中国每年新发肝癌病例约占全球50%，手术切除是实现肝癌患者长期生存的主要手段。肝胆外科手术中阻断入肝血流，减少术中出血是保证手术成功的关键，而肝门区的解剖分离是实现入肝血流阻断的前提。肝门板系统是覆盖在肝门部入肝管道上的一层厚结缔组织，肝门板下降可协助降低肝门区的解剖难度。肝门板系统内隐藏的第四肝门是门短静脉的集中区域，系统内的交通血管是引起吲哚菁绿荧光染色效果降低的解剖基础。相对固定的肝门板位置可为精准肝切除提供定位标志。肝内Glisson鞘与肝门板系统的厚结缔组织相连，是限制肝细胞增生及肥大的物理屏障，是肝门板系统在肝内的延续。本文将对肝门板系统的结构及其术中的应用进行初步总结。

目的:探讨氩等离子体凝固术(APC)不同喷凝时间对猪肝门部Glisson系统一级分支(G1)损伤的影响。方法:选择50只健康家猪(7~14个月)，雌性27只，雄性23只，体质量(100.0±9.5)kg。采用随机数字法将所有猪(肝脏)分为5组，A组、B组、C组、D组、E组，每组10只，分离制备G1模型，分别APC喷凝1、2、3、4、5 s。比较各组损伤情况、最大损伤面积、最大损伤深度以及三联管(门静脉第一分支、肝内胆管第一分支、肝动脉第一分支)损伤情况。依据三联管是否损伤将猪分为三联管损伤组( n＝23)与对照组( n＝27，无三联管损伤)。比较两组最大损伤面积、最大损伤深度等。 结果:APC喷凝后，G1表面出现圆形或椭圆形损伤，呈现黄褐色、褐色、焦化和缺损等改变，显微镜下苏木精-伊红染色切片可见G1的鞘膜缺损，鞘膜下纤维组织断裂，小血管及小胆管结构不完整，出现"烧伤痕"及G1内三联管损伤等，且喷凝中心点损伤较重。制备的50个G1模型中随着喷凝时间增加，最大损伤面积也增加，二者呈正相关( r＝0.89， P<0.001)，最大损伤深度与喷凝时间呈正相关( r＝0.95， P<0.001)。A组、B组、C组、D组、E组的三联管损伤分别为0、2、5、6、10只，G1内三联管损伤的只数随着喷凝时间增加而增加。三联管损伤组APC喷凝时间、最大损伤面积和最大损伤深度均高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:APC对肝门部G1的损伤程度与喷凝时间呈正相关，G1内三联管损伤与最大损伤面积、最大损伤时间、APC喷凝时间有关。

随着腹腔镜肝脏外科的迅速发展,腹腔镜肝切除术逐渐成为肝脏外科的主流术式,肝脏膜解剖在其中扮演着重要作用.肝Laennec膜包裹整个肝脏,并随着Glisson蒂和肝静脉进入肝实质,将肝实质与Glisson鞘膜、"六扇门"及肝门板系统、肝静脉和肝后下腔静脉隔开,是肝切除术中安全游离并寻找肝蒂的标准膜间隙.通过Laennec膜分离入肝的Glisson蒂和出肝的肝静脉,可以准确切除肝组织.目前严格按照标准腹腔镜肝段切除术的文献不多,结合Laennec膜解剖进行腹腔镜肝段切除的研究报告更少.组织学已证实Laennec膜的存在,其与肝门部的Glisson鞘是互相独立,不延续,二者之间存在间隙,并随着Glisson蒂深入肝实质.利用肝门部Glisson鞘与Laennec包膜之间的间隙,分离各肝段的Glisson蒂,并结扎阻断,是规范化肝段切除的解剖学基础.本文总结肝Laennec膜理论的相关研究,结合临床上腹腔镜肝段切除术的探索报告,为基于Laennec膜的规范化腹腔镜肝段切除术提供参考.

背景与目的:肝胆管结石是常见的消化系统疾病之一,容易导致肝硬化、胆道感染、积脓,甚至引起胆管癌.肝切除是彻底治疗肝胆管结石的主要手段,近年来随着技术的进步,腹腔镜手术因在近期手术效果方面的优越性,逐步取代了开腹手术.但是,相比于肝胆管肿瘤而言,肝胆管结石造成的炎症水肿和粘连使手术更加困难,因此寻找简便可靠的手术方法是有必要的.近来随着对肝脏解剖的再认识,腹腔镜下鞘外解剖性肝切除在肝脏肿瘤中得到广泛应用,且有报道证实结合吲哚菁绿(ICG)荧光反染技术可使手术更加高效和精准,但是在肝胆管结石中的应用鲜有报道.在本文中,笔者总结和归纳近期实施腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染在肝胆管结石治疗中的应用体会.方法:回顾性分析中南大学湘雅医院胆道外科2022年2月-2023年4月收治的7例肝胆管结石患者的临床资料,根据患者病史、临床体征和术前影像学资料,患者均有肝切除的指征,其中6例行左半肝切除,1例行右肝后叶切除术.术中应用荧光腹腔镜,在低中心静脉压和全肝入肝血流阻断下,充分利用肝脏表面的解剖标志(Arantius板、脐板、胆囊板、尾状突的Glisson蒂)和Laennec膜解剖出目的肝蒂,将其阻断后再向外周静脉注射ICG,使肝脏表面显示出缺血/切除标记线,术中再结合肝静脉的显露,使解剖性肝切除的实施得以完成.部分患者需要行胆道切开及术中胆道镜取石,提高结石清除率.结果:7例患者均顺利完成肝切除手术,术后解剖标本,检查确认切除肝脏的肝胆管结石情况.5例患者切除肝脏后行胆总管切开取石及术中胆道镜探查.术中出血量100～600mL,平均(314.3±211.6)mL,无严重并发症(Clavien-Dindo分级Ⅲ～Ⅳ级)发生,除1例患者因术后胆汁漏、伤口感染住院24d外,其余患者术后住院时间7～9d,平均(8.5±0.8)d.术后通过腹部B超和T管造影或者MRCP检查,6例患者的结石清除干净,1例患者行1次术后胆道镜后将结石清除干净.病检回报均示肝胆管结石及胆管炎,未见癌变.结论:腹腔镜下鞘外解剖性肝切除结合ICG荧光反染技术在肝胆管结石患者中的应用是安全和可行的.其有效性和优越性还有待扩大样本量、丰富临床数据的对照研究来进一步验证.

目的 解析左半肝Glisson系统的立体空间解剖结构及三级分支走行分布情况,为左半肝实施精准肝切除术提供解剖学基础.方法 对20例10%甲醛固定的成人尸体无病变肝脏标本进行应用解剖观察,重点对左半肝Glisson系统的立体空间解剖位置进行形态学观察,采集并分析左半肝Glisson系统各区域三级分支数目及走行数据.结果 左半肝Glisson系统主干(G左主)呈弓型走行,长度为(3.10±0.76)cm;右半肝Glisson系统主干(G右主)与G左主的夹角为175.70°±11.54°,G右主与肝十二指肠韧带(G肝总)的夹角为107.60°±13.82°,G左主与G肝总的夹角为76.70°±17.36°.左半肝Glisson系统的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段区域三级分支总的数目呈3~8支不等,其中3支型、8支型各占1/20、4支型和6支型各占4/20、7支型占2/20,5支型占8/20;但Couniaud八段S2区域的分支有且只有1支.结论 左半肝Glisson系统立体空间解剖位置、各区域三级分支数目及走行并不完全符合Couinaud八段之描述,且存在着明显的个体差异.术前掌握左半肝Glisson系统的内部立体解剖结构,特别是三级分支数目及走行,是实施精准肝切除术的基础.

目的 探讨经皮热消融治疗肝脏恶性肿瘤术后Glisson系统相关并发症发生率及与肿瘤位置的关系.方法 回顾性分析1 879例肝脏恶性肿瘤患者共2 218例次超声引导下经皮热消融治疗的资料.根据肿瘤与Glisson系统的位置关系分为4类,肿瘤邻近1、2、3级门静脉分支分别定义为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类(邻近Glisson系统组),远离门静脉定义为Ⅳ类(非邻近Glisson系统组).分析并发症(胆脂瘤、胆漏、胆管严重狭窄、胆管一支气管瘘、动脉一门静脉瘘及动脉瘤)的发生情况.结果 共20例次(20/2 218,0.90％)患者发生Glisson系统相关严重并发症.邻近Glisson系统组Glisson系统相关严重并发症发生率[1.81％(16/886)]高于非邻近Glisson系统组[0.30％(“1 332),P＜0.001].Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类患者Glisson系统相关严重并发症发生率[6.35％(4/63)、3.52％(5/142)、1.03％(7/681)、0.30％(4/1 332)]差异有统计学意义(P＜0.001).Glisson系统相关轻微并发症包括肝功能损伤(280例次)、门静脉血栓形成(156例次)及消融区末梢胆管扩张(82例次),且发生率在Ⅰ～Ⅳ类患者中呈逐渐降低的趋势.结论 经皮热消融治疗具有较高的安全性,但Glisson系统相关严重并发症的发生率随肿瘤靠近上级门静脉分支有增高趋势.

肝中叶切除是肝胆外科手术的难点,其难点在于手术创面大、切面难以界定及处理管道多 [1-3].既往国内外学者采用 Glisson 肝蒂解剖法离断肝蒂,并结合超声界定肝内静脉,实施解剖性肝切除 [4-5].然而,腹腔镜下应用术中超声引导,手术医师需要两次二维转换,该方式极富挑战性 [6-7].虽然部分计算机辅助系统用于肝脏手术的术前规划,但术中实时导航仍具有挑战性 [8].众所周知,二级肝蒂与肝静脉主干在肝门部附近交叉 [9].故我们设计"Glisson 鞘肝蒂解剖联合肝静脉优先"的手术策略实施腹腔镜肝中叶切除,并总结该手术的基本方法、路径、注意事项等.

肝血管瘤是最为常见的肝脏良性肿瘤.对于需要治疗的肝血管瘤,手术是第一位的选择,但手术指征,仍有争议[1].传统的开腹手术创伤较大.近年来,随着腹腔镜技术的不断进展,腔镜手术治疗肝血管瘤技术日益成熟.肝血管瘤剥除术能最大限度地保留正常肝组织,减少重要肝内血管和胆管损伤,不破坏肝脏的Glisson系统.本研究回顾性分析、总结2015年1月至2018年1月河北医科大学第二医院肝胆外科221例腹腔镜下肝血管瘤剥除术患者资料.

围肝门区域是以门静脉主干与左、右分支汇合部为中心、界于肝脏脏面”H形横沟”范围内的解剖区域.其解剖结构复杂,涉及肝脏、胆囊、区域淋巴结等器官、组织和门静脉、肝动脉、胆管及下腔静脉等脉管系统,是肝胆外科手术的难点区域,合理的手术入路至关重要.运用“Glisson鞘内游离”的解剖入路策略,能够清晰展现围肝门区域各脉管系统的解剖结构,降低手术误损伤风险,有助于合理的个体化手术方案决策及实施.门短静脉是存在于门静脉主干、右支和左支及其汇合部的细小分支,分布、走行于肝脏横沟区域内.实施围肝门区域“Glisson鞘内游离”,不应忽视门短静脉的解剖学特点.

微血管侵犯(MVI)是肝癌具有侵袭性的特征之一,是肝癌肝内及远处转移的独立危险因素.肝癌患者中MVI的发生具有普遍性,且在肝癌不同分期中均可发生,这是多种因素共同作用的结果.这些危险因素包括肿瘤直径、肿瘤形态、肿瘤病理学分级及乙型肝炎病毒活跃与复制等.术前评估存在MVI高危因素患者,应根据患者条件,合理制订手术方案.非解剖性肝切除术尽量扩大切除范围(手术切缘距肿瘤距离＞1 cm),解剖性肝切除术沿着Glisson系统行完整Laennec囊切除.病理学检查是诊断MVI的金标准,标准化诊断可提高MVI的检出率.MVI主要与肝癌术后早期(1年以内)复发相关,肝癌切除术后MVI阳性患者,选择性联合经导管肝动脉化疗栓塞术、放疗、分子靶向药物等治疗可减少肿瘤的复发,延长肝癌患者无瘤生存时间.因此,MVI对肝癌的综合诊断与治疗具有重要的临床意义.