目的 探讨在复合手术室中运用内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效.方法 回顾性分析该院21例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料,先在全凭静脉麻醉或静脉-吸入复合麻醉下完成ERCP胆管取石,接着完成LC.结果 18例顺利完成ERCP联合LC同期治疗,3例改行腹腔镜下胆总管切开探查术(LCBDE),无中转剖腹手术,术后并发高淀粉酶血症8例,无胰腺炎、消化道出血和穿孔等严重并发症.结论 复合手术室中运用ERCP联合LC同期治疗胆囊结石合并胆总管结石,简化了手术流程,是安全、可行的.

胆总管囊肿(CC)亦称先天性胆管扩张症,是一种临床上较常见的先天性胆道畸形.Todani将其分为5型,其中Ⅰ型最常见,约占80%,Ⅳ型次之,约占15%.胆管癌是CC最严重的并发症,此外还包括胆管炎、胰腺炎、胆结石、肝硬化等.囊肿切除+Roux-en-Y胆肠吻合术是目前治疗Ⅰ型和Ⅳ型CC的主要方式,成功率超过90%,但是远期并发症发生率也高达16%～25%,主要表现为反流性胆管炎、胆肠吻合口狭窄、胆管结石、胆总管残端结石、胰腺炎、胆管癌等.随着微创技术的发展,CC切除术后远期并发症的治疗已不再局限于传统外科手术,我们将结合十余年临床治疗肝胆胰疾病的经验,对CC切除术后远期并发症中常见的胆肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆总管残端结石、胰管结石及急慢性胰腺炎的微创治疗方法及操作技巧等进行论述,为其规范化治疗提供参考.

目的:探讨腹腔镜联合胆道镜手术治疗儿童先天性胆管扩张症的临床疗效.方法:收集2019 年12 月至2023 年12 月接受腹腔镜根治手术的98 例先天性胆管扩张症患儿的临床资料,根据术中胆道检查方法分为三组,腹腔镜组(n=38)行腹腔镜手术,胆道造影组(n=28)于腹腔镜术中行胆道造影检查,胆道镜组(n=32)于腹腔镜术中行胆道镜检查,术前均常规行磁共振胰胆管成像.收集患儿性别、年龄、囊肿类型、囊肿直径、囊肿长度、术前磁共振胰胆管成像是否发现结石与胆道异常、术中新发现结石、胆管变异、胆管狭窄及术后胆漏、胆管炎、胰腺炎、吻合口狭窄情况.结果:三组患儿性别、年龄、囊肿直径、囊肿长度、囊肿类型、术前磁共振胰胆管成像发现结石与胆道异常情况差异均无统计学意义(P＞0.05).胆道镜组新发现结石率更高(28.1%,9/32),胆道造影组发现胆道变异率更高(21.4%,6/28),差异有统计学意义(P＜0.05).三组患儿术后总体并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05),其中胆道镜组术后并发症发生率最低(3.1%,1/32).结论:腹腔镜联合胆道镜探查能发现更多"遗漏"的结石且术后并发症发生率较低,同时避免了儿童辐射暴露的风险,值得临床进一步实践应用.

目的 评估全覆膜金属支架(FCMS)在胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石治疗中的应用价值.方法 回顾性分析2019年1月至2022年12月同济大学附属东方医院采取内镜逆行胰胆管造影(ERCP)置入FCMS治疗的22例胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石患者的临床资料,观察FCMS首次置入成功率、FCMS二次置入成功率、FCMS留置时间、并发症发生率、胆总管狭窄解除率、FCMS取出成功率,胆总管残端结石消失率、溶解率及清除率,以及结石复发率.结果 FCMS首次置入成功率为72.7%(16/22)、二次置入成功率为100.0%(6/6),FCMS留置92～205 d,中位时间176 d,术后未发生急性胰腺炎、出血、支架移位等并发症,狭窄解除率为90.9%(20/22),FCMS取出成功率为100%(22/22),胰管结石消失率为68.2%(15/22),胰管结石溶解率为85.7%(6/7),胰管结石清除率为100%(7/7).随访16～50个月,胆总管残端结石复发率为4.5%(1/22),再次行ERCP成功取出结石.结论 FCMS治胆总管囊肿切除术后胆总管残端结石安全、有效,在解除胆总管狭窄的同时可引起结石的溶解、消失,进而提高结石清除率.

目的:研究吲哚美辛栓联合胰管支架置入对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(PEP)高危人群相关炎症因子及免疫功能的影响.方法:采取前瞻性研究,选取2022 年7 月至2023 年6 月接受内镜逆行胰胆管造影术治疗且存在胰腺炎高危风险的234 例患者作为研究对象.采用信封法分为支架组(置入胰管支架,n=80)、吲哚美辛栓组(吲哚美辛栓直肠给药,n=78)、联合组(吲哚美辛栓联合胰管支架置入,n=76).比较 3 组手术前后相关炎症因子、免疫功能、术后胰腺炎发生情况、重症胰腺炎发生率、症状缓解时间及住院时间.结果:术前3 组患者炎症因子水平、免疫功能差异无统计学意义(P＞0.05).术后,联合组炎症因子白细胞介素-6、白细胞介素-10 及C-反应蛋白水平低于另两组,CD4+、CD4+/CD8+水平高于另两组,CD8+水平低于其他两组,差异有统计学意义(P＜0.05);3 组PEP发生情况及重症PEP发生率差异无统计学意义(P＞0.05),联合组疼痛缓解时间、住院时间短于其他两组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:吲哚美辛栓联合胰管支架置入可降低PEP高危人群的炎症反应,提升患者免疫功能,缩短术后疼痛缓解时间与住院时间.

目的:探讨急性淋巴细胞性白血病(ALL)患儿继发门冬酰胺酶(Asp)相关性胰腺炎(AAP)的临床特征、影像学表现及预后.方法:回顾性分析2014年10月—2022年1月在本院初诊为急性淋巴细胞性白血病(ALL)并接受Asp联合化疗后出现急性胰腺炎的14例患儿的临床和影像资料,主要包括ALL患儿的联合化疗方案、危险度分层、主要临床表现、发生胰腺炎时所处治疗阶段、药物累积用量、实验室指标(血常规、胰酶指标、肝肾功能、血脂血糖、凝血功能等化验结果)、影像学表现(胰腺是否坏死及坏死程度、出血、积液范围等影像特征)、转归及预后等.结果:14例中,男12例、女2例,中位年龄6.5岁(1～14岁);Asp用药1～8次(中位数为5次)后发病;中度AAP 9例,重度5例.14例行腹部超声检查,均可见声像异常,主要表现为胰腺增大,包膜回声欠光滑,实质回声增强且欠均匀,坏死部分表现为液性暗区,伴有胰周和腹、盆腔积液12例.13例行腹部CT检查,1例行MRI检查,主要影像特点为胰腺肿大、胰腺边缘毛糙和胰周液体积聚,其中11例胰腺实质内出现坏死灶;伴有腹腔积液11例,盆腔积液7例.禁食及药物治疗4周后随访结果为1例间质水肿性AAP发展为胰腺假性囊肿,8例出血坏死性AAP发展为包裹性坏死.2例AAP患儿分别于治疗后21及107天后再次使用Asp进行化疗,分别随访18、20个月,均未再发胰腺炎.结论:AAP是Asp药物治疗相关的严重并发症,随访显示AAP可完全吸收或形成胰腺假性囊肿或包裹性坏死,有必要及早通过临床影像特征确诊AAP,以便提早干预,从而改善预后.

目的 评估内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合胆管支架治疗胆总管囊肿切除术后慢性胰腺炎(CP)的效果.方法 回顾性分析2019年1月至2023年12月复旦大学附属浦东医院普通外科及同济大学附属东方医院胆石病中心采取ERCP治疗胆总管囊肿切除术后CP的35例患者临床资料,总结治疗体会.结果 35例CP患者中,经ERCP诊断为高位胰胆合流异常(PBM)27例,其中胆总管残端结石合并胆管括约肌狭窄20例,单纯性胆管括约肌狭窄5例,胰管狭窄2例;经ERCP诊断为低位PBM 8例,其中乳头括约肌狭窄5例,胰管括约肌狭窄2例,胰管括约肌狭窄并胰管结石1例.35例先行ERCP治疗,结石取净2例,未取净19例;狭窄解除8例,未解除27例.后置入胆管支架,其中22例狭窄置入全覆膜金属支架(FCMS),5例狭窄置入塑料支架.术后腹痛缓解率100%(35/35),急性胰腺炎发生率5.7%(2/35),高淀粉酶血症发生率14.3%(5/35).27例支架留置3～7个月后均成功取出,狭窄解除率92.6%(25/27),其中FCMS狭窄解除率100%(22/22),塑料支架狭窄解除率60%(3/5);19例结石取净率100%(19/19),其中结石消失率63.2%(12/19),结石溶解率100%(19/19).术后随访4～63个月,胰腺炎复发率11.4%(4/35),再次接受ERCP治疗,均存在胰管狭窄,重新留置胰管支架.结论 结石和狭窄是胆总管囊肿切除术后CP的主要病因,ERCP置入FCMS不仅能解除狭窄,还能促进结石的溶解和排出.

目的 探究左旋紫草素对急性胰腺炎动物模型胰腺组织损伤的作用及其作用机制.方法 选取SD大鼠48只,随机分为假手术组、模型组、左旋紫草素低剂量组和左旋紫草素高剂量组4组,每组12只.采用胆胰管逆行注射5%牛磺酸钠溶液构建急性胰腺炎模型,左旋紫草素低剂量组和高剂量组在造模前1 h及造模后分别腹腔注射左旋紫草素(10、20 mg/kg),模型组及假手术组给予等量0.9%氯化钠溶液.采用HE染色观察胰腺及心肌组织病理变化,免疫组织化学染色和蛋白免疫印迹(Western blot)分析NF-κB信号通路和NLRP3炎性体轴相关蛋白的表达情况,酶联免疫吸附法检测各组大鼠血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平.结果 与假手术组相比,模型组大鼠的胰腺及心肌组织出现明显的病理损伤,NF-κB、NLRP3蛋白阳性率及相关蛋白NF-κB p65、p-p56、NLRP3、半胱氨酸蛋白酶1(Caspase-1)、ASC蛋白的相对表达水平显著升高(P＜0.01),而IκBα的相对表达水平显著降低(P＜0.01),且血清IL-1β、TNF-α、CK-MB水平显著升高(P＜0.01).与模型组相比,左旋紫草素低剂量组和高剂量组大鼠的胰腺及心肌组织损伤程度减轻,NF-κB、NLRP3蛋白阳性率及相关蛋白NF-κB p65、p-p56、NLRP3、Caspase-1、ASC蛋白的相对表达水平显著降低(P＜0.01),IκBα的相对表达水平显著升高(P＜0.01),血清IL-1β、TNF-α、CK-MB水平显著降低(P＜0.01),且左旋紫草素高剂量组的效果优于低剂量组.结论 左旋紫草素能够通过调节NF-κB信号通路和NLRP3炎性体轴减轻急性胰腺炎动物模型胰腺组织损伤,为左旋紫草素在急性胰腺炎的治疗提供重要的参考.

目的:探讨结合临床实践提出的感染性胰腺坏死（IPN）影像学分型中各型IPN的临床特点及不同治疗方式的预后。方法:回顾性分析2018年12月至2021年12月哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科收治的126例IPN患者的临床和影像学资料。其中男性70例（55.6%），女性56例（44.4%），年龄［ M（IQR）］44（17）岁（范围：12~87岁）。重症急性胰腺炎（SAP）67例（53.2%），中重症急性胰腺炎59例（46.8%）。所有病例均符合IPN诊断标准。根据CT图像中显示的感染坏死部位不同，将病例分为Ⅰ型（中央型IPN）、Ⅱ型（外周型IPN）、Ⅲ型（混合型IPN）和Ⅳ型（孤立型IPN），分别为21例、23例、74例和8例；另根据治疗策略不同分为创伤递升式（Step-up）治疗策略（Step-up组）和跨越式（Step-jump）治疗策略（Step-jump组），分别为109例和17例。分别采用使用单因素方差分析、 t检验、 χ2检验或Fisher确切概率法分析各组临床指标及患者预后的差异。 结果:各型IPN患者在病死率、并发症发生率、并发症等级方面的差异均无统计学意义（ P值均>0.05）。与其他三型IPN合计相比，Ⅳ型IPN患者的总住院时间［69（40）d 比19（19）d］及总住院费用［32.3（41.9）万元比6.0（7.8）万元］均明显增加（ Z=-4.041、-3.972， P值均<0.01）。Ⅳ型IPN患者残余感染的发生率高于其他三型IPN合计（ χ2=16.350， P<0.01）。各型IPN患者不同治疗分组之间病死率的差异无统计学意义（ P>0.05）。Step-up组总住院时间及总住院费用少于Step-jump组［19（20）d比33（35）d， Z=-2.052， P=0.040；5.9（8.0）万比12.2（10.9）万元， Z=-2.317， P=0.020］。Ⅳ型IPN中Step-up组住院费用高于Step-jump组［33.0（57.8）万元比14.1万元， Z=-2.000， P=0.046］。Step-up组残余感染发生率［17.4%（19/109）］低于Step-jump组（10/17）（ χ2=11.980， P=0.001）。 结论:Ⅳ型IPN患者的感染坏死程度较其他三型更重，患者住院时间更长，住院费用更高。Step-up模式治疗IPN是安全有效的，Step-jump模式可用于治疗位置深在、常规引流方式难以抵达或以“干性坏死”为主的感染病灶。

目的:探讨恶性梗阻性黄疸(MOJ)患者经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后出血的危险因素分析及模型预测。方法:回顾性分析2015年1月—2021年6月于西南医科大学附属三六三医院就诊的ERCP治疗的MOJ患者302例，收集患者一般临床资料，并对患者胰胆管生化指标进行检测。出院后对患者进行随访，依据随访患者ERCP术后是否出血分为出血组( n＝47)和对照组( n＝255)，比较两组患者的一般资料和临床数据，包括年龄、性别、血小板数量、是否具有胆管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、结石数量、术中出血、胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室，手术预切开的情况。正态分布的计量资料用均数±标准差( ± s)表示，组间比较采用两独立样本 t检验；非正态分布的计量资料用 M ( Q1, Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用 χ2检验。采用Logistic多因素回归分析ERCP术后出血的独立危险因素，依据患者术后出血的独立危险因素建立列线图预测模型并验证。 结果:两组患者在年龄、性别、血小板数量、胆管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、结石数量、术中出血等方面比较，差异无统计学意义( P>0.05)。出血组患有胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室、手术预切开的百分率分别为12.77%、17.02%、19.15%、51.06%、59.57%、14.89%，对照组的百分率分别为3.92%、5.10%、9.02%、19.22%、17.65%、5.88%，两组相比差异有统计学意义( P<0.05)；以患者术后是否出血为因变量，以单因素分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患有胰腺癌( OR＝1.838，95% CI：1.524~4.613， P＝0.041)、胆管癌( OR＝2.548，95% CI：1.870~5.116， P＝0.015)、结石嵌顿( OR＝3.078，95% CI：2.374~6.012， P<0.001)、十二指肠乳头憩室( OR＝1.140，95% CI：1.045~1.628， P<0.001)、手术预切开( OR＝1.640，95% CI：1.321~1.928， P<0.001)是MOJ患者ERCP术后出血的独立危险因素。十二指肠乳头憩室的预测能力最大；结石嵌顿和胆管癌的预测能力次之，且相互间无太大差别；胰腺癌、结石直径、预切开对MOJ患者ERCP术后出血的预测能力较小。胰腺癌、胆管癌、结石直径大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室、预切开的积分分别为42、63、28、65、76、34分，总分308分对应列线图模型的预测能力为61.6%，总体而言，列线图预测效能良好。采用Harrell concordance index分析法和ROC曲线对模型区分度进行评价，C-index计算结果为0.826(95% CI：0.771~0.847)，ROC曲线AUC为0.843(95% CI：0.801~0.884)，ROC预测值和C-index计算结果较为接近，模型区分度应用于本次研究中，具有一定的预测效果。Calibration曲线中列线图模型预测MOJ患者ERCP术后出血的概率与实际发生概率具有较高的一致性。 结论:ERCP对大多数MOJ患者安全可行，但对于患有胰腺癌、胆管癌、结石直径较大、结石嵌顿、十二指肠乳头憩室的患者，应谨慎操作，且要避免手术预切开的情况，以降低术后出血的风险。另外，列线图模型预测MOJ患者ERCP术后出血的预测能力较强，临床研究中值得借鉴。