目的:预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时，需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估，本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术（LISR）预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模型。方法:采取回顾性观察性研究方法，回顾性收集2012年1月至2020年12月期间收治的331例经内镜及病理确诊为原发性低位直肠腺癌、行LISR并行预防性造口患者的临床资料；排除结直肠多原发癌、因肠梗阻或出血或穿孔而行急诊手术者以及未完成18个月的随访者。其中男性258例，女性113例，年龄（58.8±11.2）岁，体质指数（23.7±3.1）kg/m 2。通过R软件采用随机抽样的方法，按约7∶3的比例选择234例患者作为建模组，剩余97例患者作为验证组。本组病例均在术前由造口师确定造口部位，选择距离回盲部30 cm的末端回肠行预防性造口。观察全组患者预防性造口永久化的情况，以及可能影响建模组患者预防性造口永久化的术前临床因素。预防性造口永久化的定义为术后18个月时患者预防性造口无法还纳。多因素logistic回归分析LISR预防性造口永久化的术前独立危险因素，采用R软件绘制列线图模型，通过受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测能力。 结果:331例LISR患者中，共37例（11.2%）最终预防性造口永久化，其中建模组26例，验证组11例。37例患者无法还纳造口的原因包括：吻合口漏不愈合或吻合口漏导致的狭窄（16例，43.2%）、远处转移（16例，43.2%）、无法耐受二次手术（3例，8.1%）、放射性直肠狭窄（1例，2.7%）和肛门功能恢复不良（1例，2.7%）。建模组单因素分析显示，接受新辅助放化疗、肿瘤低分化、cT3分期以及合并远处转移与预防性造口永久化有关（均 P<0.05）；多因素logistic分析显示，接受新辅助放化疗（OR=3.078，95%CI：1.326~7.147， P=0.009）、cT3分期（OR=2.257，95%CI：1.001~5.091， P=0.049）以及合并远处转移（OR=16.180，95%CI：2.753~95.102， P=0.002）是预防性造口永久化的独立危险因素。基于筛选出的危险因素成功构建预测低位直肠癌LISR术后预防性造口永久化的列线图模型，ROC曲线下面积为0.793，最佳截断值0.890，灵敏度0.577，特异度0.885；验证组的ROC曲线下面积为0.953。建模组和验证组的校正曲线均展现了较好的拟合度。 结论:新辅助放化疗、cT3分期以及远处转移是LISR患者预防性造口永久化的术前独立危险因素，本研究构建的列线图模型有助于预测其发生的概率。对于有高危因素行LISR的患者，外科医生术前应充分告知预防性造口不能还纳而致永久化的风险。

目的:探讨模式化腹腔镜左半结肠癌根治术的临床价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2016年1月至2020年12月南京医科大学第一附属医院收治的174例行腹腔镜左半结肠癌根治术患者的临床病理资料；男106例，女68例；年龄为59（17~86）岁。所有患者行模式化腹腔镜左半结肠癌根治术。观察指标：（1）手术情况。（2）术后并发症情况。（3）术后组织病理学检查情况。（4）随访情况。采用门诊或电话方式进行随访。术后2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年后每12个月随访1次，了解患者术后肿瘤复发、转移和生存情况。随访终点为肿瘤复发、转移或患者死亡。随访时间截至2021年10月。正态分布的计量资料以 x±s表示。偏态分布的计量资料以 M（范围）或 M（ Q1， Q3）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果:（1）手术情况：174例患者均顺利完成模式化腹腔镜左半结肠癌根治术，其中6例术前行肠道支架置入（因肿瘤导致肠梗阻），3例行预防性末端回肠造口，1例行Hartmann手术。174例患者手术时间为97（80，106）min，术中出血量为45（25，60）mL，术后首次肛门排便时间为5（3，6）d，术后住院时间为7（6，8）d。（2）术后并发症情况：174例患者中，12例发生并发症，其中切口感染和（或）脂肪液化4例，吻合口漏3例，不全性肠梗阻2例，腹腔出血、乳糜漏、肺部感染各1例。2例吻合口漏患者行末端回肠造口术。1例腹腔出血患者行剖腹探查腹腔成功止血。1例高龄患者术后发生肺部感染死亡。其余患者均经保守治疗后好转。（3）术后组织病理学检查情况：174例患者中，肿瘤TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期68例，Ⅲ期77例，Ⅳ期2例；肿瘤高分化9例，中分化107例，低分化58例。174例患者淋巴结检出数目为19（15，23）枚，阳性淋巴结检出数目为0（0，2）枚，肿瘤长径为4（3，5）cm。174例患者中，淋巴结转移79例，癌结节21例，脉管侵犯35例，神经侵犯29例。（4）随访情况：174例患者中，157例获得随访，随访时间为27（1~70）个月。157例获得随访的患者中，20例出现肿瘤转移，其中9例多发转移、5例肝转移、4例肺转移、骨转移和脾脏转移各1例。157例患者5年总生存率、无瘤生存率分别为90.9%、80.8%。结论:模式化腹腔镜左半结肠癌根治术安全、可行。

目的:评价腹腔镜直肠癌根治术经预防造口切口娩出标本的安全性与可行性。方法:回顾性分析2016年10月至2021年9月北京大学第三医院155例行腹腔镜直肠癌根治联合预防性回肠造口术患者的临床资料，按标本娩出途径不同分为经预防造口切口娩出标本组（46例）和耻骨上另切口娩出标本组（109例）。结果:纳入的155例患者中除28例患者因术后时间尚短，其余均完成造口还纳手术。与耻骨上另切口娩出组相比，经预防造口组手术时间［（243±66）min比（281±73）min， t=3.003， P<0.01］和术后住院时间更短［（7.5±2.2）d比（8.8±4.3）d， t=2.516， P<0.05］。两组的术中失血量、术中输血量、术后排气时间、手术相关并发症及造口相关并发症差异均无统计学意义（均 P>0.05）。经预防造口娩出组的造口较大（ P<0.01），但两组的造口还纳时间、延期还纳的比例、造口粘连程度、还纳手术时间及还纳手术出血量差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:腹腔镜直肠癌根治术合并末端回肠转流术经预防造口切口娩出标本更具有微创手术的优势。

目的:探讨机器人手术系统实施中低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生的危险因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。病例纳入标准：（1）18~80岁；（2）病理证实为直肠癌；（3）肿瘤距肛缘<10 cm；（4）采用机器人直肠癌前切除术。排除既往有结直肠癌手术史者、合并远处转移或其他恶性肿瘤者以及急诊手术、严重腹腔粘连未行微创手术或需要联合脏器切除者。根据以上标准，收集2015年1月至2018年12月期间复旦大学附属中山医院行机器人中低位直肠癌根治性保肛手术的636例患者的临床资料，其中男性398例（62.6%），女性238例（37.4%），年龄（61.9±11.3）岁，应用新辅助放化疗者68例（10.7%），采用经自然腔道标本取出术（NOSES）123例（19.3%），应用末端回肠预防性造口15例（2.3%）。了解本组患者术后吻合口漏发生情况，并根据2010年国际直肠癌研究组制定的吻合口漏定义进行分级：A级：不需介入性操作治疗；B级：需要介入性操作来治疗，但不需手术治疗；C级：需行手术治疗。采用logistic回归分析吻合口漏与临床病理因素关系，并将单因素分析 P<0.05的因素，纳入多因素分析。 结果:38例（6.0%）出现了吻合口漏；吻合口漏分级：13例（2.0%）为A级，19例（3.0%）为B级，6例（0.9%）为C级。出现吻合口漏和非吻合口漏患者的3年无病生存率分别为83.5%和83.6%，差异无统计学意义（ P=0.862）；3年总体生存率分别为85.1%和87.5%，差异亦无统计学意义（ P=0.296）。单因素logistic回归分析结果显示，男性（ P=0.011）、手术时间长（ P=0.042）、肿瘤距离肛缘≤5 cm（ P=0.012）及术中出血量多（ P=0.048）与机器人中低位直肠癌术后发生吻合口漏相关（均 P<0.05）。手术方式是否为NOSES手术与吻合口漏的发生无明显关系（ P=0.704）。多因素分析结果显示，男性（ OR=3.03, 95% CI: 1.37~7.14， P=0.010）、手术时长≥180 min（ OR=2.04, 95% CI:1.03~3.99， P=0.040）、肿瘤距离肛缘≤5 cm（ OR=2.56, 95% CI:1.28~5.26， P=0.008）是患者行机器人中低位直肠癌保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素（均 P<0.05）。 结论:男性、肿瘤距肛缘距离近、手术时间长是行机器人中低位直肠癌根治术患者术后发生吻合口漏的独立危险因素，此类患者术中需注意防治。

目的:临时性造口可降低吻合口漏的发生率，改善直肠癌患者的预后。然而，如果造口超过1年未能还纳，易转变为永久性造口，影响患者生活质量和心理健康。为提高造口还纳率，本研究探讨经腹直肠癌前切除术临时性造口成为永久性造口的相关危险因素。方法:采用病例对照研究方法，分析2008年6月至2018年6月期间，在中南大学湘雅医院普通外科接受经腹直肠癌前切除术并临时性造口、术后完成随访的直肠癌病例资料。本研究中，临时性造口包括预防性造口（即经腹直肠癌前切除术的同时行造口手术）和挽救性造口（即经腹直肠癌前切除术时未造口，但术后1个月内因出现吻合口漏或其他严重并发症需再次行造口手术）。共308例直肠癌患者被纳入研究，其中男性198例，女性110例，中位年龄56（48~65）岁。94例接受术中腹腔化疗，高位、中位和低位直肠肿瘤患者分别为64例、89例和155例。20例接受横结肠造口，288例接受回肠末端造口。2019年8—9月集中进行电话随访，详细了解患者造口还纳和未能还纳原因、肿瘤是否复发等情况。造口永久化定义为患者在最后一次随访时造口仍无还纳。使用χ 2检验或Fisher确切概率法对临时性造口永久化相关的临床特征进行单因素分析，并将其中 P<0.10的因素纳入非条件logistic逐步回归分析模型，进行多因素分析。 结果:中位随访54.3（32.4~73.8）个月，局部复发8例，远处转移37例。308例临时性造口患者中有247例（80.2%）还纳，还纳时间距造口手术时间中位数为4.5（3.5~6.1）个月。预防性造口患者还纳182例，还纳时间为4.2（3.4~5.5）个月；挽救性造口患者还纳65例，还纳时间为5.5（4.3~7.5）个月，两组还纳时间差异有统计学意义（ Z=-4.387， P<0.001）。61例（19.8%）转变为永久性造口，其中预防性造口者45例，挽救性造口者16例。单因素分析显示，导致临时性造口永久化的危险因素包括术前贫血、术中腹腔化疗、中位直肠肿瘤、横结肠造口、肿瘤病理分期、术后有局部复发及术后远处转移（均 P<0.10）。多因素分析显示，术中腹腔化疗（OR=1.961，95% CI：1.029~3.738， P=0.041），中位直肠肿瘤（OR=2.401，95% CI：1.195~4.826， P=0.014），横结肠造口（OR=3.433，95% CI：1.234~9.553， P=0.018）和术后远处转移（OR=8.282，95% CI：3.820~17.954， P<0.001）是临时性造口永久化的独立危险因素。 结论:对于术中腹腔化疗、中位直肠肿瘤、横结肠造口和术后远处转移的患者，经腹直肠癌前切除术临时性造口存在造口永久化的风险，外科医师需谨慎考量以减少临时性造口永久化的风险，并充分告知患者以减少潜在的医疗隐患。

目的:探讨结肠镜检查治疗所致结直肠穿孔的外科治疗方法及其疗效。方法:采用回顾性研究方法，收集2015年1月-2020年12月南京医科大学第一附属医院普外科收治的21例结直肠穿孔手术患者的临床资料，其中男性15例，女性6例，年龄35~84岁，中位年龄64岁。观察指标：(1)人口学特征，包括性别、年龄、基础疾病、腹部手术病史等；(2)结肠镜检查治疗情况，包括肠镜目的、穿孔时间等；(3)手术及术后恢复情况，包括穿孔部位、穿孔大小、手术方法、术后并发症等。结果:21例患者中，诊断性穿孔8例，治疗性穿孔13例，其中内镜下黏膜切除术(EMR)2例、内镜黏膜下剥离术(ESD)7例、支架置入术4例。13例穿孔发生于操作过程中。11例穿孔位于乙状结肠，其次升结肠3例、直肠3例、降结肠2例、回盲部1例、结肠肝曲1例。穿孔大小0.3~10.0 cm。7例患者行穿孔修补，其中3例联合近端肠管造口；4例行穿孔部位造口；6例行肠管切除或肠癌根治术及一期吻合，其中2例联合末端回肠预防性造口；4例行Hartmann术。9例行腹腔镜手术，其中3例中转开放。6例患者出现术后并发症，包括1例肠漏、2例切口感染、1例切口感染合并腹腔感染、1例左肾积脓、1例感染性休克导致死亡。结论:面对结肠镜所致结直肠穿孔，依据手术指征，积极进行外科手术是有效的补救措施。

目的:探讨两针法连续缝合方式在回肠单腔造口术中应用的安全性及可行性。方法:采用回顾性队列研究方法。回顾性分析2021年1月1日至2022年5月1日在南方医科大学珠江医院行预防性单腔回肠造口术的98例患者的临床资料。全组患者符合预防性回肠单腔造口术适应证，排除年龄>80岁、基础疾病复杂、全身条件极差不能耐受手术者、肠管末端血液供应不良以及肠管末端严重水肿或感染严重者。其中2021年10月1日前治疗的患者，采用传统的间断缝合法进行回肠造口（传统法造口组，60例）；2021年10月1日以后治疗的患者，采用两针法连续缝合进行回肠造口（两针法造口组，38例）。两针法连续缝合回肠造口术操作如下：第1根缝线将肠管浆肌层与腹膜、后鞘及前鞘由深至浅分2层连续缝合；一期开放造口，第2根缝线将肠管全层与皮肤连续缝合。比较两组患者造口手术时间及术后造口相关并发症发生情况。结果:两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两针法造口组肠造口手术时间较传统法造口组短，差异有统计学意义［（16.6±2.2）min比（25.1±2.4）min， t=-17.874， P<0.001］。两针法造口组术后造口皮肤黏膜分离、造口周围皮炎和造口回缩的发生率低于传统法造口组［分别为5.3%（2/38）比31.7%（19/60），χ2=9.633， P=0.002；5.3%（2/38）比28.3%（17/60），χ2=7.923， P=0.005；2.6%（1/38）比18.3%（11/60）， P=0.026］，而造口旁疝、造口脱垂发生率及术后疼痛视觉模拟评分两组比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:相比于传统单腔回肠造口术，两针法连续缝合回肠造口术具有手术时间短、操作简便的优势，还可减少造口相关并发症的发生。

患者男，65岁，主诉“便血3个月”。行肠镜检查示低位直肠癌，肿瘤位于直肠左侧壁，直径3 cm，下缘距齿状线1 cm，活检病理提示腺癌。MRI检查提示cT3N0M0。遂行XELOX方案新辅助化疗3周期。2022年6月行单孔＋1（SILS+1）经括约肌间切除术。手术过程：取右侧平脐3 cm横切口，放置单孔多通道PORT，用于置入镜头、主刀辅助器械及助手辅助器械，右下腹穿刺置入12 mm套管作为主操作孔（图1）。首先按全直肠系膜切除原则完成乙状结肠及直肠游离（图2，3）。到达肛提肌平面后，再从左右侧后方游离进入内外括约肌间隙，切断直肠尾骨韧带，当见到曲张的血管丛则表明已分离达齿状线水平，同法分离直肠前方及侧方括约肌间隙（图4）。用稀释碘伏冲洗直肠，直视下以Lone-Star盘状拉钩牵开肛缘，用电刀在距肿瘤下缘1.5 cm处灼出环形预切线，逐层切开，在气腹状态下进入到已分离好的内、外括约肌间隙。上下会师后，将直肠经肛门拖出，切断肠管移去标本。再次冲洗，调整近端结肠断端与肛管全层间断缝合完成重建，最后利用单孔PORT处切口行预防性末端回肠造口，经右下腹主操作孔放置盆腔引流管。手术时间230 min，术中出血50 ml，无手术并发症，术后7 d出院。术后病理检查为中分化腺癌，ypT2N0M0，切缘阴性。术后3个月行造口还纳术，术后6个月随访患者控便能力良好，每日大便3~4次。

目的 探讨折刀位直视下经肛括约肌间切除术(ISR)在超低位直肠癌保肛中的应用价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2021年9月至2022年11月惠州市中心人民医院收治的15例行折刀位直视下经肛ISR联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌患者的临床病理资料;男9例,女6例;年龄为(63±9)岁.正态分布的计量资料以(x)±s表示.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料以绝对数表示.结果 (1)手术及术后情况.15例患者均顺利完成手术,无中转开腹,其中部分ISR5例、次全ISR 10例,手术时间为(260±30)min,术中出血量为20(10～30)mL,吻合口距肛缘距离为(1.6±0.8)cm,术后住院时间为10(8～13)d,15例患者均采用吻合器完成结肠肛门吻合行预防性回肠末端造口.3例患者术后30 d内发生并发症,其中A级吻合口漏1例,保守治疗后痊愈;吻合口膜性狭窄2例,经扩肛治愈.(2)术后病理学检查情况.15例患者淋巴结清扫数目为(18±6)枚,肿瘤距远切缘距离为1.3(1.0～2.0)cm,切除直肠系膜均完整,近切缘、远切缘及环周切缘均为阴性.15例患者术后肿瘤病理学分期为pT1N0M0期1例、pT2N0M0期9例、pT2N1M0期1例、ypT0N0M0期1例、ypT2N0M0期2例、ypT3N 1M0期1例;组织学分期为中分化腺癌11例,高分化腺癌4例.(3)随访情况.15例患者均获得随访,随访时间为15(12～24)个月,未发生肿瘤局部复发与远处转移,无肿瘤相关死亡.15例患者均行造口回纳术,肛门排便控制能力无障碍5例、轻度障碍8例、重度障碍2例.结论 折刀位直视下经肛ISR应用于超低位直肠癌保肛手术安全、可行.

目的 结直肠手术中进行腔镜下荷包缝合一直是手术操作的难点,尤其是经自然腔道取标本手术(NOSES).同时结肠、直肠吻合口处形成的"危险三角区"又是增加吻合口漏的主要因素.腔镜切割荷包吻合器的临床应用可以有效解决上述技术难题.方法 本研究纳入5例行根治性手术的结直肠癌患者,包括4例直肠癌和1例乙状结肠癌.所有患者手术消化道重建过程中,乙状结肠荷包缝合及抵钉座固定步骤均使用腔镜切割荷包吻合器.结果 患者平均年龄为(54.4±8.6)岁,患者平均BMI为(24.7±2.9)kg/m2.4例患者行腹腔镜直肠癌根治+预防性末端回肠双腔造口术,1例患者行NOSES Ⅳ式.平均手术时间为(123.60±15.37)min,平均术中出血量为(98±36)mL,平均术后住院天数为(9.4±0.5)天.所有患者围术期均未出现并发症.结论 腔镜直线荷包缝合器降低了全腔镜下乙状结肠与直肠消化道重建的操作难度.该设备的临床应用无论是对于常规腹腔镜手术,亦或是NOSES手术,都具有很好的临床价值与推广潜力.