目的:探讨改良胫骨横向骨搬移（TTT）技术治疗重度糖尿病足的可行性与临床效果。方法:2015年11月至2017年11月，中南大学湘雅医院手显微外科用红色乳胶经股动脉灌注10侧成人下肢标本，观测胫骨结节下方6.0~10.0 cm以内在胫骨内后缘胫后动脉发出骨筋膜皮支的出现率，以及其所发出的皮支和骨膜支的数目、分布、外径等指标。结合解剖学观察结果设计带胫骨后内侧骨筋膜皮支的嵌合瓣，改良TTT治疗糖尿病足。2016年2月至2018年11月，收治按Wagner诊断标准确诊为Ⅲ~Ⅳ期糖尿病足的糖尿病患者，临床应用12例，采用改良TTT进行治疗，其中截骨骨瓣大小为10.0 cm×2.5 cm。术后5例患者坏疽足趾于拆除骨搬移外固定架时行不同程度足趾残端修整，2例患者足跟、足底创面行拱顶石皮瓣修复，3例患者创面自行愈合，2例Wagner Ⅳ期患者行小腿近端截肢。术后通过门诊随访，并总结该方法的初步应用效果。结果:10侧标本中，在胫骨结节远端6.0~10.0 cm以内从胫骨内后缘共发出骨筋膜皮支11条（1例为2条，9例为1条），距离胫骨结节为（9.23±0.62）cm，外径为（1.10±0.10）mm，骨筋膜皮支穿出深筋膜后发出皮支营养小腿内侧皮肤，外径为（0.59±0.09）mm，同时也发出营养胫骨内侧骨膜的骨膜支，外径为（0.85±0.10）mm。所有患者手术顺利，与术前比较，术后所有患者足部皮温显著升高、术后视觉模拟评分（VAS）显著降低，差异有统计学意义（ P<0.05）。12例患者随访时间24~36（29.33±4.36）个月，术后10例患者患肢疼痛及麻木症状得到明显改善甚至消失，足部创面均完全愈合，小腿TTT创面均得到I期愈合，胫骨骨搬运节段完全愈合，愈合时间为（6.17±0.83）个月。2例截肢患者创面均愈合良好。 结论:改良TTT通过设计胫骨后内侧骨筋膜皮支的嵌合瓣治疗重度糖尿病足，不仅能有效改善患者足部的症状，促进创面愈合，而且可减少骨搬移区域的并发症，值得推广应用。

目的:观察第2掌背动脉（SDMA）手背至指蹼的走行及皮支分布情况,探讨SDMA皮瓣游离移植的可行性及临床效果。方法:2018年6月至2018年9月,唐山市第二医院手外科对22只手标本进行红色乳胶灌注后,解剖观察SDMA的走行、血管外径及皮支分布情况,以及是否有固定的皮神经支配。2019年2月至2020年7月,切取游离SDMA皮瓣修复拇指指腹缺损2例,左、右侧各1例，均为男性。均为挤压伤,拇指指腹缺损面积分别为3.5 cm×2.0 cm和2.0 cm×2.5 cm。均无神经、血管损伤,其中1例合并末节指骨骨折,伴有甲床裂伤。皮瓣切取面积分别为3.8 cm×2.3 cm和2.8 cm×2.5 cm。术后3周开始功能锻炼。术后采用门诊复诊、电话或网络方式定期随访，观察皮瓣外观、质地、感觉恢复情况及手指功能等。结果:SDMA走行过程中,沿途发出4~9条穿支,集中在远侧1/3。SDMA与示指伸肌腱交叉处外径为（0.76±0.25）mm；指蹼动脉外径为（0.71±0.12）mm；指蹼动脉长为（11.00±1.27）mm。在浅筋膜深层有1条桡神经浅支,横径（1.20±0.09）mm,自鼻烟窝斜向尺侧远端,支配第2、3掌骨之间远侧及示、中指指蹼皮肤感觉。2例皮瓣均成活,皮瓣血运正常,伤口Ⅰ期愈合。1例随访18个月,受区皮瓣血运良好,质地柔软,弹性好,指腹饱满,外形美观,无破损,无色素沉着。两点辨别觉（TPD）为7.0 mm。另外1例随访15个月,手指活动良好,皮瓣皮肤柔软,弹性好,TPD为7.5 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准进行评定,结果均为优。结论:SDMA皮瓣的动脉血管直径适宜吻合,有较粗的浅静脉,有固定的皮神经支配,适合游离移植,可用于修复拇指指腹及指端的软组织缺损。

男，25岁，因入院前7 h被高温的机器链条挤压伤及右手中、环、小指，致中环指多处挫裂口、疼痛流血、活动障碍，小指完全离断来我院急诊就诊。既往体健，否认糖尿病、高血压病史。专科检查：右中指尺背侧近节远端髁下、中节基底、中节远端三处凹槽样创面，深达骨质，创面间间隔宽约0.5 cm正常皮肤；右环指尺侧近节近端、远端、中节中部三处凹槽样创面，深达2/3骨质，创面间间隔宽约0.5 cm暗红色皮肤；中环指远端及桡侧半指体血运可，感觉减退；小指自近节完全离断、近中节毁损、末节指体较完整，指体无血运，皮肤断面近掌指横纹、近节指骨部分残留；所有创面均布满油污、黑色焦灼组织，创周皮肤红肿、浅Ⅱ度热压伤。右拇指、示指皮肤完好，活动度、血运、感觉无异常。X线片：右小指近节指骨远端以远骨质缺如，近端尺侧槽样缺损；环指近节指骨近端1/3、远端3/4骨质槽样缺损；其余骨质因体位遮挡显示不清。诊断：右手热压伤，右小指离断伴节段性缺损，右环指多节段皮肤肌腱骨质缺损，右中指皮肤缺损，右中、环指尺侧神经血管缺损。因热压伤且污染重，组织坏死界限不清晰，小指节段性缺损无再植指征，与患者沟通后，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创术。术后2周，坏死界限清晰，拟行手术固定骨关节、修复创面，因预期手功能恢复不佳，为减少供区损伤，同侧肢体一次麻醉完成手术，拟行第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣修复环指尺侧创面、尺动脉腕上支皮瓣修复中指尺侧创面。臂丛神经阻滞麻醉下行清创，小指掌骨头下截指、残端修整，切除中、环指原创面间残存的已皮革样坏死皮肤，咬除污染及坏死中、环指骨质，中指骨质缺损较少、骨关节稳定性无明显影响，予关节功能位固定防挛缩；环指骨质缺损多、屈伸肌腱亦长段液化坏死，予适当短缩、姑息克氏针功能位固定，拟二期视功能情况决定重建肌腱骨质。顺利切取第4掌背动脉远端皮支筋膜瓣，修复环指尺侧创面，皮瓣血运良好，掌背供瓣区经局部皮肤旋转后无明显张力直接闭合。常规以尺侧腕屈肌尺背侧为轴、豌豆骨上约3.5 cm为关键点，设计大小为6.0 cm×2.5 cm尺动脉腕上皮支皮瓣，切开前侧皮瓣设计缘皮肤及皮下，于肌膜表面分离皮瓣至尺侧腕屈肌背侧，于肌间隙探查见尺动脉发出两条独立的极其细小皮支进入设计皮瓣的中部，向近端探查见距豌豆骨上约7 cm有一粗大穿支进入设计皮瓣近端，此三个皮支形成弓状吻合，沿近端粗大穿支分离，见此穿支并非起自尺动静脉，位于指屈肌深面，追踪探查见汇入与骨间前神经伴行的骨间掌侧血管束，考虑该皮支粗大、血供可靠，决定以此重新调整皮瓣设计，分离血管蒂长约4.5 cm，见两条细小伴行静脉，自起始部切断并缝扎，皮瓣游离完成，供区直接拉拢缝合。显微镜视下修整血管，骨间前血管穿支动脉与中指尺侧指固有动脉、两条伴行静脉分别与中指尺侧皮下及尺背侧各一条浅静脉端端吻合，另一条皮瓣粗大浅静脉经鱼口状缩窄与中指近节背侧皮下口径相当的浅静脉端端吻合。术后常规保暖、抗感染、抗凝血、解痉挛等治疗。术后皮瓣血运良好，完全存活，创口Ⅰ期愈合，手指恢复基本抓握功能(图1，2)。

目的:通过尸体标本解剖的方法确定前锯肌下筋膜平面阻滞的范围。方法:甲醛固定的尸体标本4具，年龄18～64岁，身长163～170 cm，男女各2具，以其一侧胸壁为一研究对象，4具尸体共8个研究对象。尸体置于仰卧位，行超声引导下前锯肌下筋膜平面阻滞，注入亚甲蓝甘油果糖溶液40 ml。30 min时逐层解剖胸壁，记录不同体表标志下蓝染情况。结果:胸壁解剖可见第2～6肋间神经外侧皮支呈蓝染。于锁骨中线、腋前线、腋中线和腋后线蓝染范围分别为：9.95(1.18)、11.90(1.32)、12.80(1.32)和11.35(1.22) cm。第2～9肋于腋前线、腋中线和腋后线均呈蓝染，第1肋于各个体表标志下均无蓝染，锁骨中线下，各肋骨蓝染率分别为，第2肋为0，第3肋为7/8，第4肋为7/8，第5肋为6/8，第6肋为6/8，第7肋为5/8，第8肋为4/8和第9肋为0。结论:前锯肌下筋膜平面阻滞可阻滞第2～6肋间神经外侧皮支。

目的:对小腿内侧皮支链进行血管构筑研究，探讨该区域皮支链皮瓣的设计和临床应用的解剖学基础。方法:采用实验研究方法。2023年3—5月，对来自于杭州师范大学基础医学院的5具自愿捐献的新鲜成人（年龄50~70岁，均为男性）尸体标本进行解剖学研究。对5具尸体的各1条小腿标本行显微镜下精细解剖［其中1条小腿标本先行数字化X线摄影（DR）扫描后再行精细解剖］，观测并记录胫后动脉的走行、穿支数量、每个穿支穿出点与胫骨内侧髁的距离，胫后动脉穿支外径、蒂长，胫后动脉穿支与隐神经的水平距离，每条穿支穿过深筋膜后在浅筋膜内的走行及皮支链的分布。对1条小腿标本在硫酸钡灌注下行DR扫描，观察穿支间的皮支链式血管网（以下简称血管链）分布。将1条解剖后的小腿标本制成皮肤透明标本后，观察穿支分布及穿支间的血管链。结果:5条小腿标本中的胫后动脉上半部分位于比目鱼肌深面，下半部分位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内；共观测到胫后动脉穿支28条，每条小腿平均5.6条；穿支穿出点距胫骨内侧髁6.5~36.0 cm，主要分布在距胫骨内侧髁22.0（15.1，28.1）cm处，位于3~6区；胫后动脉穿支外径为0.7~1.1 mm，穿支蒂长1.0~4.5 cm；胫后动脉穿支与隐神经的水平距离为0.5~3.0 cm。显微镜下精细解剖显示，胫后动脉穿支穿过深筋膜后均有向上、向下的分支且行程较长，升支与降支相互纵向吻合，组成小腿内侧营养皮支链。DR扫描和皮肤透明标本均显示，胫后动脉穿支间形成纵向血管链，皮肤透明标本还显示纵向血管链包括分布于脂肪层内的直接连接血管和真皮下层的间接连接血管。结论:小腿内侧皮支链血管是由胫后动脉穿支、直接连接血管、间接连接血管和交通支构筑的。皮支链皮瓣在血管解剖学构筑上是可靠的，可携带隐神经恢复部分感觉，形成较理想的皮瓣。

肋间神经走行于肋间肌之间,在靠近胸骨的位置发出前皮支分布在皮肤表面,支配前胸壁区域的皮肤感觉.超声引导下胸肋间筋膜阻滞(PIFB)是近年来一种新兴的筋膜平面区域阻滞技术,通过将局麻药注射在胸大肌与肋间肌之间,在肋间神经移行途中将其阻断从而实现前胸壁区域的麻醉与镇痛.PIFB以其有效的镇痛效果、操作安全且易于学习的特点应用于乳腺、胸科、心脏等手术领域中,得到了患者和医师的广泛认可.本文通过对PIFB的解剖情况、操作技术、作用特点及临床应用方面进行论述,为PIFB的更多研究提供参考.

目的 探讨带蒂皮瓣修复四肢大关节周围恶性软组织肿瘤切除后软组织缺损的临床疗效.方法 回顾性分析于2012年6月至2017年6月治疗的四肢大关节周围恶性软组织肿瘤,切除后应用带蒂筋膜皮瓣或带蒂肌皮瓣转移修复软组织缺损103例.男61例,女42例;平均年龄52.3(14～82)岁.初诊32例,外院术后二次扩大切除30例,术后复发再手术41例.肿瘤位于腕关节周围13例:应用桡动脉腕上支筋膜皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣、前臂骨间后动脉逆行皮瓣修复;肘关节周围8例:应用臂外侧皮瓣、臂内侧皮瓣修复;肩关节周围8例:应用背阔肌皮瓣、侧胸壁皮瓣修复;髋关节周围14例:应用股直肌皮瓣、股后筋膜皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣修复;膝关节周围16例:应用小腿前外侧皮瓣、小腿后侧皮瓣修复;踝关节周围44例:应用隐神经大隐静脉营养血管皮瓣、腓肠神经小隐静脉营养血管皮瓣、外踝上皮瓣、足底内侧皮瓣修复.肿瘤切除后皮肤缺损面积3 cm×4 cm～18 cm×25 cm.观察记录术后皮瓣情况、并发症、关节活动度及肿瘤复发转移情况.结果 术后除6例发生部分或全部坏死外,其余皮瓣均成活,成活率94.2％.坏死病例改用其他皮瓣或游离皮片移植修复.感染4例:供区2例,受区2例,经换药及抗生素治疗二期愈合.12例失访,剩余91例随访1～5年,平均33个月,所有皮瓣外形、质地好,不臃肿,无水泡.顺行筋膜皮瓣及肌皮瓣的浅感觉正常,逆行筋膜皮瓣恢复保护性感觉.患侧关节活动度术后6、12个月随访较健侧无明显差异,肢体功能良好.臀骶部、足跟等负重区皮瓣未发生溃疡,坐姿与步态正常.肿瘤复发17例,远处转移32例,死亡21例.初诊、二次扩大切除与复发再切除病例的术后肿瘤复发率分别为10.3％、11.5％和30.6％,差异存在统计学意义(P<0.05).结论 应用带蒂皮瓣修复四肢大关节周围恶性软组织肿瘤切除后软组织缺损,手术方法简单方便,安全可靠,疗效满意,值得推广.

患者 男,44岁,因右足痛风结节破溃1月余入院.患者5年前右足第1跖趾关节开始出现米粒大小包块,当地医院诊断为痛风结节,未予以药物治疗及低嘌呤饮食控制,包块逐渐增大至"馒头"大小.入院前1个月余饮大量啤酒后出现包块红肿、疼痛,未予治疗,继而出现包块皮肤破溃,并有渗液,当地医院予以抗生素及局部换药治疗,效果不佳.专科查体:右足第1跖趾关节处痛风结节约7 cm×8 cm大小,表面皮肤分别见约2 cm×1 cm、1 cm×1 cm缺损各一处,有脓性及豆腐渣样液体溢出(图 1),跖趾关节活动受限,趾端血运、感觉未见明显异常. X线片检查:右足第1跖骨远端、趾近节趾骨近端骨质缺损、破坏.临床诊断:右足第1跖趾关节痛风结节感染.决定分两期手术修复:一期于腰硬联合麻醉下行右足清创加痛风结节切除加第 1跖骨及趾近节趾骨变性骨质切除加 VAC处理(图2),并置入1根2 cm克氏针自趾远端贯穿至内侧楔骨固定残留组织.术后第7天去,除VAC装置后每日创口双氧水、生理盐水反复清洗、换药.连续3次创面分泌物细菌培养阴性后,于术后11 d,二期在腰硬联合麻醉下行游离腓骨复合组织瓣移植修复术.按设计切口切开皮瓣,在深筋膜深层寻找发自腓骨长肌-比目鱼肌间隔的皮支,调整皮瓣位置,分开肌间隔,保护穿支,确定截骨位置(腓骨中点两侧4 cm ),线锯锯断腓骨,艾丽斯钳抓持两端,向下翻转,电刀切断外侧间隔,继续翻转切断骨间膜,在长伸肌内保留腓血管束.结扎分支,游离整个血管,结扎远端.观察皮瓣边缘及腓骨髓腔渗血良好(图3),结扎切断蒂部,将腓骨嵌入第1跖骨缺损处,1根2 cm克氏针自趾远端贯穿至内侧楔骨固定,皮瓣边缘缝合于缺损边缘,在足背动脉搏动处取弧形切口,将组织瓣血管蒂吻合于足背动、静脉(1条动脉、2条静脉),通血后皮瓣颜色红润(图4).供区取同侧腹股沟区全厚皮片植皮,小腿石膏托中立位固定制动.

目的:探讨3种不同类型微型皮瓣移植修复手指软组织或合并骨缺损的手术方法及临床疗效.方法:选取2014年12月至2016年10月收治的33例手指软组织或合并骨缺损患者,男24例,女9例;年龄21～52(36.42±5.70)岁;软组织缺损面积:1.3 cm×1.8 cm～2.3 cm×4.2 cm.根据损伤程度、性质和患者意愿,其中15例(15指)行逆行掌背动脉穿支筋膜皮瓣,9例(10指)行游离尺动脉腕上皮支下行支皮辩,9例(9指)行游离第2趾末节趾骨复合皮瓣.观察患者术后皮瓣成活率和并发症情况,并采用Dargan功能标准评定手指功能评价临床效果.结果:所有皮辩均存活,供区和受区未发生深部感染情况,其中1例供区出现植皮部分坏死,1例供区远端部分表皮坏死,经创面积极换药后愈合.33例患者获得随访,时间6～16(8.34±1.28)个月.修复手指两点分辨觉为8～12(8.84±0.43)mm,患指皮瓣外形、质地、感觉功能均得到良好恢复;供区未见明显并发症.手指关节Dargan功能评价:优18例,良14,中1例.结论:3种微型皮瓣修复手指软组织或合并骨缺损均可获得良好疗效.逆行掌背动脉穿支筋膜皮瓣无须吻合血管,操作安全、简单,成活率高.游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣可同期切取其他多个穿支皮辩分别修复缺损创面,瘢痕小且隐蔽.游离第2趾末节趾骨复合皮瓣能最大限度修复手指形态、功能,供区隐蔽.

目的 探讨腕背穿支形态学特征,为腕背穿支蒂V-Y推进皮瓣设计提供解剖学基础.方法 自2017年8月至2018年10月,选用30侧经动脉内灌注红色乳胶的成人手标本,手术放大镜下重点解剖观测:①腕背穿支的起源、走行、分支与分布.②腕背穿支与前臂、掌背血管网的吻合特点.结果 腕背侧血管网分为深层血管网(骨关节网)和浅层血管网(筋膜皮肤网).前者位于伸肌腱深面,主要由桡动脉腕背支、骨间前动脉腕背支、掌深动脉弓发出的腕背穿支升支、尺动脉腕背支组成;后者位于腕背中部伸肌腱表面,主要由桡动脉腕背支、尺动脉腕背支、骨间前动脉腕背支、骨间后动脉的桡、尺侧肌皮支,以及腕背深层血管网向浅层发出的穿支组成.其中自指伸肌腱尺、桡侧穿出的穿支恒定出现,穿出后分上行支、下行支和侧支,并与前臂、掌背穿支血管的形成吻合;外径分别为(0.7±0.3)mm和(0.6±0.2)mm,长度分别为(1.1±0.4) cm和(0.9±0.4)cm.结论 以腕背穿支为蒂可形成V-Y推进皮瓣,可用于修复腕背周围软组织缺损.