2024 年 Annals of Family Medicine刊发一篇《Developing an AI Tool to Derive Social Determinants of Health for Primary Care Patients:Qualitative Findings from a Codesign Workshop》,该文章指出社会健康决定因素(SDOH)对初级保健医生提供公平、全面的护理以及资源分配至关重要.然而,SDOH在临床中很少被捕捉到,人工智能有可能填补此空白.该研究团队通过询问一个大型城市家庭健康团队对拟定的基于人工智能工具的反馈,该工具从电子健康记录数据中推导出患者SDOH.讨论集中在与实施和使用人工智能工具来获取社会数据的 3 个领域:参与者、参与过程和技术.与会者建议从一两个社会决定因素开始(建议将收入和住房作为优先事项),并强调需要充足的资源、人员和培训材料.另外也提出了许多挑战,包括如何与患者讨论人工智能的使用,以及如何确认人工智能工具推导的社会需求是否正确.

罕见病管理难题是不容忽视的全球公共卫生问题，因其低识别率、高误诊和迟诊率造成大量医疗资源浪费，也给我国带来巨大经济负担。通过分析初级保健在罕见病管理上的优势，基于我国实际，提出将全科医生持续性、综合性、个体化照顾的特点与罕见病管理相结合，为打破我国罕见病管理困局提供新思路。

目的:了解基层医疗机构医生慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）相关知识的掌握情况及其影响因素，为探索基层医疗机构慢阻肺预防诊治能力提升方法提供依据。方法:2020年12月1—31日，在河南省驻马店市761家基层医疗机构中每家随机选取1~3名拟参与慢阻肺高危筛查项目的医生，共1 232名，对其基本信息和对慢阻肺相关知识掌握情况进行问卷调查。问卷内容包括基本信息、慢阻肺的危险因素及急性加重常见原因、症状及诊断、治疗及管理相关内容。根据调查对象的学历将其分为本科及以上、大专、中专及以下3组，比较3组对象对慢阻肺相关知识认知的差异，用logistic回归模型分析其影响因素。结果:共回收问卷1 232份，回收率100.0%，有效问卷1 221份，有效率99.1%，最终纳入分析1 221份。基层医生的学历与慢阻肺相关认知水平间存在线性关系（χ2=9.91， P<0.05），认知水平随着学历的升高而升高（ r=0.09， P<0.05）。慢阻肺患者危险因素及急性加重常见原因、治疗管理认知方面，基层医生的学历与其认知水平间存在线性关系（χ2=13.86，20.93，均 P<0.001），且认知水平随着学历的升高而升高（ r=0.11，0.13，均 P<0.001）。症状及诊断认知方面，学历与其认知水平间不存在相关性（χ2=1.90， P=0.168）。Logistic回归分析显示，慢阻肺认知程度方面，31~40岁基层医生较20~30岁者更高（ OR=2.24，95% CI：1.16~4.30， P=0.016）；本科及以上学历基层医生较中专及以下学历者更高（ OR=1.71，95% CI：1.24~2.37， P=0.001）；初级、中级职称基层医生较无职称者更高（ OR=1.65，95% CI：1.28~2.13， P<0.001； OR=2.15，95% CI：1.46~3.16， P<0.001）；参加培训次数≥3次的基层医生较培训次数<3次者更高（ OR=1.15，95% CI：1.21~2.61， P=0.021）。 结论:基层医生对慢阻肺相关知识的认知受年龄、学历、职称、参加培训次数影响，尤其在慢阻肺患者危险因素及急性加重常见原因、治疗管理认知方面。

近年来，中国医疗体系正经历更多变革，改革旨在将重点从以医院为基础的服务转向以初级保健为基础的体系。中国医疗保健专业人员、设施和服务供应不足和分配不公导致各级医疗中心医疗质量不均衡，临床医生与患者之间缺乏信任。而应用医患共同决策（shared decision-making, SDM）模式可以增加医患信任。研究发现，中国公众有参与SDM意愿，SDM可能有助于满足每个患者的需求并推进其目标，医疗决策过程引入患者，有助于提高医疗质量，同时SDM在中国医疗体系推进中面临的挑战也需要积极解决。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭（HF）和间质性肺疾病（ILD）的发病率较高，经过常规治疗的患者生活质量仍然较差。世界卫生组织呼吁在社区（门诊）为存在严重疾病的患者提供姑息护理治疗。近期美国学者进行了一项单盲、两组、多中心随机临床试验，开发了姑息护理促进症状缓解干预措施（ADAPT），旨在确定与常规护理相比，护士及社会工作者姑息远程护理团队对COPD、HF或ILD门诊患者生活质量的影响。研究在美国科罗拉多和华盛顿州两个退伍军人事务部门医疗系统及其下属的社区门诊诊所进行。该研究纳入了生活质量较差且具有住院或死亡风险的COPD、HF或ILD门诊患者作为研究对象，时间跨度为2016年10月27日至2020年4月2日。干预组的研究措施包括与护士进行6次电话沟通以协助症状管理，并与社会工作者进行6次电话沟通以提供社会心理护理。护士及社会工作者每周需要与初级保健医生、姑息治疗医生和相应的呼吸病学专家、心脏病学专家会面。常规护理组参照研究者编制的教育手册，详细说明COPD、HF或ILD的自我护理方法。每组患者均由其临床医生自行决定护理方式，其中可能包括来自护士、社会工作者以及心脏病学、呼吸病学、姑息治疗和心理健康专科医生的护理。研究主要结局是干预组与常规护理组6个月期间生活质量变化的差异，用生命质量测定量表（FACT-G）评分衡量（评分范围为0～100分，较高分数表示生活质量更好，≥4分可认为具有临床意义上的变化）；次要结局包括6个月内疾病特定健康状态（临床COPD问卷、Kansas城市心肌病问卷-12）、抑郁症状（患者健康问卷-8）和焦虑症状（广泛性焦虑障碍-7）的变化。结果显示：306例随机分配患者的平均年龄为（68.9±7.7）岁；男性276例（90.2%），女性30例（9.8%）；白种人245例（80.1%）。其中，177例（57.8%）存在COPD，67例（21.9%）存在HF，49例（16.0%）同时合并COPD和HF，13例（4.2%）存在ILD。干预组与常规护理组基线FACT-G评分相似（分：52.9比52.7）。所有患者在6个月内完成FACT-G评定的比例为76.1%（干预组154例中117例完成，常规护理组152例中116例完成）；平均干预持续时间为115.1 d，平均每位患者接受了10.4次干预电话；干预组中有112例患者（72.7%）按照随机分配接受了干预。在6个月内，干预组平均FACT-G评分提高了6.0分，常规护理组提高了1.4分〔差异为4.6分，95%可信区间（95% CI）为1.8～7.4， P＝0.001；标准化均数差（ SMD）＝0.41〕。此外，ADAPT还改善了COPD健康状态（ SMD＝0.44， P＝0.04）、HF健康状态（ SMD＝0.41， P＝0.01）、抑郁症状（ SMD＝-0.50， P<0.001）和焦虑症状（ SMD＝-0.51， P<0.001）。研究人员据此得出结论：对于处于较高死亡风险和较差生活质量的COPD、HF或ILD患者，与常规护理相比，由护士和社会工作者组成的姑息远程护理团队在6个月内可使患者的生活质量得到明显改善。

风湿免疫病的发病机制与B细胞异常活化相关。利妥昔单抗是一种特异性耗竭B细胞的单克隆抗体，近年来在风湿免疫病中得到越来越多的应用。为了规范利妥昔单抗在风湿免疫病领域的应用，中国初级卫生保健基金会风湿免疫学分会成立了专家小组，对利妥昔单抗在风湿免疫病治疗中的应用制定了共识建议。本共识共有12条，分别针对利妥昔单抗治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎等自身免疫病、特殊人群应用以及应用的注意事项给出了建议，为我国临床医生规范和安全用药提供参考。

钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT-2i)是已被众多指南推荐用于成人2型糖尿病(T2DM)治疗的新型口服降糖药，该药在改善患者心血管结局和减缓糖尿病肾病(DKD)进展方面表现优异，同时还兼具减重、低血糖风险低等优势，因此，SGLT-2i在T2DM患者中的使用逐渐频繁，也必将越来越多地用于初级保健和非糖尿病专科之中。但SGLT-2i使用不当可能增加患者泌尿生殖道感染、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、截肢与骨折、低血压甚至急性肾损伤风险。因此在基层医疗机构实践中规范SGLT-2i的使用，提出符合基层实际的、适合非专科医生临床实践的推荐或建议很有必要。

新加坡卫生绩效长期居世界前列,2022年推出的更健康的新加坡(Healthier Singapore,HSG)战略旨在将新加坡卫生健康体系从传统的"被动医疗"向"主动健康"转变,引导民众重塑健康行为与生活习惯.HSG战略白皮书着重强调了在老龄化社会中基层医疗保健体系建设以及一级预防对居民健康的重要性,与我国极力推进家庭医生、分级诊疗制度以及建设以人民健康为中心的高品质健康服务体系的目标高度一致.本文主要回顾新加坡医疗服务体系的背景,以及HSG战略发布之前新加坡政府在卫生健康领域的重要规划,介绍HSG战略核心内容,揭示新加坡推动实现全民"主动健康"的政策演进与外部支撑环境建设,以期为我国加强基层医疗卫生事业建设提供借鉴.

背景 基层全科医生在皮肤病诊断和管理方面面临挑战,凸显了对人工智能(AI)辅助系统的迫切需求.AI技术在提高诊疗效率中具有潜力,但目前针对其在基层医疗实践中的应用研究相对有限.目的 探讨AI辅助系统在基层全科医生皮肤病诊断与病程管理中的应用效果.方法 于 2022 年 12 月—2024 年 3 月,在杭州市社区卫生服务中心招募自愿参与研究的全科医生 19 名,采用随机数字表法,将其分为AI组 10 名、对照组 9 名;选取该时期两组医生接诊的皮肤病患者90例,AI组50例、对照组40例.AI组医生使用睿肤AI辅助系统进行皮肤病的诊断和病程管理,对照组医生不使用AI系统、按常规流程诊治,两组医生在接诊过程中均收集了患者的病历、实验室检查结果和皮损照片.由 2 名皮肤病专家远程会诊,评估两组医生的诊断准确性.分别于接诊的第 1、14 天对患者进行皮肤病生活质量指数(DLQI)评分,对两组患者进行满意度测评,对AI组全科医生进行睿肤AI辅助系统使用体验测评.结果 AI组和对照组患者的性别、年龄、学历比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组医生的性别、年龄、学历、职称比较,差异无统计学意义(P>0.05).AI组全科医生的皮肤病诊断准确率高于对照组(64.0%vs 37.5%,P=0.012).治疗14 d后,AI组、对照组患者的DLQI评分较治疗前均有改善(P<0.05),AI组改善程度优于对照组(P<0.05).AI组患者的满意度高于对照组(P=0.024),AI组患者第 14 天DLQI评分与患者满意度呈正相关(rs=0.471,95%CI=0.186～0.683,P=0.002),DLQI评分的改善程度与患者满意度亦呈正相关(rs=0.816,95%CI=0.676～0.899,P<0.001).问卷调查结果显示,大多数医生对AI辅助系统的使用体验持积极态度,认为其在诊断选择(70.0%)、辅助诊断(80.0%)、治疗建议(60.0%)和专业知识提供方面(90.0%)具有实际价值,90.0%的医生表示会继续使用AI辅助系统.结论在基层医疗环境中应用AI辅助系统可以提升全科医生的皮肤病诊断准确率,改善患者的生活质量和就诊满意度,且大多数医生对AI辅助系统的使用体验持积极态度.

本篇评论阐明了我国基层医疗卫生体系相对于国际初级卫生保健体系的两个独特特点:更狭窄的患者人群和业务范围,以及更薄弱的基本医疗能力.以此为基础,文章总结和对比了 20 世纪的两种最具代表性的,且在全球产生了广泛影响的两种与医防融合关系极为密切的整合基本医疗服务中的临床和公共卫生部分的理论-实践模式:"社区导向的基本医疗"模式和"赤脚医生"模式.在此基础上,本文进一步结合于 2023 年第四季度在上海市基层医疗卫生体系中观察到的多项实际案例,阐述了未来在我国的基层医疗卫生机构中,转化和实施这两种医防融合模式的可行路径和对外部条件的需求,并提出了在不同地区实施上述模式的原则性建议.