血管通路是血液透析成功实施的关键。隧道式Cuff血液透析导管(TCC)是内瘘成熟障碍情况下维持性血液透析的主要血管通路。导管相关血流感染(CRBSI)是TCC使用中最重要的并发症之一。本文就使用TCC的患者发生CRBSI的预防和治疗措施等方面的研究进展作一综述。

目的 对比不同年龄段维持性血液透析患者颈内静脉隧道式cuff导管的置管情况及应用效果,评估颈内静脉隧道式cuff导管在老年患者中的应用安全性与有效性.方法 选择海军总医院使用颈内静脉隧道式cuff导管的240例终末期肾病患者,运用Seldinger技术留置颈内静脉隧道式cuff导管,进行维持性血液透析,根据年龄是否大于65岁分为A、B两组,分别观察患者置管后管路末端位置、导管功能不良发生率、导管正常使用的比例、停止使用的原因及导管使用的常见并发症,并进行统计学处理.结果 A、B组所有患者的导管置入后均能够正常使用,血流量均达到250～500 ml/min.颈内静脉隧道式cuff导管平均留置16.3个月,最长41个月,最短4个月;2组插管在左、右侧颈内静脉入路选择上存在差异(P＜0.05);2组导管功能不良的发生率差异无显著性;2组导管正常使用比例的差异(P=0.265)及停止使用比例的差异(P=0.296)无显著性.A、B组发生出血、导管血流不畅、感染等并发症的患者均较少,经处理后隧道式cuff导管均可正常使用.结论 对于血管条件不良、无法建立内瘘而又需要进行维持性血液透析的患者,应用颈内静脉隧道式cuff导管可以满足透析充分性,对于老年患者是一种安全有效的选择.

血管通路是维持性血液透析患者的生命线,自体动静脉内瘘是公认的首选血管通路形式,但部分患者无法建立自体动静脉内瘘及人工血管内瘘,需要应用颈内静脉隧道式Cuff导管作为长期透析通路或者过渡通路.因左侧颈内静脉、左侧头臂静脉、上腔静脉走行中有两个生理弯曲,而且左侧头臂静脉的走行是先向右前下方,再向右后下方走行(图1),并不在一个平面[1],所以左侧颈内静脉置入隧道式Cuff透析导管时如何确定皮下隧道长度一直以来都是困扰临床工作者的一个难题,经检索国内外也少有相关文献报道.近两年来,北京市海淀医院尝试应用四点定位法来确定左侧颈内静脉隧道式Cuff导管皮下隧道长度取得了良好的效果,现报告如下.

目的 探讨总结无切口水囊扩张血液透析用隧道导管拔除法的方法、并发症和效果.方法 2015年1月～2017年12月煤炭总医院肾内科应用无切口水囊扩张法(水囊组)拔除血液透析带Cuff带隧道导管34例,传统开放式(传统组)切开拔除血液透析带Cuff带隧道导管24例,均符合带Cuff带隧道中心静脉留置导管拔除指证.结果 2组患者在性别、年龄构成和导管留置时间上差异无统计学意义(P值分别为0.897,0.690,0.689).传统方法拔管组24例患者平均手术时间(20.63±7.05)min,术中出血量约为(10.18±4.16)ml;水囊扩张拔管组34例患者平均手术时间(5.44±2.65)min,术中出血量平均(4.04±2.46) ml,2组间2项观察指标均有统计学意义(P值分别为＜0.001,＜0.001),术后渗血及血肿发生率传统组为12.5％(3/24),水囊组为2.94％(1/34).感染并发症未发生,2组间无统计学差异.结论 无切口水囊扩张法拔除血液透析带Cuff带隧道导管具有降低手术难度,缩短手术时间,降低术中出血量等优点,安全有效.

目的 探讨腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值.方法 本研究采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2019年1—6月期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的6例因胃癌腹膜转移而接受腹腔镜腹膜透析管置入术,并进行腹腔化疗患者的临床数据.其中男5例,女1例.中位年龄69.5(28~77)岁.中位体质指数(BMI) 22.8(19.6~23.5)kg/m2.所有手术均在气管插管全身麻醉下进行,患者体位、手术室设备布置均与腹腔镜胃癌手术相同,术者站位:主刀位于患者的右侧,第一助手站立于患者左侧,持镜者站在患者两腿之间,完成探查后持镜者换位至患者右侧近头侧.手术过程:(1)戳孔选择:取腹壁3戳孔穿刺进腹.其中脐孔处为12 mm Trocar放置30°镜头(A点),另两个5 mm Trocar位置则依据探查活检等操作需要,并结合术中腹透管的两个涤纶套环位置而定:一个5 mm Trocar通常选取脐孔下方4~6 cm近中线的位置(B点),该点的选取须保证腹透管的远端头部能到达盆腔Douglas窝;另一5 mm Trocar用于在皮下建立隧道,将腹透管引出固定于皮下,一般选在脐右侧偏下,近腋前线,距离皮下浅涤纶套环2 cm即可(C点).(2)探查腹腔:自脐下12 mm Trocar置入30°镜头,探查整个腹膜腔,女性还需探查子宫与附件.探查明确腹膜转移,无法接受根治性手术者,即一期行腹腔镜下腹膜透析管置入术,以便后续腹腔化疗.伴腹水者同时取腹水收集,做脱落细胞学检查.(3)腹膜透析管留置:将腹膜透析管从A点送入腹腔内.腹腔镜直视下,先使用勾线针,对深涤纶套管拟固定处的腹壁戳孔(B点)预留2?0可吸收线,以备最后打结闭合该处戳孔.无损伤钳抓住腹膜透析管的近端,通过B点引出体外,同时拔去该5 mm Trocar,并使深涤纶套环固定于腹膜前,将预留在深涤纶套管固定处的戳孔的2?0可吸收线收紧打结,以防后续腹水和化疗液外渗.从C点将穿刺Trocar经腹膜前潜行,建立皮下隧道至B点皮肤戳孔穿出,通过该Trocar用腔镜无损伤钳抓住腹膜透析管近端向着出口处(C点)缓慢拖出,拔除该Trocar,在腹膜透析管近端连接钛接头和短管后向管内注入适量的生理盐水,观察腹腔内腹膜透析管可顺利出水.调整患者体位为头高脚低后,将腹膜透析管近端出口放置低位,确认生理盐水自出口流出呈直线状,证实通畅无阻.腹膜透析管置入术后化疗方案:所有患者均于术后第2天开始腹腔化疗,化疗第1和第8天,经腹膜透析管输注紫杉醇(20 mg/m2),并静脉输注紫杉醇(50 mg/m2);同时连续14 d口服替吉奥80 mg·m-2·d-1,停药7 d,21 d为1个疗程.观察患者术中及术后情况.结果 6例患者手术均获成功,中位手术时长33.5(23~38)min,无术中出血、术中并发症和中转开腹.中位排气时间1(1~2)d,中位住院时间为3(3~4)d,无术后30 d内短期并发症.随访截至2019年7月10日,中位随访时间4(1~6)个月,患者术后无腹水外渗,随访期内无死亡病例.化疗过程中无导管堵塞,腹腔化疗过程中及腹腔化疗后,亦均无腹腔液体外渗.结论 腹腔镜腹膜透析管置入术用于胃癌腹膜转移的患者,可在完成腹腔探查、进行肿瘤分期的同时,完成腹腔化疗装置的置入,简化手术方式,降低费用,提高患者生活质量,并使长期进行腹腔化疗或腹腔温热灌注化疗成为可能,为腹腔化疗的发展提出了新的方向.

病例介绍 患者,女,70岁,体重65 kg.因"维持性血液透析7年,cuff导管脱落3 d"于2021年2月27日入四川大学华西医院肾脏内科.2014年2月患者无明显诱因出现肉眼血尿、尿中泡沫增多,当时未予重视,随后逐渐出现食欲下降、双下肢水肿等症状,不伴恶心、呕吐、皮疹、关节疼痛等不适,遂至外院住院诊治,查血压最高达180+/90+mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);血常规示血红蛋白84 g/L;血生化示肌酐597 μmol/L,估测肾小球滤过率6.44 mL/min,尿酸555 μmol/L;彩色多普勒超声示双侧肾脏缩小,肾脏功能损害.诊断为"慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压、尿毒症脑病",当地医院予行右侧颈内静脉临时血液透析导管置入术并开始血液透析治疗,同时予降血压、降血糖等对症支持治疗,后患者入住我院建立长期血液透析通路,因术前检查发现双侧桡动脉中下段狭窄,考虑行上肢动静脉内瘘术困难,遂于2014年3月行右侧颈内静脉隧道式带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter,TCC)置入及右颈临时导管拔除术.出院后患者回当地医院规律血液透析,每周2次.

目的 探索维持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis patient,MHP)使用颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管发生移位的相关因素,为临床Cuff血液透析导管置入定位和护理提供参考意见.方法 对我院使用颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管的186例次MHP进行回顾性分析,收集患者的一般资料(年龄、性别、原发疾病等),生化指标(血肌酐、尿素氮、血清白蛋白等),人体测量指标(肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、肌肉组织质量等),根据置入导管是否有移位分为A组(移位组)和B组(未移位组),比较两组患者上述临床资料差异,进行Logistic回归分析.结果 A组56例(30.1％),B组130例(69.9％).Cuff血液透析导管移位单因素分析显示:两组患者的年龄、C-反应蛋白、血清白蛋白、蛋白质分解率、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、肌肉组织质量和肌肉组织指数比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).Logistic回归分析,患者年龄、C-反应蛋白是发生Cuff血液透析导管发生移位的危险因素(OR=1.062,OR=1.206,P均＜0.05).上臂肌围、肌肉组织质量是发生Cuff血液透析导管发生移位的保护因素(OR=0.976,OR=0.791,P均＜0.05).结论 建议高龄、微炎状态、上臂肌围小、肌肉组织质量小的患者在放置颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管时Cuff距离皮肤出口的距离适当增加或适当延长导管拆线时间.血液透析期间加强患者护理营养干预有助于降低Cuff血液导管移位风险.

目的 探讨DSA导引下应用超滑加硬导丝一步式介入技术实施颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管原位更换的安全性和有效性.方法 回顾性分析2016年1月至2021年1月在解放军第九八〇医院接受诊治的20例经右颈内静脉植入隧道式Cuff透析导管后失功能或移位的慢性肾功能不全患者临床资料,其中男12例,女8例,中位年龄58岁,均在DSA导引下经超滑加硬导丝更换透析导管.评价手术成功率、透析导管通畅率及并发症发生率.结果 20例患者中18例为导管功能不良,经超声或造影确诊为导管内血栓形成,抗凝和溶栓治疗无效;2例为导管移位至颈内静脉.所有患者均于原位成功完成透析管更换,透析导管血流量由术前(135.5±30.8)mL/min显著改善为术后(265.8±25.6)mL/min,差异有统计学意义(P<0.05).术中除局部疼痛外,未发生纵隔血肿、气胸等并发症.随访6个月,透析导管通畅率为100％,无导管功能不良、移位及感染等发生.结论 DSA导引超滑加硬导丝一步式介入技术更换颈内静脉隧道式Cuff血液透析导管安全有效,值得临床推广.