免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICPis)通过阻断免疫抑制分子，重新激活效应T细胞特异性杀伤肿瘤细胞的功能，发挥抗肿瘤作用。ICPis通过调控免疫应答杀伤肿瘤的同时，过度活化的免疫细胞也可能导致机体产生自身免疫损伤，即免疫相关不良反应(immune-related adverse events, irAEs)。内分泌不良反应是最为常见的不良反应之一，主要涉及垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等内分泌腺体，引起相应的内分泌功能紊乱。ICPis致内分泌腺体损伤是临床医学技术发展带来的新问题，很多临床医生对其诊治存在诸多疑惑。国内外虽已陆续推出多个指南/共识，但目前国内尚无针对ICPis引起的内分泌系统免疫相关不良反应的诊治流程和共识。为规范和提高临床诊治水平，中华医学会内分泌学分会免疫内分泌学组组织专家根据国内外专家共识和相关临床研究，综合肿瘤学、免疫学专家意见后撰写制订本共识，以供在临床实践和临床研究中参考。

目的:探讨肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)后出现多个内分泌腺体功能异常的临床特征。方法:收集2019年1月至2022年1月期间，复旦大学附属中山医院内分泌科收治的使用ICIs后出现2个及2个以上内分泌腺体功能异常的病例，分析其临床表现、实验室检查、影像学特征、治疗及预后。结果:共纳入12例患者，男女各6例，年龄(61.2±10.0)岁。全部患者使用程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)单抗。出现内分泌不良反应的时间为使用后的9~94周。全部患者出现原发性甲状腺功能减退。其中11例出现孤立性促肾上腺皮质激素缺乏，1例表现为原发性肾上腺皮质功能减退。结论:ICIs可同时或先后累及多个内分泌腺体，主要表现为原发性甲状腺功能减退及孤立性促肾上腺皮质激素缺乏。及时评估ICIs治疗中患者垂体及靶腺的功能，有助于提高免疫治疗的安全性。

【视频简介】肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾脏内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，腺体分为皮质和髓质两部分。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素及去甲肾上腺素等，对人体生理功能具有重要的调节作用。肾上腺从解剖上可分为内侧支、外侧支和体部，靠近腹壁的为外侧支，靠近腹部血管的为内侧支，内外侧支交汇处为体部[1-2]。肾上腺原发性肿瘤依据是否存在内分泌功能进行分类，可以分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤，依据组织学分类可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、性索-间质肿瘤及血管肉瘤等[3]。近年来，随着肾上腺肿瘤的发病率越来越高，肾上腺肿瘤手术的方式也趋于多样性，包括开放肾上腺肿瘤切除术、经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术以及机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术等。随着腹腔镜技术的发展，以及泌尿外科医师对肾上腺局部解剖层面的认识和经验的积累，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准[4-5]。理论上，大多数的功能性肾上腺肿瘤都需要手术切除，非功能性肿瘤根据肿瘤大小、进展及有无临床症状决定是否进一步干预[6]。本视频介绍了一例典型的原发性肾上腺醛固酮腺瘤的手术治疗过程，探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术治疗的技巧和注意要点，具体手术治疗体会如下：（1）多数学者认为直径<6 cm的肾上腺肿瘤可采用后腹腔入路进行手术，本例患者肿瘤最大径3 cm，故采用经后腹腔途径手术。除肿瘤大小以外，肿瘤的性质、位置、有无粘连以及术者的经验，也是制定手术入路时要考虑的重要因素；（2）术前仔细阅片，确定肿瘤位置及手术切除范围，肿瘤较小或位于肾上腺一侧支时，可仅切除肿瘤，对正常肾上腺组织进行保留；（3）本例手术采用张旭[7]推广的"三层面法"，利用肾上腺周围三个潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺与周围组织的关系，并确定病变部位及范围；（4）本例患者肿瘤位于内侧支，按照术前计划，在分离过程不游离肾上腺中央静脉，这样即可减少损伤下腔静脉的风险，又可节约手术时间，钝性和锐性游离相结合，充分游离肿瘤后，以Hem-o-lok在正常肾上腺侧夹闭后，切除肿瘤；（5）本例患者比较瘦（BMI=20.2 kg/m2），对于肥胖患者（BMI≥24 kg/m2），在手术过程中，可通过穿刺孔将腹膜外脂肪，以及肾周脂肪分别取出，扩大腹膜后间隙，再对肾上腺进行精细解剖，能够降低严重手术并发症的发生。

随着肿瘤免疫治疗的广泛开展,免疫检查点抑制剂(immune check point inhibitors,ICPis)在调控免疫应答杀伤肿瘤的同时,过度活化的免疫细胞也会对机体产生自身免疫损伤. 内分泌系统不良反应是ICPis最常见的不良反应,可累及多个腺体,引起相应内分泌功能紊乱. ICPis引起内分泌系统不良反应为临床较为复杂的一类疾病,其表现呈现多样化,不同脏器受累的特点. 其中程序性死亡受体-1(programmed death-1, PD-1)、程序性死亡配体-1 ( programmed death ligand-1,PD-L1)引起ICPis相关糖尿病(check point inhibitor-induced diabetes,CPI-DM)比例较高,文献[1]显示可达0. 1%～0. 9%,显著高于细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated protein-4,CTLA-4). 现将 1 例 ICPis 帕博利珠单抗(pembrolizumab,Keytruda)治疗后出现CPI-DM伴甲状腺机能减退的患者病历整理报告如下,希望借此提高临床医生对ICPis治疗后内分泌系统功能紊乱的诊断治疗能力. 本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息,免除伦理审查.

自身免疫性多发性内分泌腺病综合征(APS)是免疫耐受机制破坏导致多个内分泌腺体功能受损的一组临床综合征.根据遗传学特征等差异,APS被分为三类:APS-1型,APS-2型以及X连锁多内分泌腺功能障碍IPEX.APS-1型是由于自身免疫调节基因(AIRE)突变导致的常染色体单基因遗传病,APS-2型是一组多基因(HLA及非HLA基因)遗传相关器官特异性自身免疫性疾病,而IPEX则与FOXP3基因突变相关.APS患者相关自身抗体的出现往往预示器官功能的损伤,诊断时测定自身抗体较基因检测具有更高的性价比.及早精确诊断并采用免疫调节治疗有可能阻止器官发生不可逆免疫损伤.

工业化的迅猛发展使人体暴露于重金属的机会越来越多,长期低水平的暴露对生物体健康和环境的影响都是不容忽视的.镍是多器官多系统损伤性毒物,目前已报道了许多镍对生态系统中各个生物体的损伤及可能的机制,并将镍列为环境内分泌干扰物之一,而内分泌系统在维持内环境平衡,调节机体生长发育和物质代谢方面发挥重要作用,镍中毒对内分泌腺体损伤的研究却鲜见报道,因此本文对有毒重金属镍对机体内分泌腺体甲状腺和胰腺的损伤及可能机制的研究进展进行综述.

肾上腺危象是肾上腺皮质功能不全的一种危急状态,严重威胁患者的生命安全.肾上腺皮质功能不全分为原发性、继发性及三发性.Addison病是引起原发性肾上腺皮质功能不全最常见的原因,也是自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)的重要组成部分.APS是一种罕见的内分泌系统疾病,其特点为出现一个以上内分泌腺体自身免疫性损伤.APS主要分为APSⅠ型和APSⅡ型.本文报道了1例因左甲状腺素治疗而诱发肾上腺危象的APSⅡ型病例,并对引发肾上腺危象的原因进行了分析、讨论,旨在为临床提供更多资料.

甲状旁腺是人体颈部的一个结节状内分泌腺体,位于甲状腺后方,其主要功能是分泌调节血钙的甲状旁腺激素(PTH).甲状旁腺功能亢进症(HPT)是指甲状旁腺分泌过多PTH,从而引起血生化改变,导致相关系统功能的损害,严重影响患者的生活质量,甚至导致死亡.目前最主要的治疗方式是手术切除病变甲状旁腺,而准确定位对微创甲状旁腺切除术至关重要.因为它能提高手术成功率,最大限度地减少误伤甲状旁腺的发生率以及损伤相关的并发症.近几年来,随着技术设备的创新和普及,不同的定位方式有了更好的敏感度和准确率.随着临床研究的不断深入和更新,对于不同类型HPT的定位方式有了更好的指导意义.目前甲状旁腺微创外科技术已经取代了传统的广泛探查,在保证手术成功率的同时带来更少的损伤和并发症,这也是对甲状旁腺定位方式更高的要求.因此,笔者就目前HPT病变甲状旁腺定位方式的研究进展进行综述,旨在为临床HPT的手术治疗提供更优的定位选择以及一些新的思路和方向.