中国应激性溃疡防治指南将应激性溃疡(stress ul-cer,SU)定义为机体在严重创伤、危重疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变,严重者并发消化道出血及穿孔,增加病死率[1].据报道,胃肠道黏膜损伤在应激后数小时内即可发生,在急诊科及重症监护病房(ICU)对入院1～3d的危重患者行胃镜检查发现3/4以上患者均有不同程度的胃黏膜损伤,其中应激性溃疡并发消化道出血的患者约占10％,并发消化道穿孔的概率约为1％,若并发消化道出血甚至穿孔,死亡风险将大大提高,平均病死率高达60％,且在死亡的ICU患者中占比逐年升高[2].国内流行病学调查显示,急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因[3].

本文通过对《吴鞠通医案》血证相关的医案篇目中处方的整理统计,总结出吴鞠通对血证的辨治规律,分别详论黄土汤法、活肝络法、建中法、复脉法、清上焦法、通补胃阳逐痰饮法、苦寒清下法、温镇冲脉法等吴氏常用治血八法,以期反映吴氏血证辨治的具体应用规律,为现今临床血证的辨治提供参考与启示.

林某某,男,33岁,快递员.2017年12月20日初诊.主诉"解黑便12h"来诊.平素喜喝碳酸类冰镇饮料,且三餐进餐无定时,本次因12h前饮冰镇红茶后出现解黑便3次,无呕吐,伴上腹部隐痛,口干,头晕,无心悸、气促.患者近2年来有胃痛病史,无黑便及呕血史,未行电子胃镜等相关检查.查大便隐血试验提示大便隐血(++++),血常规血红蛋白浓度正常.T?36.6℃,P?78次/min,R?14次/min, BP?117/75mmHg.行电子胃镜检查,提示十二指肠球部前壁大弯侧可见一大小约0.6cm×0.4cm深溃疡,予生理盐水冲洗后可见活动性渗血,告知患者家属,经同意后予1∶10000肾上腺素注射液于溃疡周边局部分点注射,黏膜变苍白,术程顺利,观察1min未见活动性渗血.患者苏醒后,建议住院进一步诊治,患者以无医保报销、经济拮据为由拒绝住院及门诊抑酸、止血等输液治疗,要求中医诊治.反复沟通并签字后,同意予3剂中药口服,并要求患者及家属密切观察病情,随时返院就诊.舌淡苔白,脉右关脉中取紧,左关脉中取弦,双尺脉沉取有力.诊断:血证(便血);辨证:脾胃阳虚、血失统摄;予黄土汤加减以温阳健脾、摄血止血.

目的 观察改良黄土汤联合西医治疗对老年消化性溃疡出血(PUB)患者外周血胃泌素(GAS)、IL-6和二胺氧化酶(DAO)水平的影响.方法 将56例老年PUB患者分为治疗组和对照组,每组28例,治疗组在对照组基础上加用改良黄土汤治疗.测定两组治疗前,治疗后72 h及7d的血浆GAS、IL-6和DAO水平.结果 与治疗前相比较,两组治疗后72 h和7d时GAS、IL-6及DAO水平逐渐下降,差异有统计学意义(P＜0.01),治疗组较对照组下降更明显(P＜0.01).结论 GAS、IL-6和DAO水平能够准确反映老年PUB患者胃肠黏膜修复状态,可作为老年PUB及溃疡愈合新的疗效检测指标.

目的:追溯黄土汤的渊源、概述黄土汤的方证、研究黄土汤的现代临床应用及进展.方法:查阅秦汉至明清时期的医史、史籍中关于黄土汤的早期记载,考证黄土汤的来源及发展;检索近20年来关于黄土汤的临床应用及实验研究文献,总结黄土汤的现代临床应用,尤其是在治疗消化道出血、消化道肿瘤、癌症等方面的应用,并阐释其药理作用.结果:古方黄土汤最早由东汉著名医学家张仲景所创制,主要治疗因脾虚气寒、中阳不足、统摄无权所致出血症状,千年来倍受历代医家的推崇,并以黄土汤为基础,辨证加减施治,疗效甚好.现代常以黄土汤加减治疗消化道出血、慢性溃疡性结肠炎、肿瘤等,临床研究或实验研究均有多方报道.结论:黄土汤不仅可用于治疗脾不统血所致出血诸证,对于糖尿病性腹泻、慢性结肠炎等症也效如桴鼓,对于产后呕吐、口腔溃疡等症也多有疗效,而在治疗肿瘤方面应用较少,仍需进一步深入研究.

黄土汤出自《金匮要略》,由甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩、灶心黄土组成,具有温脾摄血的功效.原文曰"下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之".该方主治中焦虚寒,统摄无权的下血.主要用于治疗消化道出血及腹泻、呕吐等,但应谨守脾胃虚寒之病机,方能取效.

目的:观察加味黄土汤联合西药治疗无排卵型功能性子宫出血的临床疗效.方法:将220例无排卵型功能性出血患者随机分为对照组与治疗组,每组110例.对照组采用常规西药治疗,治疗组在对照组基础上加用加味黄土汤.观察2组治疗前后的子宫内膜厚度、性激素水平及炎症因子水平的变化.结果:治疗后,2组子宫内膜厚度均较治疗前缩小(P＜0.05);治疗组子宫内膜厚度比对照组缩小更明显(P＜0.05).治疗后,2组雌二醇(E2)、促卵泡生成激素(FSH)及促黄体生成激素(LH)水平均较治疗前改善(P＜0.05);治疗组3项性激素指标均比对照组改善更明显(P＜0.05).治疗后,2组白细胞介数-2 (IL-2)、肿瘤坏死因子-α (TNF-a)水平均较治疗前降低(P＜0.05);治疗组IL-2、TNF-α水平均较对照组降低更明显(P＜0.05).结论:在常规西药基础上加服加味黄土汤治疗无排卵型功能性子宫出血,能改善患者的子宫内膜、性激素水平,控制炎症反应.

黄土汤为脾阳虚衰,血失统摄而设,可暖中宫,振脾阳,摄血行.临床运用此方应把握其核心病机以及四个关键点:第一为不可限于经典条文而仅用此方治疗胃肠道出血或"先便后血"的症状;第二为紧扣方证与方证鉴别.黄土汤的方证是:大便失禁或大便溏,大便急,黑便,全身畏寒或四肢发凉,心烦热.其主要方证为:大便溏或失禁,黑便,全身畏寒.临床中凡是符合上述方证者,用之多效.另外,方证鉴别时应注意便血若为气虚不摄所致,可处归脾汤以补气生血,若为肠道湿热所致,当处白头翁汤合地榆散以清热化湿,凉血止血;第三为黄土应重剂使用,用量为90～120 g,量少则疗效骤减或无效;第四为用方遵循古法加减及经方叠用,若遇虚寒甚者,可加干姜、赤石脂,若出血较严重或伴有吐血者可加干侧柏、竹茹.另附病案一则以展示何庆勇临证使用本方的思路.

教学也是一种学术.教学过程中,合理的教学设计可以指导教学,加强学生对课程内容的掌握,优化知识脉络体系,提高学生的自主学习能力和综合素质.对教师来讲,可以锤炼业务水平,升华知识内涵,提高教学质量.教学设计在课堂教学中起到了重要作用,所以,这就需要老师认真优化课程结构,锤炼每节课的课堂设计.本文主要从课前系统和教学活动过程两方面,展示笔者对中医学著名方剂黄土汤的教学设计,以期为方剂学教学填补一隅.

目的:观察中西医结合治疗登革热的临床疗效,为登革热的治疗寻找更好的治疗方案.方法:选取2018年9 ～12月暨南大学附属江门中医院感染科收治临床确诊的登革热患者190例,随机分为对照组90例和研究组100例.对照组给予西医常规治疗,研究组在对照组治疗的基础上,参照《中国登革热临床诊断和治疗指南(2018年版)》各分期和证型协定的相应方剂,再综合患者临床表现,辨证治疗.发热期为发病初期,中医辨证为湿热郁遏,卫气同病,分别给予银翘散加减或甘露消毒丹加减治疗.极期为病程发展高峰期,中医辨证分为毒瘀交结,扰营动血者,方选清瘟败毒饮加减;署湿伤阳,气不摄血者,方选附子理中汤合黄土汤加减.恢复期为疾病后期,中医辨证为余邪未尽,气阴两伤,方选竹叶石膏汤合生脉饮加减.结果:研究组退热时间、住院时间、白细胞和血小板恢复时间低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);研究组治愈率91.00％,对照组治愈率81.11％,研究组治愈率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);研究组谷丙氨酸氨基转移酶恢复时间低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论:中西医结合治疗登革热,可缩短退热时间、住院时间及白细胞和血小板恢复时间.