目的:探讨经腹膜后入路机器人辅助肾部分切除术中使用第四臂的效果和安全性。方法:回顾性分析2016年1月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院收治的480例初诊为肾肿瘤患者的临床资料，患者均行应用第四臂的机器人辅助肾部分切除术，按手术入路分为2组。经腹膜后组312例，男198例，女114例；平均年龄54.0(18~82)岁；肿瘤位于右肾152例(48.7%)，左肾155例(49.7%)，双肾5例(1.6%)；肿瘤大小(3.5±2.7)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分105例(33.7%)，6~8分143例(45.8%)，9~12分64例(20.5%)。经腹腔组168例，男105例，女63例；平均年龄53.2(21~79)岁；肿瘤位于右肾85例(50.6%)，左肾78例(46.4%)，双肾3例(1.8%)；肿瘤大小(3.8±2.9)cm；R.E.N.A.L.评分4~5分52例(31.0%)，6~8分81例(48.2%)，9~12分35例(20.8%)。经腹膜后组患者取健侧90°侧卧折刀位，镜头孔套管放置于髂嵴上2~3 cm处，分别于腹侧和背侧距镜头孔套管8 cm处放置1个操作孔套管，两操作孔与镜头孔的连线夹角为150°~180°，距腹侧操作孔的腹侧8 cm处建立第四臂操作孔，腹侧操作孔和第四臂操作孔连线与水平线夹角≤15°。术中通过第四臂操作孔放置抓钳，可用于推挡脂肪、腹膜，牵引抬举肾脏等，以获得满意的操作空间和位置；可以协助释放和回收无损伤动脉夹，保证阻断确切可靠；可以协助缝合，保证缝合位置准确、张力适当。比较两组手术、术后恢复、并发症情况。结果:两组手术均顺利完成，均无中转开放手术。经腹膜后组和经腹腔组的装机时间分别为(12.3±5.3)min和(7.8±3.8)min，控制台时间分别为(70.5±17.1)min和(89.4±23.9)min，热缺血时间分别为(17.3±8.2)min和(19.2±9.1)min，术中出血量分别为(115.2±47.3)ml和(125.8±52.1)ml，术后肠道恢复时间分别为(1.5±1.8)d和(2.7±2.4)d，术后住院时间分别为(6.3±1.8)d和(7.4±2.8)d，差异均有统计学意义( P<0.05)。经腹膜后组和经腹腔组的切缘阳性率分别为0和0.6%(1/168)，留置引流管时间分别为(4.6±2.5)d和(4.9±2.8)d，差异均无统计学意义( P>0.05)。经腹膜后组术后并发症发生率低于经腹腔组[21.5%(67/312)与30.3%(51/168)， P＝0.031]，其中Clavien Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率差异有统计学意义[19.8%(62/312)与28.6%(48/168)， P＝0.030]，Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率差异无统计学意义[1.6%(5/312)与1.9%(3/168)， P>0.05]。 结论:经腹膜后入路应用第四臂机器人辅助肾部分切除术安全有效，与经腹腔入路相比，手术时间、热缺血时间、术后恢复时间更短，手术并发症更少。

目的 探讨每搏量变异度(SVV)对侧卧折刀位机器人辅助腔镜手术患者容量反应性的预测价值.方法 选取2021年10月至2022年5月在广东省人民医院接受侧卧折刀位下机器人辅助腔镜手术治疗的33例患者为研究对象.按照补液试验后每搏输出量(SV)升高是否≥10％将所有患者分为容量反应阳性(Rs)组与容量反应阴性(NRs)组.在麻醉诱导后气腹建立完成时行补液试验,分别记录两组补液试验前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SV、心输出量(CO)、心指数(CI)、中心静脉压(CVP)和SVV.采用Pearson相关性分析,曲线下面积(AUC)评估各指标对患者容量反应性的预测能力.结果 33例患者中Rs组16例,NRs组17例,两组一般资料和术中情况比较差异无统计学意义(P>0.05).SV变化值与SVV相关(r=0.348,P=0.047),与MAP、CO、CVP不相关(r=-0.303、-0.160、0.068,P>0.05).SVV的AUC为0.858,明显大于MAP、HR、CVP等血流动力学指标,SVV的诊断阈值为14％,灵敏度为81.25％,特异度为23.53％.结论 在侧卧折刀位下行机器人辅助腔镜手术时SVV可较好地预测患者的容量反应性.

目的 观察侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术不同气腹压力对肺内分流及肺顺应性的影响.方法 将2012-11/2015-11临海市第二人民医院接受治疗的102例择期全身麻醉下行腹膜后腔镜手术患者纳入本研究.按照随机数字表法将患者分为A组和B组,A组:气腹压力10 mmHg;B组:气腹压力15 mmHg.观察患者麻醉后机械通气PETCO2(呼气末二氧化碳分压)稳定时(T0);气腹建立后15 min(T1);气腹建立后35 min(T2);停药后10 min(T3)4个时间点药物和液体用量、不同时间点血压、心率、肺内分流及动态肺顺应性(Cdyn)变化情况.结果 两组患者从入手术室到T2期间药物和液体用量对比,无统计学差异(P＞0.05);A组T2时收缩压低于B组同时期(128.02 mmHg±7.98 mmHg vs 149.94 mmHg±8.31 mmHg),有统计学差异(P＜0.05);A组T2时Cdyn高于B组(65.22 mL/cm H2O±5.37 mL/cm H2Ovs 53.98 mL/cm H2O±5.33 mL/cm H2O)同时期和同组T1、T3时期,PaCO2低于B组同时期(4.54 kPa±0.51 kPa vs 5.89 kPa±0.55 kPa)和同组Tl、T3时期,有统计学差异(P＜0.05).A组睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间均低于对照组,有统计学差异(P＜0.05);A组不良反应发生率低于B组,有统计学差异(P＜0.05).结论 侧卧位折刀位腹膜后腹腔镜手术患者气腹压力10mmHg较15 mmHg患者能明显改善其肺的顺应性及术后恢复情况,且安全性较高.

目的 探讨改良侧卧折刀位对患者术中眼压的影响.方法 将48例后腹腔镜手术患者随机分为对照组和观察组各24例,对照组采用将床头摇低15°角,床尾摇低30°角的传统折刀位;观察组为先摆放对照组的传统侧卧折刀位,在此基础上整体调整手术床头高脚低15°角.监测摆放体位前(To)、摆放体位后10 min (T1)、建立气腹后30 min (T2)、放气后10 min(T3)、术毕10 min (T4)的眼压指标.结果 观察组手术全程眼压较对照组稳定;对照组于手术体位后5 min眼压开始上升,与观察组摆手术位后10 min、30 min、术毕10 min比较,差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01).结论 经后腹腔镜手术的患者采取改良侧卧折刀位可以有效地降低手术体位导致的眼压的变化,从而减轻眼球结膜的水肿,降低患者术后视力损害的风险.

目的 总结6例机器人辅助腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术,对该手术的技巧方法和经验教训进行初步探讨.方法 患者均为青年男性,睾丸胚胎癌根治术后,行机器人辅助腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术.手术体位采用健侧斜侧卧位+轻度折刀位,穿刺孔取脐旁为观察孔,常规取3个机器人操作手臂及2个助手孔,手术范围为标准清扫范围,清除所有患侧腹膜后淋巴组织.结果 手术成功完成,术中出血100～250 ml,术后恢复良好.术后病理未发现淋巴结转移.结论 机器人辅助腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术相对难度高,手术体位和穿刺孔的选择对手术成功与否至关重要,其精准和灵活的操作可以使患者明显受益,对交感干、腹主动脉及其分支、腔静脉及其分支的保护优于普通腹腔镜.

目的 比较肺保护性通气策略与传统通气策略在全身麻醉患者经后腹膜腹腔镜手术中的通气效果.方法 选取2017年1月至2019年6月于北京医院/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究院全身麻醉下侧卧折刀位行经后腹膜腹腔镜肾癌手术的患者60例,按照随机数字表法分为两组:传统通气策略组(A组)和肺保护性通气策略组(B组),A组和B组各30例.记录T1(全身麻醉插管后)、T2(侧卧折刀位5min)、T3(气腹30min)、T4(手术结束时)时刻的气道平均压、肺顺应性和呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,EtCO2);记录T0(入手术室)、T2、T3、T4、T5(术后24h)时刻的动脉血pH、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)和动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2);记录有无术后呼吸衰竭.结果 B组在T1、T2、T3、T4时刻的气道平均压均明显低于A组,B组在T1、T2、T3、T4时刻的肺顺应性和EtCO2均明显高于A组,差异有显著性(P<0.05).B组在T2、T3时刻的PaCO2均明显高于A组,差异有显著性(P<0.05),而T4、T5时两组的PaCO2差异无显著性(P>0.05),其余血气指标差异无显著性(P>0.05).两组患者术后均未发生呼吸衰竭.结论 肺保护性通气策略降低术中气道压,具有更好的肺顺应性,术中PaCO2会有一过性升高但无相关并发症,可安全用于全身麻醉下经后腹膜腹腔镜手术.

目的 观察不同气腹压力对侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术患者视神经鞘直径的影响.方法 选择笔者医院择期于全身麻醉下行腹膜后腹腔镜手术患者 60 例,采用数字表法随机分为两组( n = 30 ),即气腹压力为 12mmHg (1mmHg =0. 133kPa,A组)和气腹压力为15mmHg(B组).两组患者麻醉诱导和维持药物种类和剂量一致,麻醉诱导后气管插管行机械通气.记录气管插管后1min( T0 ) 、侧卧折刀位即刻( T1 ) 、气腹后 10min( T2 ) 、气腹后 30min( T3 )、气腹后 60min( T4 ) 、手术结束后10min(T5 )6 个时间点 MAP、HR、PetCO2 、右眼 ONSD,同时记录术后患者恶心、呕吐、眼痛、头痛等并发症的发生情况.结果 与T0 时比较,T3 ～4时两组 MAP、HR、PetCO2 、右侧 ONSD均明显升高(P＜0. 05);与 A组比较,T3 ～4时 B组 HR、PetCO2 、右侧 ONSD明显高于 A组,T2 ～4时 B组 MAP明显高于 A 组(P ＜0. 05).结论 侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术中不同气腹压力 12mmHg 和15mmHg均可增加患者视神经鞘直径,但15mmHg气腹压力对患者视神经鞘直径的影响更大.

目的:分析泌尿外科后腹腔镜手术患者术后发生球结膜水肿的危险因素。方法:收集2018年9月至2019年12月在山西医科大学第一医院接受泌尿外科后腹腔镜手术患者的临床资料，按术后是否发生球结膜水肿分为球结膜水肿组与未发生球结膜水肿组。对患者相关资料进行单因素及多因素Logistic回归分析，绘制ROC曲线并计算曲线下面积。结果:825例患者中术后球结膜水肿85例（10.3%）。单因素分析显示，与对照组相比，肾癌手术占比明显增高，术中出血量、输液量明显增多，折刀位头低角度增大，手术时间明显延长。CO2气腹压力升高、气管插管5 min后、侧卧折刀位5 min后、恢复平卧位前、气腹结束并恢复平卧位后5 min时PETCO2明显增高（P<0.05）。Logistic回归分析显示：折刀位头低角度（OR=2.967，95%CI：1.825~4.826，P<0.001），手术时间（OR=30.673，95%CI：3.861~243.676，P=0.001），CO2气腹压力（OR=8.371，95%CI：3.126 ~22.418，P<0.001），侧卧折刀位5 min后的PETCO2（OR=1.931，95%CI：1.453~2.565，P<0.001）是导致患者术后球结膜水肿的独立危险因素。ROC曲线分析显示：折刀位头低角度（AUC=0.744，P<0.001，灵敏度为0.624，特异度为0.765），手术时间（AUC=0.868，P<0.001，灵敏度0.882，特异度0.724），CO2气腹压力（AUC=0.855，P<0.001，灵敏度0.765，特异度0.818），侧卧折刀位5 min后的PETCO2（AUC=0.818，P<0.001，灵敏度0.906，特异度0.612）对术后球结膜水肿具有一定诊断效能。结论:折刀位头低角度大、手术时间长、高CO2气腹压力、侧卧折刀位5 min后高PETCO2是泌尿外科后腹腔镜手术术后球结膜水肿的独立危险因素。

目的 探讨腹腔镜肾脏肿瘤切除手术患者30°折腰水平侧卧位摆放的应用效果.方法 选取择期行腹腔镜腹膜后肾脏肿瘤切除术患者156例,根据手术体位摆放不同分为观察组82例、对照组74例,两组手术由同一手术团队进行.观察组采用30°折腰水平侧健侧卧位,腰部呈折刀位,使上半躯体长轴与手术床长轴呈30°摆放,躯体及手术床呈水平位.对照组采用传统的直躯升桥侧卧位,使身体长轴与手术床长轴平行.比较两组手术过程中体位摆放时间、手术时间、手术团队舒适满意度评分、患者舒适满意度评分.结果 两组基线资料性别、年龄、手术方式、肿瘤性质、肿瘤发生部位差异均无统计学意义(P均>0.05).两组术前体位摆放时间差异无统计学意义(P>0.05).观察组手术时间短于对照组,术中手术团队满意度评分、术后患者舒适度评分均高于对照组(P均<0.05).观察组术后受压部位潮红、水疱及术后眼部不适症状(如视物模糊、眼睑肿胀等)发生率均低于对照组(P均<0.05).结论 与传统的直躯升桥侧卧位相比,患者30°折腰水平侧卧位能缩短手术时间,提高手术医师舒适度及患者满意度,且有效降低患者术中术后并发症的发生.

目的 观察不同呼气末正压通气(PEEP)对腹膜后腹腔镜手术患者视神经鞘直径(ONSD)的影响.方法 选择该院择期于全身麻醉下行腹膜后腹腔镜手术患者40例,采用随机数字表法分为2组:呼气末正压通气(PEEP)0 cm H2O(C组)和PEEP 5 cm H2O(P组),每组20例.麻醉诱导后行机械通气,C组设置PEEP为0 cm H2O,P组设置呼气末正压为5 cm H2O.记录入室时(T0)、侧卧折刀位5 min(T1)、气腹后10 min(T2)、气腹后30 min(T3)、手术结束恢复体位后10 min(T4)5个时间点右眼ONSD;在各时间点行动脉血气分析并记录动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2),通过动脉血气结果计算各时间点氧合指数(OI);记录T1～T4时气道峰压(Ppeak);记录患者术后7 d内恶心呕吐、眼痛、头痛、肺部并发症的发生情况.结果 与T0时比较,2组T2、T3时右眼ONSD明显增加(P<0.05);与T1时比较,C组T3、T4时OI明显降低(P<0.05);与T1时比较,2组T2～T4时PaCO2明显升高(P<0.05);与T1时比较,2组T2、T3 Ppeak明显升高(P<0.05);与C组比较,P组T2～T4时OI明显升高,T2、T3时Ppeak明显升高(P<0.05).2组患者术后7 d恶心呕吐、眼痛、头痛、肺部并发症等比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 在腹膜后腹腔镜手术中,侧卧折刀位和应用PEEP 5 cm H2O肺保护性通气策略可以改善患者氧合同时对患者ONSD无明显影响.