目的:探讨通过彩色多普勒超声行术前血管评估，选取合适的胸廓内动脉穿支并以其为蒂，行预扩张胸三角皮瓣游离移植整复面部瘢痕的临床效果。方法:采用回顾性观察性研究方法。2017年9月—2021年3月，西安交通大学第一附属医院收治11例符合入选标准的面部瘢痕患者，其中男6例、女5例，年龄16~58（31±12）岁，瘢痕面积7 cm×5 cm~14 cm×9 cm，均采用以胸廓内动脉穿支为蒂的预扩张胸三角皮瓣游离移植整复。手术分2期或3期进行，术前用彩色多普勒超声对胸廓内动脉血管穿支进行评估。Ⅰ期行皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）置入术，于胸壁置入1个额定容量为400~600 mL的圆柱形扩张器，扩张3~4个月，注水量为扩张器额定容量的1.2~1.5倍。Ⅱ期行瘢痕切除+预扩张胸三角皮瓣游离移植术，皮瓣切取面积为9 cm×7 cm~16 cm×10 cm。将皮瓣血管蒂（胸廓内动脉肋间穿支血管）与面动静脉或者颞浅动静脉进行端端吻合，供区创面直接缝合。5例患者因皮瓣蒂部臃肿在Ⅱ期术后3~6个月行Ⅲ期皮瓣修薄术。在末次手术后6个月统计皮瓣存活、并发症发生情况，并采用塞姆斯温斯坦单丝测验评价皮瓣感觉，将皮瓣与周围正常皮肤颜色进行对比来评价色泽，采用利克特5级量表评价患者的疗效满意度。结果:末次手术后6个月，11例患者皮瓣全部存活良好。1例患者皮瓣移植术后出现静脉危象，行二次血管吻合后皮瓣成活；1例患者在Ⅰ期扩张器置入术后出现血肿，清除后未影响后续治疗；所有患者均无感染、扩张器外露等并发症发生。末次手术后6个月，患者皮瓣感觉：9例达到保护性感觉减弱及以上，1例保护性感觉缺失，1例仅存在深部触压觉；患者皮瓣色泽：3例与周围正常皮肤颜色非常接近，6例与周围正常皮肤颜色接近，2例与周围正常皮肤颜色有差异；患者的疗效满意度：2例非常满意，6例满意，2例一般满意，1例有点不满意。结论:对于大面积面部瘢痕，通过彩色多普勒超声行术前血管评估，选取合适的单一胸廓内动脉穿支作为血管蒂进行预扩张胸三角皮瓣游离移植整复安全有效。术后患者面部皮瓣颜色与周围正常皮肤组织接近，并可恢复部分感觉，患者对疗效的满意度高。

近20年来，胰腺外科手术理念与技术有了巨大的更新和进步，在显著提高胰腺癌手术安全性与切除率的同时，也衍生出对手术指征、手术时机、切除范围等传统外科问题的再审视与思考。患者预后改善是判断手术指征的“金标准”，传统形态学“不可切除”的标准将不断被突破，可否切除的判断将从“能否切除”过渡到“应否切除”。在临床研究之外，提倡进行标准范围的淋巴结清扫。对于新辅助治疗后的交界可切除及局部进展期胰腺癌，可行扩大范围的淋巴结清扫。各种手术入路皆为可行之选，入路服从于解剖的需要，解剖服从于根治的需要，根治服从于预后改善的需要。对于部分局部进展期胰腺癌患者，动脉鞘剥除及“海德堡三角”清扫有助于提高切除率，降低局部复发率，但对远期预后的影响尚有待进一步临床观察。胰肠吻合质量较吻合方式对胰瘘发生率的影响更大。对于开展样本量大、临床经验丰富的术者，腹腔镜或机器人辅助手术具有微创优势，但对胰头癌行胰十二指肠切除，尚无充分证据证明其肿瘤学优势。

目的:探讨双边多三角形对顶设计旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复手前臂软组织缺损的应用方法及效果。方法:自2019年2月至2021年6月，我科应用双边多三角形对顶设计旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复手前臂软组织缺损患者9例，均伴有不同程度的骨与关节或肌腱等深部组织外露。均于大腿切取旋股外侧动脉降支穿支皮瓣。皮肤缺损面积为18 cm×9 cm~22 cm×10 cm，术前根据受区创面的形状，在皮瓣纵轴双边设计多个对顶三角形，两侧三角尽量彼此交错分布，尽量避免三角形顶部与穿支在同一平面，皮瓣切取面积为23.0 cm×9.5 cm~28.0 cm×10.0 cm。皮瓣移植修复前臂手部创面，吻合供区与受区血管，重建皮瓣血运。供区均直接闭合。术后观察临床疗效。结果:术后9例皮瓣全部存活，无血管痉挛及危象发生，皮瓣切取宽度为9.5~10.0 cm，供区创面均能直接拉拢缝合。术后随访10~32个月，平均18个月。皮瓣供区线性瘢痕愈合，无裂开及伤口周围皮缘坏死现象，无肌疝发生，皮瓣质地柔软，弹性好，肤色接近正常皮肤，其中2例皮瓣略显臃肿，术后半年进行二次整形。患侧手关节屈伸功能满意。同侧膝关节活动好。结论:采用双边多三角形对顶设计旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复手前臂软组织缺损，能最大程度地减轻供区缝合张力，尤其对于切取宽度小于10 cm的皮瓣供区，能实现供区一期闭合，具有临床推广价值。

目的:探讨保留胃网膜右静脉第一分支完全腹腔镜保留幽门胃切除术（TLPPG）治疗早期胃癌的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2018年7月至2021年5月扬州大学附属苏北人民医院收治的38例早期胃癌患者的临床病理资料；男18例，女20例；年龄为60（39~73）岁。患者均行保留胃网膜右静脉第一分支TLPPG。观察指标：（1）手术及术后情况。（2）术后组织病理学检查情况。（3）随访情况。采用门诊、微信、病案复查等方式进行随访，了解患者营养状况、残胃功能、胆囊结石情况及患者复发、转移和死亡情况。随访时间截至2022年7月。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。 结果:（1）手术及术后情况。38例患者均行保留胃网膜右静脉第一分支TLPPG，无中转开腹手术；手术时间为（180±28）min，术中出血量为（58±38）mL，术后首次肛门排气时间为（2.7±0.6）d，术后首次进食流质食物时间为（3.4±0.7）d，术后住院时间为（10.3±2.8）d。38例患者中，6例术后发生Clavien-Dindo分级≥Ⅱ级并发症。（2）术后组织病理学检查情况。38例患者肿瘤长径为（1.8±0.5）cm，近端切缘距离肿瘤（3.4±0.2）cm，远端切缘距离肿瘤（4.3±0.4）cm，近、远端切缘均为阴性；淋巴结检查数目为（23.3±3.9）枚/例，第6组淋巴结检查数目为（3.4±1.1）枚/例；病理学T1期38例（病理学T1a期23例、病理学T1b期15例）；病理学N0期36例，病理学N1期2例；病理学TNM分期ⅠA期36例，ⅠB期2例。（3）随访情况。38例患者均获得随访，随访时间为18（12~48）个月。38例患者术后6个月血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白分别为（125.4±5.8）g/L、（42.4±2.3）g/L、（71.6±2.1）g/L；术后12个月内镜检查评估患者残胃功能，4例残胃中等量食物残留，无患者发生反流性食管炎、反流性胃炎及胆汁反流。38例患者术后均未行化疗，无复发、转移和死亡。结论:保留胃网膜右静脉第一分支TLPPG应用于肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌安全、可行。

目的:探讨重叠式三角吻合(ODA)技术在完全腹腔镜右半结肠切除术(TLRHC)中应用的安全性和可行性。方法:2017年5月至2019年10月在中国医学科学院肿瘤医院行TLRHC的219例患者中，104例行ODA(ODA组)，115例行常规体外吻合(对照组)，比较两组患者的手术情况、术后恢复情况、病理情况及围手术期并发症发生情况。结果:ODA组手术切口长度短于对照组[分别为(5.6±0.9)cm和(7.1±1.7)cm， P<0.05]，术后首次排气时间和首次排便时间均早于对照组[分别为(1.7±0.7)d和(2.0±0.7)d；(3.2±0.6)d和(3.3±0.7)d,均 P<0.05]，而两组的消化道重建时间、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后12 d排便次数、术后住院时间、肿瘤大小、远近切缘距离、淋巴结清扫数目、术后TNM分期差异均无统计学意义(均 P>0.05)。ODA组和对照组患者术后并发症发生率分别为3.8%(4/104)和4.3%(5/115)，差异亦无统计学意义( P>0.05)。 结论:TLRHC中应用ODA技术能显著缩短手术切口长度和患者的消化道功能恢复时间，能获得满意的近期疗效。

机器人胃癌根治术中的消化道重建目前仍具有手术难度大、技术要求高等问题，本文结合福建医科大学附属协和医院胃外科的手术经验及国内外文献，围绕机器人远端胃癌根治术（Billroth Ⅰ式吻合、BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y式胃空肠吻合）、近端胃切除术后（双通道吻合和双肌瓣吻合）以及全胃切除术（Roux-en-Y吻合、功能性端对端吻合即FEEA、π式吻合、Overlap吻合及改良的延迟离断空肠的Overlap吻合即later-cut Overlap法）等相关问题进行了探讨。包括：（1）机器人胃癌根治术消化道重建方式选择的原则。（2）机器人远端胃癌根治术消化道重建：主要针对传统三角吻合存在的薄弱点，介绍了笔者所在中心对这一技术难点所进行的改良，即"改良三角吻合"；并提出，由于BillrothⅡ式吻合是目前国内较为常用的吻合方式，机器人下手工缝合共同开口更加方便且安全，可以有效避免吻合口狭窄的发生。（3）机器人近端胃切除术消化道重建：主要包括双通道吻和双肌瓣吻合，但这些重建方式均较为复杂，目前机器人手术未能广泛开展。（4）机器人全胃切除术消化道重建：最经典的为Roux-en-Y吻合，其主要包括使用管型吻合器行食管空肠端侧吻合和使用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，本文针对存在的技术难点探讨了解决的措施。随着机器人手术系统、吻合器械的不断推陈出新以及吻合技术的逐步提高，相信机器人胃癌根治术后消化道重建在胃癌手术中将具有良好的应用前景。

患者，63岁男性，因“贲门低分化腺癌”行“胸腹腔镜联合贲门癌切除、胃食管胸腔吻合术”。术前曾行新辅助放化疗。术后第12天出现发热，口服泛影葡胺后行胸部CT，见后纵隔内含气空腔，该腔近端与左主支气管相通（图1，箭头），远端与食管-胃吻合口处相通（图2，箭头），食管内造影剂充盈至纵隔空腔内（图2，三角）。床旁支气管镜见左主支气管壁黏膜糜烂，覆脓苔，其间可见瘘口（图3，箭头）。诊断为食管-纵隔-支气管瘘，继发纵隔炎可能。患者家属要求保守治疗。2日后患者病情加重，出现重症肺炎、脓毒性休克，家属放弃治疗自动离院。气管食管瘘是食管及贲门肿瘤术后可能发生的严重并发症，好发于左主支气管和气管中下段，临床特征为吞咽后呛咳。上消化道造影、CT、MRI、支气管镜及胃镜有利于诊断和辨别局部解剖关系。对于适合患者，内镜下置入气管和（或）食管支架可作为封堵瘘口的治疗选择。本例患者于贲门癌术后并发气管食管瘘，结合瘘口位置，可考虑置入气管内Y型硅酮或金属覆膜支架，但家属要求保守治疗，后续继发严重感染，结局不良。

目的:探讨采用体内重叠三角吻合技术行消化道重建的完全腹腔镜左半结肠癌根治手术的安全性、可行性和患者的近期疗效。方法:回顾性分析2017年10月至2019年2月在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科接受腹腔镜手术治疗的86例左半结肠癌患者的临床资料，分为完全腹腔镜左半结肠切除术(TLLC)组(25例)和传统腹腔镜辅助左半结肠切除术(LALC)组(61例)，比较两组患者的手术及术后恢复情况。结果:两组患者均无手术相关死亡病例。TLLC组无中转开腹病例，LALC组有1例患者中转开腹。TLLC组和LALC组患者的手术时间分别为(164.5±42.3)min和(171.0±43.1)min，差异无统计学意义( P＝0.516)。但TLLC组患者的术中出血量为(36.4±22.7)ml，明显少于LALC组[(52.9±32.2)ml， P＝0.026]；吻合时间为(39.1±6.5)min，明显长于LALC组[(24.9±5.4)min， P<0.001]；术后排气时间为(2.6±0.5)d，明显少于LALC组[(3.3±0.8)d， P<0.001]；切口长度为(4.2±2.2)cm，明显短于LALC组[(7.0±2.5)cm， P<0.001]；切除肠管长度为(21.0±7.3)cm，明显长于LALC组[(17.5±5.4)cm， P＝0.037]；住院时间为(6.2±1.9)d，明显少于LALC组[(7.9±1.5)d， P<0.001]。TLLC组和LALC组患者的术后并发症发生率分别为0和4.9%(3/61)，差异无统计学意义( P＝0.553)。两组患者均无吻合口相关并发症出现。随访期间，两组患者均未再次住院手术，未出现肿瘤转移和复发。 结论:在左半结肠癌患者中应用体内重叠式三角吻合技术的TLLC安全可行，并具有切口更短、恢复更快、术后住院时间更短等较好的近期效果，值得进一步推广。

目的:探讨采用3D打印技术辅助设计游离腓骨头复合组织瓣移植精准修复内踝缺损的临床应用及疗效。方法:自2015年3月至2021年11月，西安市红会医院手外科共收治4例外伤导致踝部内侧损伤一期修复创面后内踝骨缺损的患者，均于外院行一期治疗，其中3例伴内侧韧带缺损,清创后采用游离皮瓣修复,皮瓣面积4.0 cm×7.0 cm～10.0 cm×15.0 cm;1例不伴韧带缺损者采用植皮覆盖创面,植皮面积3.0 cm×5.0 cm。3个月后行3D打印辅助设计游离腓骨头复合组织瓣修复内踝缺损，术前进行双侧踝关节CT平扫及三维成像获取数据，进行双侧踝关节3D打印，打印出双侧踝关节模型，采用镜像对比打印出患侧缺损内踝的模型，体积1.5 cm×2.0 cm×3.0 cm～1.5 cm×2.0 cm×5.0 cm。于健侧膝关节外侧切取携带股二头肌腱的复合组织瓣移植修复内踝骨缺损，重建内侧三角韧带（3例）及内侧三角韧带止点（1例）。复合组织瓣携带膝下外侧动脉及静脉与受区血管吻合，重建移植复合组织瓣的血供。术后抗凝、抗感染、抗痉挛治疗，患肢制动1个月。术后前3个月每月复查X线片，3个月后每2个月复查X线片，并定期来院复诊，依据美国足踝外科协会（AOFAS）踝及后足功能评分标准进行踝关节功能评定，按照Rasmussen评分系统进行膝关节功能评定。结果:所有移植组织块均成活，创口均一期愈合，随访19～35（平均29）个月，术后2～3个月重建内踝骨块于受区获得骨痂，4～6个月获得骨性愈合；依据AOFAS踝及后足功能评分标准，评分为89~100分，均为优；膝关节功能按Rasmussen评分系统评分为28~30分，均为优。结论:采用3D打印技术辅助设计结合显微技术游离腓骨头复合组织瓣移植修复内踝缺损，可一次性修复骨缺损及韧带缺损，可以做到精准修复，受区愈合快，供区损伤小，为临床一种较好选择。

Mirrizi综合征是胆道外科少见良性疾病。随着疾病诊断与治疗领域新理念、新技术的不断涌现，胆道疾病的规范化诊断与治疗不断更新。Mirrizi综合征术前诊断困难，术中因胆囊炎症、胆囊瘘道形成导致胆囊三角解剖不清晰、组织粘连，增加了发生胆道损伤风险，其手术治疗目前仍具有挑战性。因此，严格的术前评估，针对Mirrizi综合征不同分型选择相应的手术方式，对减少患者术后并发症具有重要意义。此外，随着腹腔镜技术的发展，可减少手术创伤并加快康复，但同时对外科医师的经验及手术操作提出了更高要求。合理选择腹腔镜手术指征，正确把握胆肠吻合手术适应证，在取尽结石的基础上减少医源性胆管损伤，也是手术治疗Mirrizi综合征的基本策略。笔者查阅相关文献并结合临床实践，探讨Mirrizi综合征的治疗原则与策略。