目的:探讨基于MRI影像组学的预测模型在程序性死亡蛋白-1（PD-1）抗体联合全程新辅助放化疗后中低位直肠癌病理完全缓解（pCR）中的预测价值。方法:采用临床诊断性试验研究方法，收集2019年1月至2021年9月期间于北京大学肿瘤医院收治的PD-1抗体联合全程新辅助放化疗并最终行根治性手术的38例中低位直肠癌患者的临床病理资料和影像资料；男23例，女15例；中位年龄68（47~79）岁；有13例为pCR，25例为非pCR。将38例患者分层随机分为训练组（26例）和测试组（12例）进行建模。所有患者治疗前均行直肠MRI检查，收集所有患者的临床特征、影像特征和影像组学特征，并构建临床特征模型和影像组学模型。绘制各个模型的受试者工作特征（ROC）曲线，并以曲线下面积、准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等来评价所构建模型。结果:两组患者的年龄、性别、肿瘤原发位置和术后病理情况比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。本研究在38例中低位直肠癌患者中，从每个模态下感兴趣区域（ROI）提取了41个特征，包括9个一阶特征，24个灰度共生矩阵特征和8个形状特征。进一步分别从新辅助治疗前后弥散加权成像（DWI）和T2加权成像（T2WI）的每一个图像模态中提取41个特征，共纳入164特征。经过 t检验和相关系数的筛选后，仅有4个特征得到保留。经过LASSO交叉验证后，仅有治疗前基线DWI图像的一阶偏度和治疗前基线T2WI图像中的体积这两个特征得到保留。应用这两个特征建立的预测模型在训练组和测试组的曲线下面积、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.856和0.844，77.8%和100.0%，88.2%和75.0%，77.8%和66.7%，88.2%和100.0%。影像组学模型的决策曲线显示，采用该预测模型预测pCR的策略要优于将所有患者都看作pCR的策略，也优于将所有患者看作非pCR的策略。 结论:基于MRI影像组学构建PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗直肠癌pCR预测模型，有潜力用于临床筛选或可免于根治性手术的直肠癌患者。

全直肠系膜切除术是直肠癌的标准手术方式，以此为基础的经括约肌间切除术和适形保肛术已将极低位直肠癌保肛手术推向极限。然而无论哪种手术方式，患者仍需面临造口、肛门功能不佳等问题，严重影响生命质量。对在新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者采用“等待观察”策略为直肠癌的治疗开启新思路，使直肠癌的非手术治疗成为可能。全程新辅助治疗使“等待观察”策略的应用范围进一步扩大，并被列入指南。而免疫治疗的兴起改变了肿瘤的治疗模式，已成为错配修复缺陷或微卫星高度不稳定晚期结直肠癌患者的一线治疗方案。增强错配修复正常或微卫星稳定的人群新辅助放疗联合免疫治疗的效果，使更多低位直肠癌患者有机会达到临床完全缓解从而进入等待观察，达到保器官保功能目的成为研究热点。笔者深入探讨低位直肠癌保肛手术现状和免疫治疗时代的保肛策略，以期为低位直肠癌的治疗提供思路。

目的:探讨程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体联合全程新辅助治疗对高风险局部进展期中低位直肠癌患者应用的安全性和可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2019年1月至2021年4月期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区24例接受PD-1联合全程新辅助放化疗的高风险局部进展期中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学确诊的直肠腺癌，患者年龄范围18~80岁；（2）内镜下肿瘤下缘距离肛缘≤10 cm；（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分0~1；（4）初始MRI局部分期为T 3c、T 3d、T 4a和T 4b，或壁外血管侵犯（EMVI）阳性，或mrN 2，或直肠系膜筋膜（MRF）阳性；（5）治疗前无明确远隔转移证据；（6）无盆腔放疗史、直肠癌手术史或化疗史；（7）不伴需抗生素治疗的全身性感染以及免疫系统疾病。排除标准：（1）预期新辅助治疗后肿瘤仍不可切除；（2）过去5年内罹患过其他可能影响患者结局的恶性肿瘤或过去6个月发生过动脉栓塞性疾病；（3）接受过其他类型的抗肿瘤或试验性治疗；（4）孕期或哺乳期女性；（5）合并有其他疾病或精神状态异常；（6）即往接受过抗PD-1抗体等免疫治疗的患者。新辅助治疗包括3个阶段，即PD-1抗体（信迪利单抗200 mg，静脉滴注，每3周1次）联合CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）3周期；长疗程放疗（调强放疗GTV 50.6 Gy/CTV 41.8 Gy/22 f）；放疗结束后CapeOx方案化疗2周期。第3阶段治疗结束后经过肿瘤疗效评估，行手术治疗或选择等待观察。分析其手术安全性、病理组织学改变及近期肿瘤学结局。 结果:24例患者中男性15例，女性9例，中位年龄65（47~78）岁，肿瘤下缘距离肛缘中位距离4（3~7）cm。肿瘤最大径中位值5.1（2.1~7.5）cm。cT 3和cT 4期分别为20例和4例；cN 1、cN 2a和cN 2b期分别为8例、5例和11例。MRF阳性10例，EMVI阳性10例。所有患者均为错配修复蛋白阳性表达（pMMR）。新辅助治疗期间，6例（25.0%）发生了Ⅰ~Ⅱ级治疗相关不良事件，包括3例免疫相关不良事件。截至2021年4月30日，83.3%（20/24）的患者接受了手术治疗，19例为R 0切除，16例接受保留肛门括约肌手术；术后并发症发生率为25.0%（5/20），包括2例Clavien-Dindo Ⅱ级（吻合口出血和伪膜性肠炎各1例），3例Ⅰ级吻合口狭窄。病理学完全缓解（pCR）比例为30.0%（6/20），主要病理学反应率为20.0%（4/20）。 Ras/Raf突变者无一例出现pCR或cCR（0/5），17例 Ras/Raf野生型患者中6例pCR，3例cCR，显著高于 Ras/Raf突变型（ P<0.01）。 Ras/Raf野生型且为分化型腺癌的16例患者，9例达到pCR或cCR。4例未接受手术的患者中，3例为cCR，采取等待观察策略；1例为SD，因无法保肛拒绝手术。末次中位随访时间为11（6~24）个月，仅1例印戒细胞癌患者出现复发。 结论:PD-1抗体联合全程新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌，具有较好的安全性及组织病理学退缩结果。联合组织学及基因检测有助于筛选可能获益人群。

目的:比较中低位局部进展期直肠癌术前采用新辅助放化疗（nCRT）和全程新辅助治疗（TNT）两种模式的近期疗效与安全性。方法:采用回顾性队列研究方法。病例入组标准：（1）病理证实为距离肛缘12 cm以内的直肠腺癌；（2）经磁共振（MRI）或直肠腔内超声诊断为cT 3~4N 0或cT 1~4N 1~2者；（3）经肠镜证实为直肠单发肿瘤；（4）能够耐受放化疗；（5）既往无其他肿瘤史。排除标准：既往接受过直肠癌根治手术，此次为局部复发者；（2）不能完整完成nCRT疗程者；（3）远处转移者；（4）临床病理资料不完善者。按照上述标准，2016年1月至2019年1月期间，首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治的134例直肠癌患者纳入本研究。其中男性82例，女性52例，男女比例为1.58∶1.00，年龄26~81（59.6±11.2）岁。根据患者接受的辅助治疗方案（2017年12月前为nCRT治疗，2018年1月后为接受TNT治疗），将患者分为nCRT组（55例）和TNT组（79例）。两组患者年龄、性别、肿瘤距肛缘距离、美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分、肿瘤TNM分期等基线资料的比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组患者均采用三维适形调强放疗（IMRT），放疗剂量为50.4 Gy/28 f。nCRT组放疗期间口服卡培他滨化疗，放疗结束休息6~8周后行手术治疗。TNT组于放疗前给予CapeOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）诱导化疗1个周期后开始同步放化疗；巩固化疗结束后2周行手术治疗。比较两组新辅助治疗疗效、放化疗不良反应发生情况以及围手术期安全性。 结果:两组患者均完成nCRT疗程。nCRT组和TNT组患者不良反应发生率比较，中性粒细胞减少[7.3%（4/55）比10.1%（8/79）]、贫血[3.6%（2/55）比3.8%（3/79）]、血小板减少[5.5%（3/55）比7.6%（6/79）]、胃肠功能紊乱[3.6%（2/55）比6.3%（5/79）]和放射性肠炎[9.1%（5/55）比8.9%（7/79）]发生率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。130例患者完成TME手术，nCRT组54例，TNT组76例。相比nCRT组，TNT组采用经腹会阴联合切除术（APR）的比例较高，差异具有统计学意义[31.6%（25/76）比13.0%（7/54），χ 2=9.382， P=0.009]，但两组术后并发症发生率以及手术时间、术中出血量、术后住院时间方面的差异也均无统计学意义（均 P>0.05）。所有患者的手术远切缘和环周切缘均阴性。nCRT组pCR为7.4%（4/54），TNT组为22.4%（17/76），差异有统计学意义（χ 2=5.217， P=0.022）。两组术后病理分期、神经侵犯和脉管癌栓的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:在中低位进展期直肠癌的治疗中，TNT在不增加放化疗不良反应和手术并发症发生率的前提下，pCR率高于nCRT。

术前长程同步放化疗或短程放疗后即刻手术联合术后化疗是目前局部晚期直肠癌（LARC）主要的标准治疗之一。在此基础上的全程新辅助治疗（TNT）可改善无瘤生存、无远处转移生存并提高肿瘤完全缓解率，但3年的远处转移风险仍高于20%，病理完全缓解率不足30%，LARC的长期生存及不良反应有待改善。目前，免疫治疗已在多个癌种取得巨大成果，将免疫治疗引入直肠癌领域亟待研究。针对LARC近年出现多项免疫治疗联合术前放化疗的临床试验，同时也有不少免疫治疗结直肠癌的研究，其中免疫治疗多以程序性死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡蛋白配体-1（PD-L1）抑制剂为代表，本文就上述研究进行综述。

局部进展期直肠癌的治疗标准为新辅助放化疗（nCRT）后行手术治疗。nCRT后患者治疗效果差异较大，有效使用nCRT治疗并准确预测其疗效，可帮助患者避免过度治疗带来的损害。文章阐述了当前nCRT的主要方法以及提出的新概念，如全程新辅助治疗，并总结了其对局部进展期直肠癌疗效的影响；讨论nCRT治疗效果评估的潜在预测生物标志物，并对临床、组织学及分子预测指标等各层面的最新进展进行了归纳，探讨了其预测nCRT治疗效果的价值。

新辅助放化疗增加了对进展期直肠癌的局部控制作用，但无法显著降低远处转移率和改善生存预后仍是该治疗策略的不足之处。全程新辅助治疗主张将全身化疗放在根治性手术之前进行，具有改善治疗依从性、增加肿瘤的局部控制效果、提高器官保留率等优势。目前全程新辅助治疗具体模式、化疗药物种类及剂量等缺乏共识，导致各研究结果之间差异较大。此外，巩固化疗与诱导化疗、双药化疗与三药化疗、短程放疗联合巩固化疗与长程放化疗等治疗模式的选择亦存在较大争议。

目的:系统性评价全程新辅助治疗（TNT）在局部晚期直肠癌中的疗效和安全性。方法:计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库和中国知网等数据库，查阅自建库至2021年5月公开发表的TNT联合全直肠系膜切除术（TME）对比标准治疗方案即新辅助放化疗（nCRT）联合TME治疗局部晚期直肠癌的临床随机对照研究文献，对两组总生存期、无病生存期、R 0根治性切除率、病理完全缓解率、T分期降期率、≥3级不良反应（包括中性粒细胞下降、恶心呕吐、腹泻、放射性皮炎和神经系统不良反应等）发生率和术后30 d内并发症发生率等数据，应用Review Manager 5.3软件进行统计分析。 结果:最终纳入9项研究，共计2 430例患者。Meta分析结果显示，TNT组的总生存期（HR=0.80，95%CI：0.65~0.97， P=0.03）和病理完全缓解率（RR=1.73，95%CI：1.44~2.08， P<0.01）均优于nCRT组，差异有统计学意义（均 P<0.05）；两组无病生存期（HR=0.86，95%CI：0.71~1.05， P=0.14）、R 0根治性切除率（RR=1.02，95%CI：0.99~1.06， P=0.17）和T分期降期率（RR=1.04，95%CI：0.89~1.22， P=0.58）差异无统计学意义（均 P>0.05）。在治疗安全性方面，两组间≥3级不良反应发生率（RR=1.09，95%CI：0.70~1.70， P=0.70）和术后30 d内并发症发生率（RR=1.07，95%CI：0.97~1.18， P=0.19）差异无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:在局部晚期直肠癌的治疗中，TNT相比于nCRT可以带来更多的生存获益，且未明显增加不良反应发生。TNT可能是局部晚期直肠癌患者的一种推荐治疗方案。

新辅助放化疗(nCRT)后行全直肠系膜切除术加辅助化疗是目前局部进展期直肠癌(LARC)传统的治疗方案，然而，病理完全缓解(pCR)率较低，不足15%，保肛率不能满足患者对生活质量的追求。近年来，将术后辅助化疗前移至术前的全程新辅助治疗(TNT)模式，进一步提高了pCR率，逐渐成为新的标准治疗模式，但其pCR率仍不足30%。目前，免疫检查点抑制剂(ICIs)在多种实体肿瘤治疗中取得很大成功，但在局部晚期直肠癌中应用较少。近年来，有多项临床试验探索了术前新辅助放化疗联合免疫检查点抑制剂治疗用于局部进展期直肠癌的治疗，本文就相关研究进展进行综述。

结直肠癌术前治疗分为初始可切除的新辅助治疗和初始不可切除的转化治疗。在局部进展期直肠癌中，新辅助放化疗或放疗基础上，增加同步化疗强度，或将术后辅助化疗提至术前，或联合免疫治疗，可增加病理学降期，有助于器官保留，改善患者生存。在局部进展期结肠癌中，新辅助化疗可提高手术效果。在可切除结直肠癌肝转移患者中，推荐合并不良预后因素的患者采用新辅助化疗，是否联合靶向治疗仍存在争议。而在初始不可切除结直肠癌肝转移患者中，分子分型指导下，选择化疗，尤其是三药化疗，联合靶向治疗，有望获得更高的客观反应率和转化切除率，从而接受转化手术切除，改善长期生存。此外，针对错配修复缺陷和微卫星高度不稳定转移性结直肠癌患者，程序性死亡［蛋白］-1单克隆抗体治疗和（或）细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4单克隆抗体已成为标准一线治疗方案。