目的:研究十二指肠乳头形态对选择性胆管插管（selective biliary cannulation，SBC）的影响。方法:回顾性分析2018年1月—2020年1月西北民族大学附属医院消化内科行经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗的912例胆胰疾病患者的资料，采用Haraldsson 提出的十二指肠乳头形态内镜下分类方法，分析不同十二指肠乳头形态的SBC成功率、预切开率、困难插管率及ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）发生率等指标。结果:86.95%（793/912）的患者十二指肠乳头形态符合Haraldsson 分型中的一种，其中规则型（Ⅰ型）占77.18%（612/793）、小乳头型（Ⅱ型）占10.21%（81/793）、突出或下垂型（Ⅲ型）占8.58%（68/ 793）、皱折或脊状型（Ⅳ型）占4.04%（32/793）。Ⅰ～Ⅳ型乳头SBC成功率分别为98.86%（605/ 612）、90.12%（73/ 81）、88.24%（60/68）和96.60%（28/32），Ⅰ型乳头SBC成功率高于Ⅱ～Ⅳ型乳头（ P均<0.008），Ⅱ型和Ⅲ型乳头SBC成功率比较差异无统计学意义（ P>0.008）。Ⅰ～Ⅳ型乳头预切开率分别为7.84%（48/612）、32.10%（26/81）、50.00%（34/68）和25.00%（8/32），Ⅰ型乳头预切开率低于Ⅱ～Ⅳ型乳头（ P均<0.008），Ⅱ型和Ⅲ型乳头预切开率比较差异无统计学意义（ P>0.008）。Ⅰ～Ⅳ型乳头困难插管率分别为12.42%（76/612）、39.51%（32/81）、58.82%（40/68）和28.12%（9/32），Ⅰ型乳头困难插管率低于Ⅱ型和Ⅲ型乳头（ P均<0.001），Ⅲ型乳头困难插管率高于Ⅳ型乳头（ P=0.004），Ⅰ型与Ⅳ型乳头、Ⅱ型与Ⅲ型乳头困难插管率比较差异均无统计学意义（ P均>0.008）。Ⅰ～Ⅳ型乳头PEP发生率分别为2.61%（16/612）、12.35%（10/81）、5.88%（4/68）和6.25%（2/32），Ⅱ型乳头PEP发生率高于Ⅰ型乳头（ P<0.001），Ⅰ型与Ⅳ型乳头、Ⅱ型与Ⅲ型乳头PEP发生率比较差异均无统计学意义（ P均>0.008）。 结论:十二指肠乳头形态影响SBC。Ⅰ型乳头的SBC最为容易；Ⅱ型和Ⅲ型乳头的SBC较难，且Ⅱ型乳头的SBC需警惕PEP风险。

通过十二指肠乳头完成选择性胆管插管是经内镜逆行胰胆管造影术的必备条件。然而在困难插管的患者中，插管失败率高，同时伴随着术后胰腺炎、穿孔等一系列并发症。过去针状刀乳头开窗术主要用于困难插管或作为常规插管方法失败后的补救措施，近年来涌现了越来越多的研究将其作为手术的初始术式，但是何时应用针状刀乳头开窗术仍是亟待解决的问题。

目的:探讨金属夹辅助与黏膜下注射辅助插管技术在内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）困难插管中的临床价值。方法:回顾性分析2015年6月—2020年9月在海军军医大学第一附属医院初次行ERCP的12 458例患者资料，其中采用金属夹或黏膜下注射辅助插管的困难插管患者28例（0.22%），分析两种技术在困难插管患者的插管成功率、插管时间及并发症发生率。结果:28例采用金属夹或黏膜下注射辅助插管患者，男18例（64.3%）、女10例（35.7%），年龄（69.6±14.1）岁。乳头分型：Ⅱ型5例（17.9%），Ⅲ型5例（17.9%），Ⅴ型18例（64.3%）。采用金属夹辅助插管16例（57.1%），黏膜下注射辅助插管12例（42.9%），其中25例（89.3%）顺利完成选择性插管，插管时间（9.9±4.3）min。出现轻度ERCP术后胰腺炎1例（3.6%），术后高淀粉酶血症3例（10.7%），未出现术后出血或穿孔者，所有患者经保守治疗治愈出院。结论:对于乳头暴露不佳、位置偏斜等原因而选择性插管困难时，继续用金属夹或黏膜下注射辅助插管，可有效提高ERCP选择性插管成功率，且并发症发生率较低，值得临床推广。

成功选择性胆管插管是进行内镜逆行胰胆管造影术的关键，如何有效提高困难胆管插管成功率并降低术后胰腺炎发生率是目前医学讨论热点。本文总结不同内镜逆行胰胆管造影术插管方式，为困难胆管插管方式选择提供参考。

目的:探讨早期经胰管括约肌预切开术（transpancreatic sphincterotomy，TPS）应用于导丝进入胰管的内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）困难插管的有效性和安全性。方法:回顾性分析2019年1月至2021年11 月于昆明医科大学第二附属医院消化内镜室行ERCP诊疗的胆道疾病患者临床资料，排除在常规选择性胆管插管技术尝试5 min内即成功进入胆管者，共纳入154例导丝误入胰管的ERCP困难插管患者。将导丝首次进入胰管且插管时间5~<10 min时即行TPS的患者设为早期TPS组（ n=62例），而将导丝反复进入胰管（≥2次）或插管时间≥10 min时才实施TPS的患者设为延迟TPS组（ n=92例），比较两组的一般资料、插管时间、手术时间、插管成功率、ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症发生率。 结果:早期TPS组和延迟TPS组的性别、年龄、ERCP指征等一般资料比较差异均无统计学意义（ P>0.05），早期TPS组的插管时间［12.0（10.0，15.0）min 比 21.0（16.0，27.0）min， Z=8.262， P<0.001］、手术时间［29.0（25.0，34.0）min 比 50.5（41.0，67.8）min， Z=9.097， P<0.001］显著短于延迟TPS组，两组胰管支架留置率差异无统计学意义［9.7%（6/62）比16.3%（15/92）， χ 2=1.381， P=0.240］。早期TPS组的插管成功率［100.0%（62/62）比 88.0%（81/92）， χ 2 =6.282， P=0.012］显著高于延迟TPS组，ERCP术后胰腺炎发生率［0.0%（0/62）比16.3%（15/92）， χ 2=11.200， P=0.001］以及总并发症发生率［37.1%（23/62）比59.8%（55/92）， χ 2=7.626， P=0.006］显著低于延迟TPS组，两组高淀粉酶血症发生率［21.0%（13/62）比31.5%（29/92）， χ 2=2.080， P=0.149］以及术中出血发生率［21.0%（13/62）比30.4%（28/92）， χ 2=1.699， P=0.192］差异无统计学意义。两组均无穿孔和操作相关的死亡发生。 结论:在导丝误入胰管的ERCP困难插管中，早期实施TPS可以提高胆管插管成功率并减少ERCP术后胰腺炎发生率，是安全和有效的。

自1986年首次报道经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)用于诊断胆胰疾病以来,ERCP技术不断开展、成熟现已成为胆胰疾病诊治的重要方法.目前内镜医师选择性胆管插管成功率可达90％以上,但仍存在5％-10％的插管失败病例,这些病例需借助其他技术才能实现成功插管,反复尝试乳头插管在提高插管成功率的同时亦延长ERCP操作时间并且增加手术并发症的发生率.近年来国内外专家提出困难胆管插管的概念逐渐被内镜医师接受,对于困难胆管插管的病例,内镜医师可及时调整插管策略以提高胆管插管成功率并减少并发症的发生.本文综合近年来国内外已发表的相关文献,拟对困难胆管插管的处理进展进行系统综述.

泌尿外科手术尤其是尿道内镜手术术中可能发生阴茎勃起,会给手术操作带来困难,导致出血增多、尿道损伤、手术时间延长等.常用处理方法为加强镇静镇痛、阴茎海绵体内注射、阴茎局部冷敷等,效果不甚理想.右美托咪定是一种新型镇静剂,可以高选择性激动α2-肾上腺素能受体,适用于全身麻醉时患者气管插管和机械通气的镇静.人的阴茎小动脉和海绵体平滑肌上含有大量α-肾上腺素能受体,被激活时可使其支配的平滑肌收缩,从而使阴茎处于软缩状态.本试验观察到右美托咪定对术中阴茎勃起具有治疗作用,现报告如下.

目的 探讨左侧双腔支气管导管(L-DLT)插管反位的原因及处理措施.方法 回顾性分析在没有纤维支气管镜的情况下进行L-DLT插管的713例患者的临床资料.观察插管反位的发生情况,比较不同性别及困难气道、插管时垫头垫、气管前后径大于横径、左主支气管开口靠向后侧、左主支气管倾斜度大、左主支气管开口靠向后侧+倾斜度大、L-DLT选择过细、L-DLT选择过粗、麻醉者行双腔支气管导管插管<20次、插管时送管速度过快与否患者的反位发生率,并根据胸部CT结果对发生反位患者进行针对性的调整.结果 L-DLT插管发生反位59例,发生率为8.1％.其中女、男发生率分别为13.6％、3.5％,插管时垫头垫与否分别为2.3％、12.8％,气管前后径大于横径与否分别为35.3％、5.7％,左主支气管开口靠向后侧与否分别为22.4％、3.6％,左主支气管倾斜度>45°与否分别为22.1％、4.4％,左主支气管开口靠向后侧+倾斜度大与否分别为56.3％、7.2％;L-DLT选择过细与否分别为40.0％、8.1％,L-DLT选择过粗与否分别为33.3％、8.0％,麻醉者行双腔支气管导管插管<20次与否分别为21.3％、4.2％,插管时送管过快与否分别为14.8％、4.6％,两者相比P均<0.05.59例插管反位的患者调管成功.结论 患者气管与左主支气管的解剖差异、麻醉者L-DLT选择失误及技术欠熟练、插管过快等原因可能导致L-DLT插管反位;在缺乏纤维支气管镜的基础医院,根据胸部CT结果进行选择性调整,可提高调整的成功率.

肾多支动脉并发先天性肾动静脉瘘是一种罕见疾病,其出血速度快、出血量大,早期诊断困难,栓塞后并发症严重.疾病可通过B超、增强CT或肾动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)确诊,膀胱镜、输尿管镜检查可明确出血位置、除外肿瘤、清除凝血块造成的输尿管梗阻.本文报告1例肾多支动脉并发先天性肾动静脉瘘患者,以探讨先天性肾动静脉瘘伴肾动脉多支畸形的发病情况、临床特点、诊断及治疗.患者为36岁女性,入院前5d无诱因出现无痛性全程肉眼血尿,伴血块,血压90/70 mmHg,血红蛋白60 g/L.泌尿系统CT提示右侧输尿管下段占位性病变可能性大,近端输尿管及肾积水;膀胱高密度影,考虑出血可能性大.入院后膀胱镜检查见膀胱内大量陈旧性凝血块,右侧输尿管口喷血,输尿管镜检查见右侧输尿管及肾盂内陈旧性凝血块,未见肿瘤,输尿管黏膜未见出血点,肾盂可见喷血,清除输尿管内凝血块并留置输尿管支架管.术后考虑右侧肾血管畸形所致出血可能,急诊行肾的动脉数字减影血管造影,显示右侧肾动脉双支畸形,右肾中部见团状迂曲杂乱血管,选择性插管提示两支肾动脉二级和三级分支均存在破裂出血,考虑“肾动静脉瘘”.用微导管分别超选择造影置管至右肾病变供血动脉,以微弹簧栓子进行栓塞,栓塞后造影,示原迂曲杂乱血管消失,肾静脉提前显影征象消失.患者术后4d血尿缓解,术后5d贫血改善,并恢复良好出院,随访4个月未出现血尿症状,复查B超右肾积水消失,肾动态显像提示右肾功能正常.因此,肾动脉DSA是诊断肾多支动脉并发先天性肾动静脉瘘的金标准,DSA时有必要先行腹主动脉造影明确肾动脉数目,避免漏诊,肾动脉栓塞治疗肾动静脉瘘安全、有效.

目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素,为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据.方法 选取2012-2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例,按照是否出现选择性插管困难将其分为插管顺利组(918例)和插管困难组(202例).记录两组性别、年龄、合并症、术前结石嵌顿及壶腹部肿瘤发生情况、急诊ERCP、ERCP指征、憩室分布情况、胆胰管汇合方式、乳头形态、瘘管、疑似胆管狭窄及Oddi括约肌功能紊乱(SOD)发生情况.结果 多因素Logistic回归分析结果显示,术前结石嵌顿[OR=11.420,95％CI(5.569,23.414)]、术前壶腹部肿瘤[OR=3.370,95％CI[2.023,5.609)]、乳头中心不对称憩室[OR=4.970,95％CI(2.862,8.623)]、憩室内乳头[OR=26.210,95％CI(8.126,84.533)]、隔壁型(V型)胆胰管[OR=6.990,95％CI(1.121,43.557)]、共同通道型(Y型)胆胰管[OR=16.670,95％CI(2.621,106.073)]、乳头轴向偏斜[OR=20.180,95％CI(11.748,34.655)]、乳头膨大[OR=16.710,95％CI(8.753,31.896)]、乳头狭窄[OR=13.640,95％CI(5.199,35.764)]、疑似胆管狭窄[OR=2.1 00,95％CI(1.067,4.129)]、SOD[OR=2.900,95％CI (1.516,5.564)]是ERCP选择性插管困难的影响因素(P＜0.05).202例选择性插管困难患者中,行乳头切开者131例(64.8％),行长镜身技术者100例(49.5％),行双导丝者92例(45.5％),行更换导丝者90例(44.6％);单独使用1种辅助策略技术者50例(24.8％),2种技术联合使用者95例(47.0％),3种技术联合使用者57例(28.2％);行辅助策略后成功者151例(74.8％).插管顺利组患者与选择性插管困难成功亚组患者高淀粉酶血症、消化道出血及穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 相关解剖因素和疾病特征对ERCP选择性插管困难具有预测作用,可根据患者具体指标选择针对性的辅助策略,从而减少选择性插管次数和操作时间,提高胆胰系统疾病的诊疗水平.