经括约肌间切除术（ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，不仅能够获得满意的肿瘤学结果，并且可降低永久性造口概率。然而，控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征（LARS）的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践，从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估，包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能，并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。

目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

目的:探讨中国经肛全直肠系膜切除术病例登记协作研究（CTRC）数据库中直肠癌经腹经肛混合入路括约肌间切除术（ISR）标本质量。方法:采用回顾性病例对照研究方法。基于真实世界研究理念，收集2017年11月15日至2023年12月31日CTRC数据库中首都医科大学附属北京友谊医院等19家医学中心收治的281例直肠癌行经腹经肛混合入路ISR患者的临床病理资料；男196例，女85例；年龄为61（27~87）岁。观察指标：（1）术前检查情况；（2）新辅助治疗情况；（3）术后检查情况；（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用 χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:（1）术前检查情况。281例患者中，234例行术前盆腔磁共振成像（MRI）检查，其中临床T0期2例、T1期3例、T2期58例、T3期137例、T4期24例、Tx期3例，数据缺失7例；临床N0期87例、N1期68例、N2期60例、Nx期9例，数据缺失10例；30例直肠系膜筋膜阳性；53例壁外血管侵犯阳性；肿瘤下缘距肛缘距离为41.9（1.0~80.0）mm。（2）新辅助治疗情况。281例患者中，125例行新辅助治疗，其中单纯化疗39例、短程同步放化疗6例、短程同步放化疗+延迟手术5例、长程同步放化疗48例、其他方案2例，数据缺失25例。（3）术后检查情况。281例患者中，R 0切除、R 1切除分别为249、9例，数据缺失23例；肿瘤最大径为30.0（0.5~200.0）mm，获取淋巴结数目为13（0~70）枚，脉管内瘤栓阳性率为27.55%（73/265）；252例记录环周切缘情况，环周切缘阳性15例，切缘阳性率为5.95%（15/252），肿瘤深部距环周切缘最小距离为7.0（0~150.0）mm；85例记录远端切缘情况，远端切缘阳性1例，肿瘤下缘距远端切缘距离为10.0（0~202.0）mm；273例记录标本完整性情况，标本质量完好、一般、不佳、未评估分别为208、58、4、3例；7例发生肠管穿孔。281例患者中，病理学T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期分别为14、5、22、107、113、12例，数据缺失8例；病理学N0期、N1a期、N1b期、N1c期、N2a期、N2b期分别为176、27、27、11、20、12例，数据缺失8例；有远处转移4例，无远处转移262例，无法评估5例，数据缺失10例。125例行新辅助治疗患者中，85例记录标本肿瘤退缩分级情况，其中肿瘤退缩分级1级、2级、3级、4级、5级分别为16、27、19、15、8例。（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。单因素分析结果显示：术前盆腔MRI检查T分期、直肠系膜筋膜、壁外血管侵犯、病理学T分期、病理学N分期是影响直肠癌ISR标本环周切缘阳性的相关因素（ P<0.05）。 结论:经腹经肛混合入路ISR的直肠癌手术标本质量好、切缘阳性率低。术前盆腔MRI检查T分期与直肠癌ISR标本环周切缘阳性相关。

目的:评价结肠肛管缺血肠袢吻合术在直肠癌经括约肌间切除术中应用的安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年3月至2021年8月期间，在复旦大学附属华山医院普通外科行腹腔镜下经括约肌间切除术并接受结肠肛管缺血肠袢吻合的31例低位直肠癌患者的临床资料。吻合方式：经肛门拖出近端肠道，于上切缘向头侧裸化2.5~3.0 cm长肠管（缺血肠袢）后行两处结肠肛管吻合，先吻合结肠袢缺血处近端0.5~1.0 cm处肠壁浆肌层于外括约肌断端，之后再间断缝合结肠断端全层于肛缘皮肤。结果:31例患者均顺利完成手术，无一例行造口术，无围手术期死亡。手术时间（163.9±37.8）min，吻合时间（31.6±12.7）min，术中出血量（47.4±17.3）ml。术后住院天数（5.8±2.5）d。术后有2例（6.5%）发生腹腔感染，对症治疗后痊愈。27例患者缺血肠袢完全脱落时间（8.0±2.1）d；2例（6.5%）患者术后1个月缺血肠袢仍未坏死脱落，行再次手术切除；另2例坏死肠袢术后缩于肛门内，未发现明显的坏死物脱落。结论:结肠肛管缺血肠袢吻合术是一种安全、可行的吻合方式，可应用于直肠癌经括约肌间切除术，在降低吻合口漏的发生率和保护性造口的使用率上具有研究前景。

目的:预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时，需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估，本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术（LISR）预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模型。方法:采取回顾性观察性研究方法，回顾性收集2012年1月至2020年12月期间收治的331例经内镜及病理确诊为原发性低位直肠腺癌、行LISR并行预防性造口患者的临床资料；排除结直肠多原发癌、因肠梗阻或出血或穿孔而行急诊手术者以及未完成18个月的随访者。其中男性258例，女性113例，年龄（58.8±11.2）岁，体质指数（23.7±3.1）kg/m 2。通过R软件采用随机抽样的方法，按约7∶3的比例选择234例患者作为建模组，剩余97例患者作为验证组。本组病例均在术前由造口师确定造口部位，选择距离回盲部30 cm的末端回肠行预防性造口。观察全组患者预防性造口永久化的情况，以及可能影响建模组患者预防性造口永久化的术前临床因素。预防性造口永久化的定义为术后18个月时患者预防性造口无法还纳。多因素logistic回归分析LISR预防性造口永久化的术前独立危险因素，采用R软件绘制列线图模型，通过受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测能力。 结果:331例LISR患者中，共37例（11.2%）最终预防性造口永久化，其中建模组26例，验证组11例。37例患者无法还纳造口的原因包括：吻合口漏不愈合或吻合口漏导致的狭窄（16例，43.2%）、远处转移（16例，43.2%）、无法耐受二次手术（3例，8.1%）、放射性直肠狭窄（1例，2.7%）和肛门功能恢复不良（1例，2.7%）。建模组单因素分析显示，接受新辅助放化疗、肿瘤低分化、cT3分期以及合并远处转移与预防性造口永久化有关（均 P<0.05）；多因素logistic分析显示，接受新辅助放化疗（OR=3.078，95%CI：1.326~7.147， P=0.009）、cT3分期（OR=2.257，95%CI：1.001~5.091， P=0.049）以及合并远处转移（OR=16.180，95%CI：2.753~95.102， P=0.002）是预防性造口永久化的独立危险因素。基于筛选出的危险因素成功构建预测低位直肠癌LISR术后预防性造口永久化的列线图模型，ROC曲线下面积为0.793，最佳截断值0.890，灵敏度0.577，特异度0.885；验证组的ROC曲线下面积为0.953。建模组和验证组的校正曲线均展现了较好的拟合度。 结论:新辅助放化疗、cT3分期以及远处转移是LISR患者预防性造口永久化的术前独立危险因素，本研究构建的列线图模型有助于预测其发生的概率。对于有高危因素行LISR的患者，外科医生术前应充分告知预防性造口不能还纳而致永久化的风险。

目的:分析中老年人行前列腺癌根治术后发生尿失禁的高危险因素。方法:选取2014年至2020年福建省内5家综合性医院泌尿外科行前列腺癌根治术的626例中老年人患者作为研究对象，根据入组患者术后是否发生尿失禁将患者分为对照组(术后未发生尿失禁者，526例)和观察组(术后并发尿失禁者，100例)。分析两组患者的一般资料、临床资料、手术治疗、护理资料的各指标间差异，采用多因素logistic分析前列腺癌根治术后发生尿失禁的高危因素。结果:共100例患者术后发生尿失禁，尿失禁发生率为15.97%。中老年人行前列腺癌根治术患者术后发生尿失禁与年龄、体重指数(BMI)、术前前列腺增生、术前膀胱功能、前列腺癌病理分期、既往尿道前列腺手术史、放疗史、手术者的手术台数、手术损伤括约肌、术中神经损伤、术后康复锻炼依从性均有相关性(均 P<0.05)。多因素logistic结果分析显示，年龄≥75岁、前列腺增生、术前膀胱失代偿、手术损伤括约肌、术中神经损伤、既往有尿道前列腺手术史、术后康复锻炼依从性低均为中老年人行前列腺癌根治术患者术后发生尿失禁的独立危险因素(均 P<0.05)。 结论:中老年人行前列腺癌根治术后发生尿失禁的概率高，影响术后尿失禁危险因素主要是患者病情、手术质量，临床制定围手术期治疗和护理方案应充分考虑其危险因素，制定针对性措施预防尿失禁，提高患者术后病情康复及生活质量水平。

目的:评估经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)联合部分食管下段肌层"V"型切除术治疗贲门失弛缓症(achalasia，AC)的短期疗效、安全性及建立食管下括约肌全肌层标本取材的方法。方法:纳入2018年2月—2019年2月在天津医科大学总医院接受内镜治疗的AC患者，利用随机数字表将其按1∶3的比例随机分为POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组和POEM组。评估2组患者手术时长、术中出血量和并发症发生情况；比较2组患者治疗后1个月和3个月Eckardt评分、反流症状评分、高分辨率食管测压和食管排空参数；比较2组术中获取组织标本的大小、质量和显微结构。结果:本研究最终纳入57例患者，其中POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组16例、POEM组41例。2组患者均成功完成手术，手术时长[(87.81±13.03)min比(82.20±18.10)min， t＝1.302， P＝0.201]和术中出血量[(6.75±1.44)mL比7.00(2.00)mL， U＝-0.903， P＝0.348]比较差异无统计学意义；术中和术后均未发生严重并发症。术后1个月和3个月时分别进行随访，2组患者Eckardt评分[0.00(1.00)分比0.00(1.00)分， U＝-0.156， P＝0.876；0.00(1.00)分比0.00(1.00)分， U＝-0.337， P＝0.736]、反流症状评分[0.00(0.00)分比0.00(0.00)分， U＝-0.207， P＝0.836；0.00(0.00)分比0.00(0.00)分， U＝-0.207， P＝0.836]、食管下括约肌压力[(16.00±7.00)mmHg比(13.76±6.21)mmHg， t＝1.183， P＝0.242；(15.06±4.14)mmHg比11.00(7.00) mmHg， U＝-1.852， P＝0.064](1 mmHg＝0.133 kPa)、4 s完整松弛压[(6.57±2.69)mmHg比(6.82±2.22)mmHg， t＝-0.364， P＝0.717；(5.96±1.84)mmHg比(6.46±1.43)mmHg， t＝-1.095， P＝0.278]及食管排空检查5 min钡剂高度[(2.16±0.91) cm比(2.13±0.87) cm， t＝0.127， P＝0.899；(2.22±0.51) cm比(2.10±0.87) cm， t＝0.657， P＝0.514]等指标相比差异均无统计学意义，2组患者上述各指标均较术前明显降低( P均<0.05)，且同组术后两次随访结果相比，上述各指标差异未见统计学意义( P均>0.05)。术后短期随访期间2组分别有1例和2例患者诉偶尔出现反流症状，无需药物干预。POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组患者术中获取的标本体积大于POEM组术中活检获取的标本[(1.32±0.55) cm×(0.58±0.17) cm×(0.18±0.02) cm比(0.28±0.05) cm×(0.13±0.03) cm×(0.10±0.03) cm， t＝5.244， P<0.001]，标本质量也较POEM组更重[(0.22±0.09)g比(0.03±0.01)g， t＝7.192， P<0.001]，且前者可于显微镜下完整观察到环行肌、肌间神经丛和纵行肌结构，而后者仅可观察到环形肌。 结论:POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术治疗AC的安全性及短期疗效与POEM术式相当，并为AC病理学研究提供了良好的组织标本。

经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版）》，从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。

全直肠系膜切除术是直肠癌的标准手术方式，以此为基础的经括约肌间切除术和适形保肛术已将极低位直肠癌保肛手术推向极限。然而无论哪种手术方式，患者仍需面临造口、肛门功能不佳等问题，严重影响生命质量。对在新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者采用“等待观察”策略为直肠癌的治疗开启新思路，使直肠癌的非手术治疗成为可能。全程新辅助治疗使“等待观察”策略的应用范围进一步扩大，并被列入指南。而免疫治疗的兴起改变了肿瘤的治疗模式，已成为错配修复缺陷或微卫星高度不稳定晚期结直肠癌患者的一线治疗方案。增强错配修复正常或微卫星稳定的人群新辅助放疗联合免疫治疗的效果，使更多低位直肠癌患者有机会达到临床完全缓解从而进入等待观察，达到保器官保功能目的成为研究热点。笔者深入探讨低位直肠癌保肛手术现状和免疫治疗时代的保肛策略，以期为低位直肠癌的治疗提供思路。