态度的差异无统计学意义( χ2＝0.569、1.866、4.337， P＝0.752、0.393、0.114)，但均提示不同意的比例更高。与患者制定生前预嘱意愿相关的影响因素为对ACP/ADs的知晓( OR＝0.187，95% CI：0.096～0.366， P＝0.000)以及曾经与家人谈论过死亡话题( OR＝0.450，95% CI：0.231～0.878， P＝0.019)。 结论:我国老年住院患者中愿意制定生前预嘱的比例偏低，与此相关的影响因素为对生前预嘱的知晓以及曾经与家人谈论过死亡话题，因此我们应该加强对生前预嘱的推广和教育。

目的:探讨经皮内镜下胃空肠造瘘术置管行肠内营养治疗重症脑出血患者的应用价值。方法:选择武汉市第一医院神经外科自2015年1月至2018年12月行肠内营养治疗的85例重症脑出血患者，根据肠内营养治疗方式的不同分为鼻胃管组(44例)和经皮内镜下胃空肠造瘘术置管组(41例)。回顾性分析患者的临床资料，比较2组患者的肠内营养治疗效果及并发症发生率、住院时间的差异。结果:与鼻胃管组比较，经皮内镜下胃空肠造瘘术置管组患者的腹泻、胃潴留、低蛋白血症的发生率较低，管道堵塞率较高，差异有统计学意义( P<0.05)。经皮内镜下胃空肠造瘘术置管组患者的住院时间[(35.2±4.7) d]低于鼻胃管组患者的住院时间[(37.6±5.4) d]，差异有统计学意义( P<0.05)。鼻胃管组、经皮内镜下胃空肠造瘘术置管组患者肠内营养治疗后NRS2002评分分别为(1.73±0.52)分、(1.87±0.64)分，差异无统计学意义( P<0.05)。 结论:对重症脑出血患者采用经皮内镜下胃空肠造瘘术置管行肠内营养治疗，可降低腹泻、胃潴留、低蛋白血症等并发症的发生率，缩短住院时间，但应注意降低胃空肠造瘘术置管的堵管率。

采用磁吻合技术(MCA)实施食管吻合6例：3例为Ⅲa型长段食管闭锁通过消化道内镜将1枚磁体置入食管近端盲袋，与远端食管腔内磁体互相吸引，实现食管吻合口衔接；2例术后食管狭窄和1例先天性食管狭窄患儿，均通过消化道内镜和胃造瘘方法将两个磁体分别置入食管狭窄部位近端和远端食管腔内，对食管狭窄部位产生持续压力以疏通食管。术后通过胃管喂养直至磁环自然脱落。1例长段食管闭锁患儿术后1周发生吻合口瘘，经保守治疗后痊愈。术后随访3～16个月，2例患儿再次发生吻合口狭窄，4例食管吻合口通畅。

目的:比较数字减影血管造影（DSA）联合导丝引导与胃镜辅助用于上消化道特殊疾病患者肠内营养置管的效果。方法:选择2016年1月至2020年7月于余姚市人民医院接受肠内营养治疗的上消化道特殊疾病患者120例（胃癌梗阻40例，食管梗阻39例，食管气管瘘及食管纵隔瘘26例，食管及胃外科术后吻合口瘘或吻合口狭窄15例）为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为对照组（60例）和研究组（60例）。对照组实施胃镜引导下置管，研究组实施DSA联合导丝引导下置管。比较两组患者胃肠营养管置管成功率、置管操作耗时，比较两组患者置管操作前后心率、呼吸频率、平均动脉压和血氧饱和度等生命体征指标变化，观察患者置管后不良反应发生情况。结果:研究组患者置管成功率（86.67%）显著高于对照组水平（65.00%）（χ 2=7.68， P=0.006）；研究组患者肠内营养置管操作耗时为（28.61±3.37）min，显著短于对照组的（39.75±4.61）min（ t=-8.92， P < 0.001）；置管操作过程中，对照组患者心率、呼吸频率和平均动脉压等均较置管前显著升高（ t=5.07、6.85、4.96，均 P < 0.001），且对照组患者心率、呼吸频率均显著高于研究组（ t=3.45、3.29，均 P < 0.001）；研究组置管后不良反应总发生率（13.33%）显著低于对照组（33.33%）（χ 2=6.70， P=0.010）。 结论:DSA联合导丝引导技术可有效提高上消化道特殊疾病患者肠内营养置管成功率，缩短置管操作时间，增加患者置管耐受性，减少不良反应。

目的:探讨胃癌根治术中留置空肠造瘘管的安全性和有效性。方法:以"胃癌根治术、食管癌切除术、空肠造瘘术、肠内营养"为中文检索词，以"gastrectomy、esophagectomy、jejunostomy、jejunostomies、enteral nutrition"为英文检索词，检索Pubmed、MEDLINE、EMbase、Web of Science、Cochrane Library数据库、中国知网数据库、维普数据库、万方数据库和CBMdisc数据库，收集2010年1月—2020年12月国内外公开发表的关于胃癌根治术后留置与不留置空肠造瘘管的中英文文献，包括随机对照试验和队列研究。主要观察指标为住院时间；次要观察指标为术后总体并发症发生率、术后肺部感染发生率、肠梗阻发生率和胃癌根治术后3、6个月体重变化。采用RevMan 5.2软件对数据进行统计学分析。结果:最终纳入12篇文献，共2 173例患者。与不留置组相比，留置组患者的住院时间( WMD＝2.05， P＝0.01)更长，肠梗阻发生率( OR＝11.67， P<0.001)更高。术后总体并发症发生率( OR＝1.24， P＝0.31)、术后肺部感染发生率( OR＝1.43， P＝0.13)及胃癌根治术后3个月( WMD＝0.58， P＝0.24)、6个月( P>0.05)的体重变化等情况比较，差异均无统计学意义。 结论:胃癌根治术后常规留置空肠造瘘管并未显现出更多治疗方面的优势，反而延长了患者住院时间和肠梗阻发生率。因此，空肠造瘘管置入需要有选择性留置而不是常规应用。

目的:探讨儿童食管异物致继发性食管气管瘘(TEF)的临床特点、内镜表现及处理方法。方法:回顾性分析2008年1月至2019年1月郑州大学附属儿童医院治疗的21例继发性TEF患儿的临床资料，统计异物类型、瘘管并发症、处理方法及临床预后。结果:21例食管异物主要为扣式电池(7例，33.33%)、枣核(4例，19.05%)、不规则铁片(3例，14.29%)、动物骨片(3例，14.29%)、游戏币(2例，9.52%)、鱼刺(2例，9.52%)；异物均于内镜下取出，术中发现食管穿孔并TEF 17例(80.95%)，术后2周内食管穿孔并TEF 4例(19.05%)，无死亡病例。瘘口大小；瘘口≤5 mm者13例(61.90%)，瘘口>5 mm及≤10 mm者4例(19.05%)，瘘口>10 mm者4例(19.05%)。处理方式：胃管引流及鼻空肠营养管支持治疗10例(47.61%)，胃造瘘及空肠造瘘营养管支持治疗4例(19.05%)，外科手术修补4例(19.05%)，内镜下钛夹缝合3例(14.29%)。愈合时间：3个月5例(23.81%)，5个月6例(28.57%)，8个月4例(19.05%)，12个月2例(9.52%)。结论:儿童继发性TEF因特殊异物嵌顿压迫食管所致，内镜下微创技术创伤小且有效，应尽早采取适当的手术方式及干预处理。

患儿女，9岁，以“多饮、多尿、精神欠佳2个月，加重半天”于2021年9月10日入西安市儿童医院儿童内分泌科。2个月前患儿无明显诱因出现多饮、多尿，每天饮水量约2 500 mL，尿7~8次/d，每次尿量约400~500 mL，食欲增加，体质量较前减轻。同时伴有乏力，睡眠增多，双下肢浮肿，无昏迷、抽搐及意识障碍，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻，无腹痛，曾就诊当地中医诊所，诊断为“脾胃虚、气血不足”予口服中药调理治疗2个月，效果欠佳。6 h前患儿精神反应差，意识障碍进行性加重，伴深大呼吸，全身乏力明显，就诊于我院急诊。急查血糖：31.3 mmol/L；尿常规：葡萄糖（+++），酮体（+++），隐血（++）；血气分析：pH 7.06，二氧化碳分压（PCO 2）6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压（PO 2）143 mmHg，血清钠（Na +）127 mmol/L，血清钾（K +）2. 5 mmol/L，血清钙（Ca 2+）1.31 mmol/L，碳酸氢盐（HCO 3-）< 3 mmol/L，剩余碱（BE）未测出。给予0.9%氯化钠注射液360 mL（20 mL/kg）后以“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科。患儿自发病后，食欲增加，尿量增加。近2 d无大便，2个月内体质量下降3 kg。既往史：2个月前因“急性扁桃体炎"于当地医院查尿常规：葡萄糖（++++），蛋白质（+），酮体（+++），未特殊处理、未规律复查。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，否认过敏、手术及外伤史。无糖尿病家族史。入院查体：体温36.3 ℃，呼吸32次/min，脉搏124次/min，血压104/56 mmHg，体质量18 kg，嗜睡，反应差，深大呼吸，营养不良貌，口周略苍白，面色口唇欠红润，重度脱水貌。皮肤弹性差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，拒按，肝脾触诊不满意，肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度低，毛细血管再充盈时间5 s。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。入内分泌科后给予补液（1/2张无糖液体）、胰岛素（0.1 U·kg －1·h －1）静脉泵入等治疗。入院后急查血气分析：pH 7.01，PCO 2 9 mmHg，PO 2 140 mmHg，Na + 132 mmol/L，K + 1.8 mmol/L，HCO 3- < 3 mmol/L，BE未测出，监测血糖28 mmol/L，入院治疗1 h后患儿呼吸急促、费力，张口呼吸，不能平卧，意识障碍进行性加重，格拉斯哥评分10分，病情危重，转入儿童重症医学科。查体：意识不清，格拉斯哥评分8分，嗜睡，反应差，深大呼吸，营养不良貌，面色口唇欠红润，重度脱水貌。皮肤弹性差。腹膨隆，叩诊鼓音，拒按，肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度降低，毛细血管再充盈时间5 s。复查血糖27 mmol/L，甘油三酯162 mmol/L，胆固醇21.6 mmol/L，凝血因乳糜血测不出。转入后予无创辅助通气，但呼吸困难进行性加重，遂予气管插管，有创呼吸机辅助通气，同时予补液（1/2张无糖液体），胰岛素（0.1 U·kg －1·h －1）静脉泵入，同时血浆置换（置换血浆量900 mL）治疗，10 h后该患儿血糖降至19 mmol/L，仍呈嗜睡状，轻度脱水貌，无明显深大呼吸，面色口唇欠红润，四肢末梢稍暖，毛细血管再充盈时间3 s；继续补液及胰岛素泵入治疗；但1 h后，患儿意识障碍加重，呈昏睡状，腹胀加重，肠鸣音消失，四肢发绀，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间5 s，血压波动于50/30 mmHg~60/40 mmHg，血气分析pH 6.81，HCO 3- 2.3 mmol/L，BE-32.8 mmol/L，酸中毒无好转，考虑存在脓毒性休克，肠穿孔可能，立即给予0.9%氯化钠注射液扩容，去甲肾上腺素升压，美罗培南、万古霉素抗感染等治疗，胃肠减压引出黄绿色含粪汁液体，急查腹部B超提示肠淤张；腹部CT提示小肠多发肠壁积气，伴门静脉积气，腹腔积液。考虑肠管坏死伴穿孔可能性大，急请普外科会诊，急诊行剖腹探查术，术中发现距回盲部约20 cm肠管及距离曲氏韧带有约10 cm肠管颜色尚可，其余肠管均已发黑伴多处穿孔，切除坏死肠管，予空肠造瘘，肠腔置16号橡胶引流管，术后禁饮食，引流管及瘘口可引出大量墨绿色分泌物，术后继续行持续床旁血液净化治疗，于术后第2天行第2次血浆置换（置换量900 mL），术后第5天撤离有创呼吸机。患儿静脉用胰岛素静泵下血糖控制尚可，5 d后开始间断予温水鼻饲，逐渐过渡为配方奶。住院第11天患儿诉下腹胀、伤口疼痛，伴发热，体温最高39.0 ℃，且易反复，查体下腹部皮肤可有握雪感，考虑皮下积气。第12天，腹部皮下积气减少，左侧腹壁出现红肿热痛，考虑腹壁感染，予拔除肠腔引流管，腹壁缝线拆除，造瘘袋贴于腹壁切口周围皮肤，保持引流通畅，伤口周围涂抹氧化锌软膏保护皮肤，治疗上继续禁食、胃肠减压，小剂量胰岛素，补液，静脉营养，美罗培南联合万古霉素抗感染。动态监测血糖、血脂，均正常；经抗感染治疗后患儿逐渐体温正常，精神反应好转，于住院第20天转入内分泌科继续静脉营养治疗，住院70 d后，患儿腹部切口愈合好，行造瘘口闭合术，术后肠道恢复良好，逐渐过度肠内营养联合静脉营养，住院90 d，好转出院。随访半年，患儿精神反应好，营养状态中等，持续静脉营养及部分肠内营养中。血糖控制良好。