目的:观察老年人内窥镜下逆行胰胆管造影(ERCP)的安全性，并分析导致术后并发症的相关因素。方法:回顾性纳入2013年1月至2019年1月在北京大学人民医院消化内科就诊且行ERCP的患者512例。收集患者的基线临床资料，ERCP术后和术后并发症情况。比较老年组(≥65岁，301例)与非老年组(211例)基础疾病、手术操作与术后并发症的差异，并分析其相关性。结果:老年组并存高血压、糖尿病、心脏病、乳头旁憩室比例高于非老年组(均 P<0.01)；胆石症、胆系手术史、ERCP史、免疫病、肿瘤两组比较，差异无统计学意义(均 P>0.05)；老年组患者术前应用抗凝、抗血小板药物的比例高于非老年组(均 P<0.01)。内镜下乳头括约肌切开术是两组患者中最常见的ERCP术中操作，其他为内镜下乳头球囊扩张术、内镜下胆管支架引流术、胰管插管、胰管支架置入。老年组患者内镜下乳头球囊扩张术、内镜下胆管支架引流术比例为34.6%(104例)和18.9%(57例)，高于非老年组患者的25.6%(54例)和11.4%(24例)，差异有统计学意义(均 P<0.05)。老年组患者胆总管直径和最大结石直径为(1.32±0.43)cm、(1.04±0.53)cm，大于非老年组患者的(1.16±0.40)cm、(0.81±0.03)cm，差异有统计学意义( t分别为-4.23、-4.76，均 P<0.01)；内镜下乳头球囊扩张术( P<0.05)、胆管支架引流术( P<0.05)的操作比例明显高于非老年组患者。老年组和非老年组患者术中出血发生率分别为4.0%(12例)和5.7%(12例)，差异无统计学意义( χ2＝0.08， P>0.05)。ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔、感染、造影剂相关并发症发生率差异无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:老年患者ERCP中高风险的内镜下乳头球囊扩张术、内镜下胆管支架引流术操作多，但不增加老年人术中出血和术后并发症，对老年人ERCP是一项安全的手术操作。

目的:系统评价腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)联合鼻胆管引流与T管引流治疗胆总管结石的临床疗效。方法:以胆总管结石病、胆总管结石、T管引流、T管、鼻胆管引流、经内镜鼻胆管引流术、ENBD管、ENBD引流，cholelithiasis，common bile duct stone，jaundice，obstructive，Jaundice，gallstone，T-tube drainage，T-tube，t-tube，biliary tract drainge，drainge tube，endoscopic nasobiliary drainage，nasobiliary drainage，nasobiliary tube，endoscopic drainage tubes，endoscopic drainage tube，endoscopic retrograde biliary drainage为检索词，检索PubMed、Medline、Embase、the Cochrane Library、Web of Science、万方数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间为1960年1月至2019年5月。纳入比较胆总管结石腹腔镜治疗过程中留置鼻胆管与T管引流的随机对照试验(RCT)及高质量非随机对照试验(NRCT)。LCBDE联合术前、术中行鼻胆管引流术设为鼻胆管引流组，LCBDE联合术后行T管引流术设为T管引流组。结局指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间、带管时间、术后胃肠道功能恢复时间、治疗费用、手术失败率、术后胆瘘发生率、术后切口感染发生率、术后结石残留率、术后胰腺炎发生率、术后高淀粉酶血症发生率、术后胆汁性腹膜炎发生率。计数资料采用优势比( OR)及其95%可信区间(95% CI)表示，计量资料采用均数差( MD)及其95% CI表示。采用 I2和 Q检验分析纳入文献异质性，若 I2≤50%或 P>0.10时，认为无异质性，采用固定效应模型分析；若 I2>50%且 P≤0.10时，认为存在异质性，采用随机效应模型分析。分析计量资料时，纳入RCT>4篇，进行亚组分析。纳入RCT≤4篇，同时分析NRCT。分析计数资料时，RCT与NRCT合并分析。纳入研究≥10篇，采用漏斗图检验潜在发表偏倚，纳入研究<10篇则不检验。 结果:(1)文献检索结果：最终纳入符合标准的相关研究共26篇，包括9篇RCT，4篇半随机化研究和13篇病例对照研究。半随机化研究和病例对照研究纳入NRCT。累计样本量2 098例，其中鼻胆管引流组1 114例，T管引流组984例。(2)Meta分析结果。①术后住院时间：鼻胆管引流组患者术后住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-6.53，95% CI为-8.64～-4.43， P<0.05)，9篇RCT进一步亚组分析，无胆总管结石急性并发症鼻胆管引流组患者住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-5.88，95% CI为-8.32～-3.45， P<0.05)；伴胆总管结石急性并发症鼻胆管引流组患者住院时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-8.77，95% CI为-12.39～-5.15， P<0.05)。②带管时间：RCT中鼻胆管引流组患者术后带管时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-46.01，95% CI为-83.64～-8.37， P<0.05)；NRCT中鼻胆管引流组患者术后带管时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-24.05，95% CI为-32.93～-15.18， P<0.05)。③术后胃肠道功能恢复时间：RCT中鼻胆管引流组患者术后胃肠道功能恢复时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-17.80，95% CI为-31.11～-4.48， P<0.05)；NRCT中鼻胆管引流组患者术后胃肠道功能恢复时间与T管引流组比较，差异有统计学意义( MD＝-5.64，95% CI为-10.16～-1.12， P<0.05)。④术后胆瘘发生率：鼻胆管引流组患者术后胆瘘发生率与T管引流组比较，差异有统计学意义( OR＝0.50，95% CI为0.28～0.89， P<0.05)。⑤术后切口感染发生率：鼻胆管引流组患者术后切口感染发生率与T管引流组比较，差异有统计学意义( OR＝0.35，95% CI为0.17～0.73， P<0.05)。(3)发表偏倚分析。对鼻胆管引流与T管引流治疗胆总管结石术后胆瘘发生率比较的Meta分析15篇纳入文献发表偏倚采用漏斗图检验结果显示：以术后胆瘘发生率为指标进行漏斗图分析，各点大致分布在倒置漏斗内，对称性尚可，发表偏倚对Meta分析结果影响较小。 结论:对于内镜不能取石，LCBDE联合鼻胆管引流与联合T管引流比较，前者可缩短术后住院时间、带管时间、术后胃肠道功能恢复时间，降低术后胆瘘、术后切口感染发生率。

目的:探讨吲哚菁绿荧光融合影像(fusion indocyanine green fluorescence imagine ，FIGFI)在腹腔镜再次胆道探查术中的应用价值。方法:收集2015年1月至2019年12月河南省人民医院65例行腹腔镜再次胆道探查术患者的临床资料。常规腹腔镜组(对照组)35例，FIGFI腹腔镜组(观察组)30例，比较两组患者的术中术后情况。结果:(1)术中情况：对照组和观察组手术时间[(195.7±9.2)min比(147.2±9.3)min]，寻找胆管时间[(39.3±3.7)min比(21.8±1.8)min]，出血量[(203.2±34.6)ml比(108.9±32.1)ml]，中转开腹(8例比1例)，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。(2)术后情况：对照组和观察组胆管炎(11例比2例)、胆漏(9例比2例)、腹腔感染(8例比1例)、胰腺炎(8例比1例)和住院时间[(13.5±0.9)d比(7.4±0.9)d]，差异均有统计学意义( P<0.05)。残石(5例比3例)和胃肠道瘘(3例比1例)，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:FIGFI引导腹腔镜再次胆管探查术可实时可视化肝外胆管，安全可行。

目的:评价清解化攻汤联合西医常规疗法治疗重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）早期合并胆石症（胆总管结石）的临床疗效。方法:将符合入选标准的2017年1月－2020年1月广西中医药大学第一附属医院32例SAP早期合并胆石症住院患者，采用随机数字表法分为2组，每组16例。对照组予内镜逆行胰胆管造影术+西医常规疗法治疗，治疗组在对照组基础上加用清解化攻汤治疗。2组均治疗14 d。采用碘-淀粉比色法检测血清淀粉酶（serum amylase，AMS），连续监测法检测GOT、GPT，免疫透射比浊法检测CRP、IL-6、降钙素原（PCT）；采用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、CT严重指数评分（CTSI）及改良Marshall评分评价SAP严重程度；观察并记录体温恢复正常时间、腹胀痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、总住院时间，评价临床疗效。结果:治疗组总有效率为93.8%（15/16）、对照组为75.0%（12/16），2组比较差异有统计学意义（ χ2=8.19， P=0.042）。治疗组治疗后血清AMS、WBC、CRP、PCT、GOT、GPT、IL-6水平均低于对照组（ t值分别为14.30、7.24、9.63、5.48、7.05、7.33、28.34， P值均<0.01）；体温恢复至正常时间［（2.91±0.12）d比（3.78±0.38）d， t=8.76］、腹胀痛缓解时间［（4.77±0.68）d比（7.13±1.55）d， t=9.52］、肠鸣音恢复时间［（3.90±1.80）d比（4.89±1.38）d， t=2.98］、总住院时间［（22.60±2.80）d比（30.37±3.89）d， t=7.88］均较对照组缩短（ P<0.01）；APACHE Ⅱ、CTSI及改良Marshall评分均低于对照组（ t值分别为11.82、12.72、7.71， P<0.01）。 结论:清解化攻汤结合内镜逆行胰胆管造影术+西医常规疗法可有效降低SAP早期合并胆石症患者的炎症水平，快速缓解症状，提高疗效。

目的:探讨腹腔镜经胆囊胆总管探查（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）在小婴儿（年龄<3个月）胆总管远端梗阻微创治疗中的安全性和有效性。方法:收集2018年12月至2020年3月3个月以下小婴儿胆总管远端梗阻2例的临床资料、手术方式及术后治疗。2例患儿均为男孩，黄疸及无胆汁粪便，肝功能异常，经彩色多普勒超声及磁共振胰胆管造影提示胆总管结石并末端梗阻，胆管扩张，经保守治疗无效，手术日龄分别为67 d和86 d，手术时体重分别为3. 33 kg和4. 65 kg，采用了全身麻醉下LTCBDE。术后经留置引流管胆道冲洗，并口服利胆药，复查肝功能、彩色多普勒超声和胆道造影评价及随访。结果:2例患儿均顺利完成手术，清除了胆总管结石，无中转开放手术，无手术并发症，术后黄疸消退。其中1例于术后2周直接胆红素恢复正常，术后2周引流管脱落；另1例术后8周直接胆红素恢复正常，术后10周顺利拔管。2例患儿均在随访中，目前无胆道结石复发，胆总管无扩张，胆总管远端无梗阻。结论:对于小婴儿的胆石症致胆总管严重梗阻，需依据患儿的具体情况采取个体化治疗方案。腹腔镜联合胆道镜经胆囊胆总管探查术可用于小婴儿。

目的:探讨肝内胆管结石肝切除术后发生肝内胆管癌(ICC)的危险因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2010年1月至2011年12月海军军医大学东方肝胆外科医院收治的1 071例行肝切除术治疗肝内胆管结石患者的临床病理资料；男379例，女692例；年龄为(53±12)岁，年龄范围为12～86岁。患者入院后均完成详细术前检查。对于区域性结石，行解剖性肝切除术。对于弥漫性结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，必要时行肝胆管切开取石术和(或)胆道镜取石。当肝门部胆管存在严重狭窄影响胆道引流时，行肝胆管空肠吻合术、胆管狭窄成形术等。观察指标：(1)术前检查、手术和术后情况。(2)随访情况。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者肝切除术后发生ICC情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分数表示。连续性变量转换为分类变量时根据临床常用参考值或受试者工作特征曲线最佳截断值进行转换。危险因素分析采用二元Logisitic回归模型，单因素分析结果中 P<0.10的因素纳入多因素分析。 结果:(1)术前检查、手术和术后情况。1 071例患者术前检查：结石相关症状持续时间为8.2年(0～27.0年)，CA19-9为(163±87)U/mL，癌胚抗原为(5.0±2.1)μg/L，左半肝、右半肝、双侧肝叶、肝总管或胆总管结石分别为545、245、228、53例，226例伴有胆管狭窄，172例伴有肝段萎缩。1 071例患者中，595例行解剖性肝切除术，272例行局部非解剖性肝切除术，143例行胆管切开取石术，61例行胆肠吻合术。26例患者术后影像学检查示残留狭窄胆管，74例术后残留胆管结石。(2)随访情况：1 071例患者均获得术后随访，随访时间为(8.6±1.5)年。1 071例患者中，92例发生ICC，发生率为8.590%(92/1 071)；其中32例、66例、90例患者术后3、5、8年内发生ICC，发生率分别为2.988%(32/1 071)、6.162%(66/1 071)、8.403%(90/1 071)。(3)影响肝切除术后5年内发生ICC的危险因素分析。构建术前结石相关症状持续时间与术后5年内发生ICC的受试者工作特征曲线，依据约登指数最大原则，以术前结石相关症状持续7年为最佳截断值，将术前结石相关症状持续时间转换为分类变量进行后续分析。单因素分析结果显示：术前结石相关症状持续时间、合并代谢性疾病、肝段萎缩、术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的相关因素(优势比＝2.939，2.654，1.903，2.361，95%可信区间为1.582～5.460，1.145～6.154，1.068～3.390，1.118～4.987， P<0.05)。将 P<0.10的临床病理因素纳入多因素分析，其结果显示：术前结石相关症状持续时间>7年、合并代谢性疾病、肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素(优势比＝2.843，2.469，1.922，2.202，95%可信区间为1.523～5.309，1.042～5.851，1.064～3.472，1.021～4.747， P<0.05)。 结论:肝内胆管结石肝切除术后存在发生ICC的风险；术前结石相关症状持续时间>7年，合并代谢性疾病，肝段萎缩和术后残留胆管结石是影响肝内胆管结石患者肝切除术后5年内发生ICC的独立危险因素。

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的首选方式。胆管损伤是其严重并发症，虽然发生率较低，但处置不当会严重影响病人的生命质量，因此，预防和正确处理LC胆管损伤至关重要。笔者查阅国内外相关研究，探讨LC胆管损伤的风险因素，分享术中及时发现、诊断、规范处理经验，为肝胆外科医师提供参考。

目的:探讨围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2010年1月至2015年12月湖南省人民医院收治的122例弥漫型肝胆管结石病病人的临床病理资料；男39例，女83例；中位年龄为51岁，年龄范围为21~82岁。所有病人行围肝门切除术显露高位胆管后，行1~3级胆管切开；通过胆管拼合整形、内吻合解除狭窄后，直视下多种方法结合取尽结石；沿肝脏萎缩或胆管狭窄平面切除严重萎缩肝脏后，行T管或肝胆管盆式内引流。观察指标：（1）手术情况。（2）狭窄解除及结石清除情况。（3）随访情况。采用微信、电话或门诊方式随访。术后第1年每3个月门诊随访1次，行肝功能及腹部B超检查。随后每年复查1次肝功能和腹部B超。怀疑胆管炎或结石复发时行磁共振胰胆管成像和CT检查，了解结石复发情况和病人生存情况。随访时间截至2020年7月。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。 结果:（1）手术情况：122例病人手术时间为（253±71）min、肝门阻断时间为15 min（14~38 min）、术中出血量为200 mL（100~1 100 mL）、术后住院时间为（12±5）d。122例病人中，40例发生术后并发症，其中切口感染9例、胆汁漏8例（肝断面胆汁漏5例和胆肠吻合口漏3例）、败血症8例、胸腔积液7例、腹腔脓肿5例、肝衰竭3例、胆道出血1例（部分病人合并多种并发症）。122例病人中，术后死亡2例，其中1例为术后肝衰竭、1例为胆肠吻合口漏并发脓毒血症导致弥散性血管内凝血。胆汁漏及腹腔脓肿病人经B超引导下穿刺置管引流后好转；胆道出血病人为胆肠吻合口出血，经肝右动脉介入栓塞止血；其余并发症经保守治疗后好转。（2）狭窄解除及结石清除情况：88例合并胆管狭窄病人中，85例狭窄解除，狭窄解除率为96.59%（85/88）。122例病人中，103例结石彻底清除，19例残留结石，术后即刻结石清除率为84.43%（103/122）。19例残留结石病人中，3例拒绝行胆道镜取石，16例行T管窦道胆道镜取石碎石术（7例结石清除、9例仍残留结石）。122例病人中，110例最终结石清除，12例最终残留结石，最终结石清除率为90.16%（110/122）。（3）随访情况：122例病人中，120例获得随访（110例最终结石清除、10例残留结石），随访时间为（78±14）个月。120例获得随访病人的1、3、5年结石复发率分别为0.83%（1/120）、6.67%（8/120）、9.17%（11/120）。110例最终结石清除病人的1、3、5年结石复发率分别为0、5.45%（6/110）、5.45%（6/110）。10例残留结石病人的1、3、5年结石复发例数分别为1、2、5例。120例获得随访的病人中，1例因终末期肝病死亡，其余病人生存状态良好。结论:围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病安全、有效。

先天性胆管囊肿这一胆管畸形病变会导致胆管系统长期处于炎症状态，因此患者并发胆管结石、囊肿癌变的风险较高。外科手术是治愈先天性胆管囊肿的唯一治疗手段，其治疗要点是尽可能彻底切除囊肿病灶以及彻底实现"胆胰分流"。非规范化的外科手术治疗会给患者带来胆肠吻合口狭窄、残余胆管囊肿甚至囊肿癌变等难以处理的术后并发症，严重影响患者生活质量，威胁患者生命。笔者团队基于东方肝胆外科医院的先天性胆管囊肿大样本回顾性研究结果，围绕先天性胆管囊肿的病理解剖学特点，提出一种新的分型系统，将胆管囊肿分为"三类五型"，即肝外胆管囊肿肝门型、主干型、末端型；中央型胆管囊肿；肝内胆管囊肿局限型、弥漫型，以期能够更为精确地指导外科治疗方案的设计和实施，并降低术后远期并发症风险。

肝胆管结石病是常见的胆道外科疾病。传统开腹手术治疗创伤大、风险高。近年来，随着腔镜外科技术在胆道外科的迅猛发展，经皮经肝胆道取石手术尤其是经皮经肝一期胆道造瘘取石手术微创治疗肝胆管结石的优势逐步凸显，逐渐在临床应用。由于肝内胆管结石分布的复杂性和广泛性，经皮经肝胆道镜取石技术在术前规划、超声导航、胆道出血和胆道狭窄处理及术后处理等方面，尚缺乏详尽的标准。本文结合作者单位临床实践经验，就上述焦点问题简要叙述。