抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection, AMR)是影响肾移植受者和移植肾远期预后的首要因素。目前，尚无一种药物能被普遍认可或者获得批准用于AMR的治疗。因此，亟需开展更多的新型药物研究与临床试验，以期改变肾移植受者的长期预后。基于预防和治疗AMR的核心原则，本文从清除供者特异性抗体、阻断抗体与补体介导的组织损伤、抑制产生抗体细胞的增殖与活化3个方面综述了目前最受关注的几类新型药物治疗AMR的作用原理与疗效。这些新兴药物已显示出在预防和治疗AMR、改善受者预后方面的潜力，有望在未来改变AMR治疗的困局，为临床改善肾移植受者的长期预后提供更多有效的治疗选择。

1 病例资料患者女性,54岁,因"间歇性乏力、口干4个月,加重2个月"入本院.患者缘于4个月前无明显诱因出现间歇性乏力、口干,偶有上腹胀痛,于当地医院行PET-CT检查,提示甲状腺结节,给予优甲乐治疗,乏力、口干症状未见明显缓解.2个月前出现乏力、口干加重,睡眠及饮食差,近4个月体质量减轻10 kg.既往:8年前发现肠息肉,间断行内镜下息肉切除术4次,4年前行开腹肠息肉切除术及胆囊切除术,7个月前行胃息肉切除术,3个月前甲状腺穿刺活组织检查明确诊断为甲状腺结节,目前服用优甲乐50 μg,1次/d,因睡眠障碍,近3年一直服用助睡眠偏方(经质谱分析仪检测,其成分有异丙嗪、异丁嗪、氯氮平、卡马西平、舒必利、奋乃静等镇静催眠药物).否认肝炎病史,否认长期饮酒史,否认淀粉样变性家族史.查体:体温36.5℃,脉搏86次/min,呼吸18次/min,血压91/58 mm Hg,神志清楚,皮肤及巩膜无黄染,肝掌及蜘蛛痣阴性,未触及浅表淋巴结,甲状腺可触及结节,约1.0 cm×0.5 cm,质韧,无触痛.双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音.心界不大,心音有力,心率86次/min,律齐,未闻及杂音及额外心音.全腹平软,腹正中有一约10 cm的狭长手术切口瘢痕,右上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区叩击痛阳性,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.肝功能:AST 131.9 U/L,ALT 81.6 U/L,GGT 725.3 U/L,ALP 1882.4 U/L,Alb 38.4 g/L, DBil 10.9 μmol/L,TBil 17.5 μmol/L.其他辅助检查:凝血酶时间(TT)19.3 s;Hb 113 g/L,PLT 540 ×109/L;TC 10.05 mmol/L,TG 5.79 mmol/L,LDL 6.27 mmol/L;尿蛋白(+++);CRP 7.72 mg/L,免疫球蛋白M 3.70 g/L;促甲状腺素(TSH) 15.790 μIU/ml,游离T3(FT3)3.08 pmol/L;CA19-9 92.70 U/ ml.肾功能、肝炎病毒病原学检查、自身免疫肝病IgG抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体 M2、铜蓝蛋白、抗核抗体(ANA)系列未见异常.心电图及胸片未见异常.唇腺活组织检查回报不符合口腔干燥综合征.肝穿刺活组织检查:窦周间隙及干细胞间隙内可见淀粉样物质沉积,动脉壁增厚,可见淀粉样物质沉积,刚果红染色阳性,甲基紫(+/ -).病理诊断为肝脏淀粉样变性.明确诊断后,患者要求出院.后患者因仍存在乏力,泡沫尿增多就诊于本院肾内科.肾内科辅助检查:红细胞3.64×1012/L,Hb 104 g/L,PLT 357×109/L;尿蛋白(+++);AST 161.9 U/L,ALT 118.0 U/L,GGT 744.3 U/L,ALP 1585.8 U/L, Alb 28.4 g/L;TC 12.36mmol/L,TG 5.16 mmol/L,LDL 7.51 mmol/L,CRP 3.53 mg/L,免疫球蛋白M 2.96 g/L,免疫固定电泳(血清):免疫球蛋白λ轻链阳性,免疫球蛋白IgG阳性.血清游离λ链236.00 mg/L,β2微球蛋白4.10 mg/L.轻链Kap-pa和Lambda定量:24 h尿量2.4 L,24 h尿轻链LAM 91.44 mg,24 h尿轻链KAP 123.12 mg.B型尿钠肽前体(PRO - LPBN) 843.0 pg/ml;肌钙蛋白I 0.143 ng/ml;乳酸脱氢酶245 U/L,α -羟丁酸脱氢酶205 U/L.血沉103 mm/h;促甲状腺素31.020 μIU/ml.CA19-9 160.08 U/ml.凝血因子Ⅱ147.20%,凝血因子Ⅶ132.00%;凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ正常.肾脏穿刺病理:光镜检查,系膜区和基底膜见节段性少量均质粉染物质沉积.肾间质弥漫多量均质粉染物质沉积.小动脉管壁亦见多量均质粉染物质沉积伴局部黏液样变性,细动脉管壁见多量均质粉染物质沉积.肾小球、小动脉壁、肾间质刚果红染色阳性;免疫组化:Kappa(+),Lambda(++);免疫荧光:肾小球3个, IgM阳性,IgA、IgG、C3、C4、C1q、Fibrinogen、κ链和 λ链均阴性.诊断符合淀粉样变性肾病,必要时可行电镜检查.骨髓活组织检查 +免疫病理:HE及 PAS染色:骨髓增生大致正常50%,异型浆细胞小簇状或散在分布(占有核细胞20%),胞体大,胞浆丰富,核圆形或椭圆形,部分细胞可见核仁,偏成熟阶段粒细胞散在分布,巨核细胞不少,分叶核为主;网状纤维染色0级.免疫组化:CD38(+)、CD138(+)、Kappa(-)、Lambda (+)、CD56(-)、CD20(+)、CYCLIND1(-)、CD117(+)、CD79A(+).骨髓流式细胞:P4占有核细胞1.3%,表达CD38、CD138、CD200、CXCR4、CLambda;不表达 CD19、CD117、CD7、CD56、CD28、CD34、CD33、CD10、CD27、CD20、CD22、CD13、CKappa,为异常单克隆浆细胞(限制性表达 Lambda).FISH:未检测到P53基因缺失,但镜下可见P53基因3个拷贝的细胞比例为66%,考虑所在17号染色体三体或P53基因扩增.未监测到RB1基因、CDKN2C基因缺失,检测到CKS1B基因扩增,比例为82%.检测到IGH基因重排,比例为34.5%.腹部彩超:肝囊肿,脾肿大,双肾实质弥漫性病变.心脏彩超:左室舒张功能减低;骨密度未见明显异常.结合患者血免疫固定电泳可见单克隆游离轻链(λ型),肝脏、肾脏穿刺活组织检查及骨髓穿刺活组织检查,明确诊断为:系统性轻链型淀粉样变性(梅奥2012分期Ⅲ期/梅奥2004分期为Ⅲ期a),累及心脏、肝脏、肾脏、骨髓.后于本院血液科行规律BD方案(硼替佐未+地塞米松),化疗3个疗程后行自体干细胞移植.

背景:系统性红斑狼疮合并股骨头坏死是由于长期大剂量应用皮质类固醇糖皮质激素造成股骨头活性成分死亡的病理过程,但其早期诊治缺乏特异的生物标志物.目的:应用同位素相对标记与绝对定量技术(iTRAQ)筛选系统性红斑狼疮合并激素性股骨头坏死的血清标志物.方法:分别收集系统性红斑狼疮合并激素性股骨头坏死患者血清8例(实验组)、系统性红斑狼疮使用激素后无股骨头坏死的患者血清(对照组)10例,采用iTRAQ联合二维液相色谱-串联质谱技术(2D-LC-MS/MS)对差异蛋白质进行筛选与鉴定.结果与结论:①共鉴定出10种差异蛋白质,与对照组相比有统计学差异,其中实验组中铜篮蛋白、免疫球蛋白IgG、免疫球蛋白κ链、补体C2等4种蛋白表达上调;内皮细胞蛋白C受体、人源性激肽释放酶结合蛋白、色素上皮衍生因子、四连接素、胰岛素样生长因子2、甲状腺素运载蛋白等6种蛋白表达下调;②KEGG通路分析提示以上10个蛋白与Wnt信号通路、补体与凝血级联反应、系统性红斑狼疮这3条信号通路密切相关;③结果说明,通过蛋白质组学技术成功得到了可靠的激素性股骨头坏死血清差异蛋白质,为激素性股骨头坏死的诊断及其发病机制提供了理论依据.

(按英文缩写的首字母顺序排列) AD:阿尔茨海默病ALP:碱性磷酸酶ALT:丙氨酸转氨酶AST:天冬氨酸转氨酶Bax: BcL-2相关X蛋白BcL-2:B淋巴细胞瘤-2 BMI:体重指数BUN:尿素氮caspase-3:半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 CAT:过氧化氢酶COPD:慢性阻塞性肺疾病CRP:C-反应蛋白CT:计算机断层扫描DAPI:4',6-二脒基-2-苯基吲哚DAB:二氨基联苯胺DBiL:直接胆红素DMSO:二甲基亚砜DN:糖尿病肾病DNA:脱氧核糖核酸DPN:糖尿病周围神经病变E2:雌二醇ELISA:酶联免疫吸附测定ESR:红细胞沉降率FBS:胎牛血清FDA:食品和药品管理局FEV1:第1秒用力呼气容积FPG:空腹血糖FSH:促卵泡激素FVC:用力肺活量2 hPG:餐后2 h血糖GAPDH:甘油醛-3-磷酸脱氢酶GSH-Px:谷胱甘肽过氧化物酶hCG:人绒毛膜促性腺激素H.pyLori:幽门螺杆菌HbA1c:糖化血红蛋白HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇HE染色:苏木精-伊红染色HPLC:高效液相色谱IBiL:间接胆红素ICU:重症监护室IgG:免疫球蛋白G IL:白细胞介素IOD:积分光密度LDH:乳酸脱氢酶LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇MDA:丙二醛MMP:基质金属蛋白酶MRI:磁共振成像MTT:四甲基偶氮唑盐NF-κB:核因子-κB NK细胞:自然杀伤细胞NO:一氧化氮NOS:一氧化氮合酶NYHA:纽约心脏病协会oR:比值比PaCO2:动脉血二氧化碳分压PaO2:动脉血氧分压PBS:磷酸盐缓冲液PCOS:多囊卵巢综合征PCR:聚合酶链反应PLT:血小板计数RBC:红细胞计数RCT:随机对照试验RSD:相对标准偏差RT-PCR:逆转录-聚合酶链反应SCr:血肌酐SDS-PAGE:十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳SOD:超氧化物歧化酶STZ:链脲佐菌素T2DM:2型糖尿病TBiL:总胆红素TC:总胆固醇TG:三酰甘油TGF:转化生长因子TNF:肿瘤坏死因子TTC:2,3,5-氯化三苯基四氮唑TUNEL:末端脱氧核苷酰基转移酶介导dUTP切口末端标记UPLC:超高效液相色谱WBC:白细胞计数Western bLot:蛋白质免疫印迹VAS:视觉模拟评分量表VEGF:血管内皮生长因子WHO:世界卫生组织95% CI :95%可信区间β-actin:β-肌动蛋白

目的 总结IgG4相关硬化性胆管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis,ISC)的临床特征.方法 回顾性分析34例ISC患者的临床资料.结果 34例患者临床表现为黄疸25例,上腹部疼痛不适17例,乏力11例,纳差及体质量减轻8例,皮肤瘙痒7例,发热4例,腹泻2例;影像学检查显示病灶位于肝门部胆管6例,远端胆管24例,肝内外胆管4例,伴胰腺弥漫性或局限性肿大23例,肾脏低密度病灶9例,肺结节及斑片影6例,腹腔内肿大淋巴结8例,腹膜后纤维化4例;血清学检查显示IgG4、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶水平均有不同程度增高,血清总胆红素水平增高28例,抗核抗体、抗线粒体抗体低滴度阳性5例,糖链抗原19-9增高8例;12例行胆管毛刷刷检,均为阴性;3例拟诊肝门部胆管癌者行肝门部胆管切除+胆肠吻合术,1例拟诊胰头癌者行胰十二指肠切除术,术后组织病理证实检查为ISC,给予醋酸泼尼松治疗,余30例明确ISC诊断者给予醋酸泼尼松治疗(其中4例醋酸泼尼松治疗初期出现重度黄疸行胆管内支架置入术),症状均明显好转;随访6～48个月,4例停用醋酸泼尼松后复发,再次应用醋酸泼尼松或联合免疫抑制剂治疗,症状好转.结论 ISC临床表现缺乏特异性,与胆管癌、胰腺癌鉴别困难,综合分析临床表现、影像学表现、血清学指标、组织病理学及糖皮质激素治疗反应可明确诊断.

人类白细胞抗原(HLA)致敏在过去被认为是肾移植的禁忌证,在过去的30年中,随着脱敏治疗策略和免疫抑制剂的不断进步,越来越多的高致敏患者跨过了这一障碍.然而,高致敏患者肾移植术后仍面临着较高的超急性排斥反应以及抗体介导的排斥反应发生率,制约着高致敏患者肾移植手术的成功及移植物的长期存活.寻找切实有效的脱敏治疗方案是目前器官移植研究的热点问题,本文将从目前的脱敏治疗策略、用于脱敏治疗的新型制剂以及脱敏治疗的获益与风险进行综述,对目前脱敏治疗的方法以及脱敏治疗未来的方向进行讨论,旨在为跨越免疫屏障、提高高致敏患者肾移植手术的成功率及术后受者生活质量提供参考.