肝内胆管结石的病因多样，病情复杂，术后结石易残留和复发，目前仍为外科治疗难点。笔者从肝内胆管结石的病因、手术时机、术前影像学和全身重要脏器的精确评估、术中技术注意要点、微创技术和内镜手段应用进展、复发性肝内胆管结石的外科治疗策略、围肝门外科技术的应用价值以及合并肝硬化门静脉高压症的处理等方面展开论述，旨在探讨该病外科治疗过程中的技术要点和难点，以提高结石清除率、降低复发率、改善患者预后和生命质量。

目的:探讨内镜下磁压榨胆肠吻合术治疗腹部复杂手术后胆道梗阻的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2012年1月至2019年12月西安交通大学第一附属医院收治的3例腹部复杂手术后胆道梗阻患者的临床资料；男2例，女1例；中位年龄为56岁，年龄范围为27～57岁。3例患者术前经多次内镜或介入治疗均失败，采用内镜下磁压榨胆肠吻合完成胆道内引流治疗。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式进行随访，了解患者胆道支架、肝功能和吻合口通畅情况。随访时间截至2019年12月。结果:(1)手术情况：3例患者顺利完成内镜下磁压榨胆肠吻合术，其中磁压榨胆道十二指肠吻合2例，磁压榨胆道空肠吻合1例；术前胆道狭窄长度分别为7.1 mm、3.0 mm、2.0 mm，磁装置大小(子磁体直径/母磁体直径)为7 mm/8 mm、6 mm/6 mm、5 mm/5 mm，磁压榨手术操作时间分别为130 min、90 min、75 min。(2)术后情况：3例患者分别在术后15 d、8 d、9 d恢复胆道再通，无消化道穿孔、出血及感染等并发症发生。(3)随访情况：3例患者胆道再通后放置胆道支架跨越新吻合口，分别为12 Fr经皮经肝胆管引流导管、7 Fr胆道塑料支架、14 Fr经皮经肝胆管引流导管，术后17个月、2个月、6个月后拔除支架。3例患者拔除支架后分别随访40个月、20个月、5个月，总胆红素为5～19 μmol/L, 天冬氨酸氨基转移酶为25～40 U/L, 丙氨酸氨基转移酶为20～35 U/L。超声或磁共振胰胆管造影检查未提示肝内胆管扩张，无胆肠吻合口狭窄复发。1例患者在拔除支架后37个月因胆道感染入院，超声及磁共振胰胆管造影检查示肝内胆管结石；行内镜清除胆道结石，内镜及胆道造影检查未见胆肠吻合口狭窄。结论:内镜下磁压榨胆肠吻合术治疗常规方法治疗无效的腹部复杂手术后胆道梗阻，手术方式安全可行，远期疗效较好。

肝胆管结石病是常见的胆道外科疾病。传统开腹手术治疗创伤大、风险高。近年来，随着腔镜外科技术在胆道外科的迅猛发展，经皮经肝胆道取石手术尤其是经皮经肝一期胆道造瘘取石手术微创治疗肝胆管结石的优势逐步凸显，逐渐在临床应用。由于肝内胆管结石分布的复杂性和广泛性，经皮经肝胆道镜取石技术在术前规划、超声导航、胆道出血和胆道狭窄处理及术后处理等方面，尚缺乏详尽的标准。本文结合作者单位临床实践经验，就上述焦点问题简要叙述。

肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石，属于肝胆外科的常见良性胆道疾病，常常合并胆管狭窄。肝胆管结石合并胆管狭窄病因复杂，治疗方式成为胆道外科研究的热点。近年来，新的治疗方法不断应用，仍面临结石复发率高、术后再狭窄率高和再手术率高等问题。本文就肝胆管结石合并胆管狭窄的外科肝切除、胆管整形、胆肠吻合、胆道镜处理及内镜逆行胰胆管造影胆道支架置入的研究进展进行综述，为肝胆管结石合并胆管狭窄提供最佳外科治疗方案。

目的:探讨吲哚菁绿(ICG)荧光显像技术在复杂腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中对肝外胆管实时显像避免胆道损伤的临床价值。方法:选取2018年11月～2019年5月辽宁中医药大学附属医院收治的90例诊断为复杂胆囊结石伴胆囊炎行LC的患者资料。按照显像方法的不同将患者分为对照组和试验组。对照组采用常规LC，试验组在ICG荧光显像技术导航下完成LC，术前12 h经外周静脉(肘静脉)注射ICG 5 mg，ICG荧光显像在行LC时识别胆囊管和肝外胆管系统。观察两组患者术前胆总管、肝总管和胆囊管识别率、建立胆囊三角时间、术中出血量、胆管损伤情况以及术后并发症。结果:试验组纳入45例患者，其中男性18例，女性27例，年龄(60.9±9.3)岁，体质量指数(26.2±2.0)kg/m 2。对照组纳入45例患者，其中男性23例，女性22例，年龄(57.5±8.7)岁，体质量指数(26.7±2.7)kg/m 2。两组患者临床资料比较差异无统计学意义( P>0.05)。试验组患者中，40例(88.9%)成功显示胆总管，34例(75.6%)可显示胆囊管；对照组患者中，13例(28.9%)可观察到胆总管，12例(26.7%)可观察到胆囊管。试验组建立胆囊三角时间为(33.4±9.0)min，对照组建立胆囊三角时间为(52.7±15.0)min；试验组术中出血量为(15.5±5.4)ml，对照组为(23.0±15.6)ml。对照组1例患者中转开腹，试验组无患者中转开腹，对照组出现1例右肝管损伤、1例胆总管损伤，两组各有1例剑突下切口感染患者，所有患者术后随访3个月均无并发症发生。两组患者术前胆总管、肝总管和胆囊管识别率、建立胆囊三角时间、术中出血量差异均有统计学意义( P<0.05)，胆道损伤及术后并发症差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:对于复杂LC中早期利用ICG荧光显像观察胆囊管、胆总管有助于预防胆总管损伤，加快手术进度。

我国胆道外科的发展与胆道疾病谱的变化以及治疗措施的提升密切相关。虽然在学术研究、硬件条件、治疗模式及手术技术等方面都取得了巨大进步，但依然存在诸多难点问题，涉及胆道良性疾病和胆道恶性肿瘤临床工作的多个层面，比较突出的问题是胆道良性疾病的诊断与治疗规范、复杂肝内外胆管结石的处理范式、提高医源性胆管损伤的预防与处理效果以及胆道恶性肿瘤的综合治疗理念。笔者认为：必须及时更新治疗模式、规范疾病处置流程和手术技术标准，并将其运用于临床工作的各个环节，才能从根本上解决我国胆道外科面临的难题。

精准肝胆外科技术体系是以病人利益最大化为价值观，以多种技术手段相结合为方法，以安全、高效和最小创伤为目标的全流程、全要素的外科实践规范。而复杂肝胆管结石病由于其疾病特点，术前评估困难、术中操作困难、术后管理困难导致疾病始终迁延不愈，被认为是良性疾病、恶性预后。近年来兴起的精准肝胆外科技术体系在复杂肝胆管结石病的诊断与治疗中起到了重要作用，它以清除病变胆管树为核心，通过定位、定量、定构技术，增加了复杂肝胆管结石病术前评估及手术作业过程中的确定性，不断提高其治愈率。笔者深入阐述精准肝胆外科技术体系的核心、内涵，以及在复杂肝胆管结石领域的应用实践。

肝胆管结石病是我国常见的良性胆道疾病，病情复杂，反复发作。肝胆管结石病晚期可并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等。内镜技术是微创外科的重要组成部分。本指南对近年来胆道内镜技术在肝胆管结石手术中的应用进行了详尽的总结，并提出治疗的推荐意见，旨在规范胆道内镜技术的应用，确保治疗同质化，为进一步提高肝胆管结石微创取石的临床疗效提供指导和参考。

目的:探讨三维可视化技术引导的经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘(3D-PTOBF)取石手术在复杂肝内胆管结石治疗中的临床应用价值。方法:回顾分析广州医科大学附属第一医院2016年1月至2019年12月收治的116例复杂肝内胆管结石患者临床资料，其中男性46例，女性70例，年龄(54.9±12.9)岁。依据取石手术方式不同，分为3D-PTOBF取石组( n＝56)和传统经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘(PTOBF)取石组( n＝60)。比较两组结石清除率、术后并发症、胆道镜取石次数、术后住院时间、结石复发率等。 结果:两组即刻结石清除率和最终结石清除率比较，差异无统计学意义(均 P>0.05)。3D-PTOBF取石组术后住院时间(4.6±2.3)d、胆道镜取石次数(1.43±0.71)次，均低于传统PTOBF取石组(6.1±2.9)d、(2.07±1.22)次，差异有统计学意义(均 P<0.05)。3D-PTOBF取石组术后并发症发生率10.7%(6/56)、复发率10.7%(6/56)，传统PTOBF取石组分别为13.3%(8/60)、13.3%(8/60)，两组术后并发症发生率和复发率比较差异无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:3D-PTOBF取石手术治疗复杂肝内胆管结石是安全可行的，相较于传统PTOBF取石，具有手术次数少、住院时间短的优点。

目的:探讨经皮经肝胆道镜取石术(PTCSL)治疗复杂肝胆管结石的效果。方法:回顾分析2017年7月至2021年9月昆明医科大学第二附属医院收治的198例复杂肝胆管结石患者资料。其中48例行PTCSL纳入PTCSL组，150例行传统开腹肝切除术(OH)纳入OH组。利用倾向性评分按1∶1匹配，最终PTCSL组和OH组各纳入40例。PTCSL组中男性11例，女性29例，年龄(59.3±12.7)岁，年龄范围32~85岁；OH组中男性15例，女性25例，年龄(55.4±10.9)岁，年龄范围20~74岁。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、并发症(包括胸腔积液、胆道出血等)发生率、结石残留率和结石复发率等。结果:经倾向性评分匹配后，两组患者基线资料基本具备可比性。PTCSL组手术时间(135.8±42.6)min、术中出血量32.5(20.0，50.0)ml、住院时间13.5(11.0，18.0)d、住院费用3.4(2.9，5.0)万元，优于OH组的(350.7±113.8)min、475.0(200.0，900.0)ml、24.0(17.3，28.8)d、6.6(5.0，8.9)万元，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。PTCSL组1例(2.5%)、OH组9例(22.5%)发生术后并发症。OH组并发症发生率高于PTCSL组，差异有统计学意义(χ 2＝7.31， P＝0.007)。PTCSL组结石残留率20.0%(8/40)、结石复发率17.5%(7/40)，OH组分别为27.5%(11/40)、12.5%(5/40)，两组比较差异均无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:在复杂肝胆管结石的治疗中，PTCSL结石残留率与传统开腹肝切除手术相当，但PTCSL具有手术时间短、术中出血少、住院时间短、并发症发生率低和住院费用低的优点，值得应用推广。