目的:探讨腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素及其风险评估量表的应用价值。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2016年1月至2020年11月国内13家医疗中心收治的539例（上海交通大学医学院附属仁济医院248例、宁波市第一医院35例、常州市第二人民医院35例、南通市第一人民医院32例、临沂市人民医院32例、常州市武进人民医院31例、上海市嘉定区中医医院28例、台州市第一人民医院27例、上海市浦东新区公利医院26例、如皋市人民医院21例、上海市奉贤区中心医院11例、宁波市杭州湾医院7例、江苏省建湖县人民医院6例）行腹腔镜低位直肠癌前切除术病人的临床病理资料；男157例，女382例；年龄为（62.7±0.5）岁。观察指标：（1）随访情况。（2）腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素分析。（3）构建腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏风险评估量表。采用门诊或电话方式进行随访，出院后1周、术后1个月随访，了解病人术后吻合口漏情况。正态分布的计量资料以 x± s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验。单因素分析采用 χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。以受试者工作特征曲线下面积评估检测方法的效能。约登指数最大值为最佳截断值。 结果:（1）随访情况。539例病人均获得出院后1周、术后1个月随访。随访期间，79例病人发生吻合口漏，吻合口漏发生率为14.66%（79/539），其中39例经保守治疗后痊愈，40例行二次手术（回肠或结肠造口）后痊愈。（2）腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏危险因素分析。单因素分析结果显示：性别、年龄、体质量指数、长期吸烟和（或）酗酒、肿瘤长径、糖尿病、血红蛋白、白蛋白、美国麻醉医师协会分级、新辅助放化疗、吻合口距齿状线距离、腔内闭合器数目、吻合口加固、术中出血量、放置肠减压管、保留左结肠动脉、手术时间、专业化医师是影响腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏的相关因素（ χ2 =14.060，4.387，5.039，4.094，17.488，33.485，25.066，28.959，34.973，34.207，22.076，13.208，16.440，17.708，17.260，4.573，5.919，5.389， P<0.05）。多因素分析结果显示：男性、肿瘤长径≥3.5 cm、合并糖尿病、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、美国麻醉医师协会分级≥Ⅲ级、新辅助放化疗、吻合口距齿状线距离<1 cm、腔内闭合器数目≥3个、吻合口未加固、术中出血量≥100 mL、未放置肠减压管是影响腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏的独立危险因素（优势比=2.864，3.043，12.556，7.178，8.425，12.895，8.987，4.002，3.084，4.393，3.266，3.224，95%可信区间为1.279~6.411，1.404~6.594，4.469~35.274，2.648~19.459，2.471~28.733，4.027~41.289，3.702~21.777，1.746~9.171，1.365~6.966，1.914~10.083，1.434~7.441，1.321~7.867， P<0.05）。（3）构建腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏风险评估量表。根据单因素分析结果，临床病理因素 χ2值>20，赋3分； χ2值>10且≤20，赋2分； χ2值≤10，赋1分。累积分数≥6分是判断术后吻合口漏的有效客观指标。构建腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏风险评估量表（6-321），累积分数≥6分，术后吻合口漏发生率高；累积分数<6分，术后吻合口漏发生率低。 结论:男性、肿瘤长径≥3.5 cm、合并糖尿病、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、美国麻醉医师协会分级≥Ⅲ级、新辅助放化疗、吻合口距齿状线距离<1 cm、腔内闭合器数目≥3个、吻合口未加固、术中出血量≥100 mL、未放置肠减压管是影响腹腔镜低位直肠癌前切除术后吻合口漏的独立危险因素；据此构建风险评估量表（6-321），累积分数≥6分，提示术后吻合口漏发生率高；累积分数< 6分，提示术后吻合口漏发生率低。

2019年日本结直肠癌研究学会（JSCCR）指南推荐进展期直肠癌淋巴结清扫范围应包括肠系膜下血管根部淋巴脂肪组织，但并未明确肠系膜下动脉（IMA）结扎部位；美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也未明确是否保留左结肠动脉（LCA）。是否保留LCA的争议主要集中在不影响患者肿瘤学结局的前提下，能否同时降低吻合口并发症发生率或术后功能损害。本文结合最新研究进展对上述问题进行评述，最终认为，保留LCA的优势被多数研究支持，可改善近端吻合口血供，技术上可达到与IMA高位结扎相同的淋巴结清扫范围，但是否影响患者生存、降低吻合口漏发生率以及改善患者生活质量，尚需更多高质量的循证医学证据。

目的:在腹腔镜辅助左半结肠切除术中，尽管有研究报道保留肠系膜下动脉（IMA）主干可改善肠道血运，降低吻合口漏发生率，但是否需要保留IMA目前临床上仍存在争议。本文探讨不保留IMA主干与保留IMA主干对结肠癌腹腔镜辅助左半结肠切除术近期疗效的影响。方法:采用回顾性队列研究方法，收集2012年10月至2019年2月期间，在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科接受腹腔镜左半结肠癌D 3切除手术治疗的195例患者的临床资料，按IMA保留与否分为IMA切除组（91例）和IMA保留组（104例）。IMA切除组在距IMA根部约5 cm外辨识已发出左结肠动脉（LCA）及1~2支乙状结肠动脉（SA）后，于远端切断IMA主干；IMA保留组则解剖IMA主干，并清扫IMA周围淋巴结，分离出LCA及、SA第1支（SA1）后，于根部闭合切断LCA及SA1。比较两组术后30 d内并发症发生情况和术后随访恢复情况，并记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结检出数目、标本长度和术后排气时间及住院时间等。 结果:两组患者均顺利完成手术，无手术相关死亡病例。与IMA保留组相比，IMA切除组手术时间更短[（161.8±48.0） min比（182.9±49.4） min， t=2.985， P=0.003]，术中出血量更少[（38.5±30.8） ml比（52.9±32.2） ml， t=2.088， P=0.038]，切除肠管长度更长[（19.2±6.0） cm比（17.2±5.4） cm， t=-2.447， P=0.015]，差异均有统计学意义。两组淋巴结清扫数目、术后首次排气时间和术后住院时间的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。IMA切除组与IMA保留组患者总并发症发生率分别为[6.6%（6/91）比6.7%（7/104）]，差异无统计学意义（χ 2=0.001， P=0.969）。其中IMA切除组术后腹腔感染1例，切口感染2例，肺部感染1例，肠梗阻2例，无吻合口出血发生；IMA保留组术后肺部感染1例，切口感染1例，腹腔出血1例，肠梗阻2例，吻合口出血2例。两组术后均无吻合口漏发生。所有并发症均经保守治疗痊愈。中位随访12（3~24）个月，两组患者术后肠管血运良好，肠镜均未见明确充血性或缺血性肠炎表现。 结论:不保留IMA的腹腔镜辅助左半结肠切除术并不会增加左半结肠癌患者的术后并发症发生风险。

目的:探讨经自然腔道取标本（NOSES）的机器人直肠肿瘤手术可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前经肠镜病理证实为恶性肿瘤，或虽为良性肿物但无法局部切除或经肛切除者；（3）预期能达到R 0切除；（4）术前评估肿瘤长径≤5 cm，或虽肿瘤长径>5 cm但与肠管长轴平行，预计标本能够从肛门拖出。排除合并肠梗阻、穿孔、出血或远处转移者以及存在腹腔镜手术禁忌证或既往有腹部大手术或粘连病史者。回顾性收集2016年3月至2019年7月期间，在中南大学湘雅二医院胃肠外科行NOSES机器人直肠肿瘤手术的162例患者病例资料。其中，男性患者94例，女性患者68例，年龄（57±13）岁，体质指数为（23.5±3.2）kg/m 2，肿瘤下缘距离肛缘距离为（8.2±2.9）cm。采用5孔法放置机器人Trocar，行全直肠系膜切除术（TME），左结肠动脉常规予以保留。经肛门置入腔镜无菌套，套内将切除标本经肛门拖出。观察手术安全性指标（包括手术时间、术中出血量以及术后并发症情况等）和肿瘤根治性指标（淋巴结检出数、转移阳性淋巴结数以及阳性切缘情况等）。 结果:162例患者均完成机器人NOSES，无中转开腹病例。手术时间为（188.7±79.8）min，术中出血量为（47.1±33.2）ml。肿瘤长径为（3.4±1.5）cm，最大为12 cm。按照手术方式统计，154例患者行TME术，1例患者为TME并肝转移瘤切除，1例TME并横结肠部分切除，2例TME并卵巢切除，2例TME并子宫切除，1例因左肾血管平滑肌瘤行TME并左肾部分切除，1例因术中左侧输尿管损伤行TME并左侧输尿管修补。所有患者均经直肠取出标本。行预防性回肠双腔造口率为6.8%（11/162）。淋巴结检出（14.9±5.1）枚。术后病理检查显示，156例为腺癌，其中Tis期1.3%（2/156）、T 1期9.0%（14/156）、T 2期26.3%（41/156）、T 3期35.9%（56/156）、T 4期27.6%（43/156）。34.6%（54/156）的腺癌患者有淋巴结转移，1例同时性肝转移。所有病例环周切缘（包括上下切缘）均为阴性。术后患者的进食时间为（4.2±4.1）d，术后住院天数为（11.4±7.7）d。术后总并发症发生率为12.3%（20/162），吻合口漏发生率4.9%（8/162）。4例（2.5%）因吻合口漏后行回肠造口。术后90 d内，无肛门功能异常及死亡病例。 结论:机器人NOSES治疗直肠肿瘤具有良好的可行性及安全性。

保肛手术的原则是在直肠癌根治性切除基础上尽量保存肛门括约肌功能。由于肿瘤位置低，传统腹腔镜手术在骨盆深部操作困难，易造成组织游离不确切，肿瘤下缘定位不准，组织牵拉过度，远端直肠切除过多等缺点，且腹壁辅助切口疼痛影响术后康复。精准功能保肛术（PPS）借助刘氏经肛微创切除系统，在经腹手术中尽量保留左结肠动脉及盆腔自主神经，经肛手术中依靠透明螺纹扩肛器在开放直视的清晰视野下进行肿瘤下缘的测量、定位与切除。肠管离断后，标本经肛取出，避免腹壁切口。肠道支撑器撑托结肠残端，并与肛管行手工垂直褥式缝合全层肠管后放置特制肛管，无需常规预防性造瘘。PPS术同时解决了精准切除和功能保肛两大难题。

目的:探讨腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的影响因素及列线图预测模型构建。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2012年2月至2022年2月海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）收治的812例行腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术患者的临床病理资料；男459例，女353例；年龄为（51±11）岁。观察指标：（1）手术情况。（2）随访情况。（3）影响患者术后吻合口漏的因素分析。（4）术后吻合口漏列线图预测模型构建及评价。正态分布的计量资料以 x±s表示；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。单因素和多因素分析均采用COX比例风险模型。应用R软件（3.5.1版本）构建列线图预测模型。绘制受试者工作特征曲线，以曲线下面积评价效能。采用Bootstrap法进行内部验证，计算平均C-index。 结果:（1）手术情况。812例患者均行腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术，其中行部分经括约肌间切除术388例，行次全经括约肌间切除术218例，行完全经括约肌间切除术206例。812例患者均行回肠保护性造口术，吻合口行双吻合技术306例，保留左结肠动脉203例。患者手术时间为（179±33）min，术中出血量为（33±13）mL。（2）随访情况。812例患者均获得随访，随访时间为（13.5±0.9）个月。812例患者中，术后62例发生吻合口漏，吻合口漏愈合时间为（33±6）d。（3）影响患者术后吻合口漏的因素分析。多因素分析结果显示：男性、新辅助放化疗、未保留左结肠动脉是影响腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术后发生吻合口漏的独立危险因素（风险比=5.98，4.00，16.26，95%可信区间为1.66~24.12，1.30~12.42，3.00~90.89， P<0.05）。（4）术后吻合口漏列线图预测模型构建及评价。根据多因素分析结果，纳入性别、新辅助放化疗、保留左结肠动脉构建腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏列线图预测模型，其得分分别为50、49、93分，得分总和对应吻合口漏发生率。受试者工作特征曲线结果显示：腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏列线图预测模型的曲线下面积为0.87（95%可信区间为0.80~0.93， P<0.05），灵敏度为0.96，特异度为0.60。经内部验证，模型的C-index为0.87。 结论:男性、新辅助放化疗、未保留左结肠动脉是影响腹腔镜极低位直肠癌经括约肌间切除术后发生吻合口漏的独立危险因素，其列线图预测模型可预测患者术后吻合口漏发生率。

目的:总结腹腔镜下逆向鞘内游离保留直肠上动脉的左半结肠根治术临床效果。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2017年10月至2019年3月间海军军医大学第二附属医院肛肠外科完成的腹腔镜下逆向鞘内游离保留直肠上动脉的37例左半结肠癌根治术患者的临床资料。主要手术步骤：采用腹腔镜5孔法，打开乙状结肠后Toldt间隙，于直肠上动脉侧先行打开动脉鞘，向肠系膜下动脉根部方向逆向游离肠系膜下动脉鞘，显露左结肠动脉及乙状结肠动脉分支并结扎离断，保留直肠上动脉。观察患者术中及术后情况。结果:所有患者均顺利完成手术，其中36例患者成功保留直肠上动脉。手术时间为（163.1±24.7）min；保留直肠上动脉操作时间为（16.7±3.1）min；术中离断肠系膜下动脉分支数量为（2.7±0.8）支；保留直肠上动脉操作出血量为（6.5±3.4）ml；手术总出血量为（50.1±18.8）ml，术中均未损伤肠管；检取淋巴结数（13.7±4.3）枚。术后排气时间（2.7±0.6）d，恢复饮食时间（3.3±0.7）d，住院时间为（8.7±1.3）d；术后未出现吻合口漏等相关并发症。结论:腹腔镜下逆向鞘内游离保留直肠上动脉的左半结肠根治术安全、可行。

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中低位直肠癌的标准术式。吻合口漏一直是中低位直肠癌患者手术的严重并发症之一。吻合口血供、张力及肠管质量等是影响吻合口质量的重要因素。如何优化手术技术、减少吻合口漏的发生，是外科医生追求的目标。笔者在传统TME基础上，整合多项手术技术，包括保留左结肠动脉、高位离断肠系膜下静脉、模式化游离结肠脾曲和左侧横结肠、多平面结肠系膜裁剪以及选择性吻合口加强，提出了“多技术整合TME”的理念。并结合临床实践，探讨多技术整合TME在中低位直肠癌手术中的应用及意义。

腹腔镜直肠癌根治术中，外科医师通常选择保留左结肠动脉以增加吻合口血供。保留左结肠动脉时，由于肠系膜下动脉分型较多，左结肠动脉与肠系膜下静脉走行复杂，术前对上述脉管相互关系认识不充分，可能造成术中各种意外出血；术中如仅清扫左结肠动脉起始部位的淋巴结，并不能达到规范化的第253组淋巴结清扫，影响患者的术后生存率。中间联合头侧入路进行保留左结肠动脉的直肠癌根治术，通过术前CT血管成像技术判断肠系膜下动脉分型，实现左结肠动脉精准化保留，通过准确划定第253组淋巴结区域，实现第253组淋巴结规范化清扫，可高质量地完成腹腔镜直肠癌根治术。

目的 分析四步法保留左结肠动脉(LCA)用于腹腔镜下直肠癌根治术的效果.方法 选择2020年5月至2022年5月在上海交通大学医学院苏州九龙医院进行治疗的102例择期行腹腔镜下直肠癌根治术的患者为研究对象,按照随机数字表法将其分为观察组和对照组,各51例.观察组采用"四步法"在保留LCA基础上进行手术,对照组在不保留LCA的基础上进行手术.比较两组手术和淋巴结清扫情况、手术前后肿瘤标志物、并发症发生情况,以及1年随访情况.结果 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、肠鸣音恢复时间、住院时间、淋巴结清扫总数、NO.253淋巴结清扫数目比较,差异无统计学意义(P＞0.05).术后两组肿瘤标志物水平较术前降低(P＜0.05),两组肿瘤标志物水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05).观察组并发症总发生率低于对照组(P＜0.05).两组术后1年癌细胞转移发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 将四步法保留LCA用于腹腔镜下直肠癌根治术患者对其手术时间、术中出血量、淋巴结清除率,以及肿瘤标志物水平无明显影响,但保留LCA可降低并发症发生风险.