关于外泌体参与多发性骨髓瘤发病机制及预后判定的研究已取得了一定的进展,但具体机制尚未阐明.近年来,国内外研究者进行了更深入的研究.本文主要阐述外泌体在骨髓微环境的改变、免疫抑制、骨髓瘤骨病的产生及骨髓瘤耐药等病理生理过程中的作用,为进一步探讨外泌体作为多发性骨髓瘤潜在生物标志物的临床研究提供新参考.

维生素D(VD)是人体必需的脂溶性类固醇激素,在血液循环中存在的主要形式为25-羟基维生素D,VD与多发性骨髓瘤(MM)的关系是目前的研究热点.总结MM患者VD缺乏情况、VD对MM疾病分期和进展的影响、VD受体基因多态性与MM的发病风险的相关性、VD缺乏与MM骨病和周围神经病变以及VD协同抗MM药物治疗并降低MM细胞耐药性等问题,以期为MM的预防及治疗提供参考.

目的:分析多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者并发基于影像的肌肉减少的相关危险因素。方法:回顾性分析2009年9月至2019年10月北京朝阳医院收治的185例MM患者的临床及影像学资料。通过Image-pro Ρlus软件测量竖脊肌面积与所在筋膜室内的竖脊肌脂肪浸润（fatty infiltration，FI）面积，计算去脂肪竖脊肌面积及脂肪浸润率。以去脂肪竖脊肌面积男性低于3 197 mm 2、女性低于2 895 mm 2为肌肉减少的诊断标准。比较肌肉减少组和肌肉正常组患者的性别、年龄、体质指数、病程、血红蛋白、白细胞、血小板、白蛋白、血钙、乳酸脱氢酶、血肌酐、碱性磷酸酶、M-蛋白、血清β 2-微球蛋白、接受硼替佐米化疗、接受干细胞移植、骨病、MM分期、复发与进展的差异，并通过二分类logistic回归分析MM患者并发肌肉减少的独立危险因素。绘制Kaplan-Meier曲线，比较两组患者生存率的差异。 结果:53.0%（98/185）的MM患者并发肌肉减少，其中男30例，去脂肪竖脊肌面积为（25.0±6.0）cm 2，竖脊肌FI为（12.0±4.8）cm 2，脂肪浸润率为31.5%±12.0%；女68例，去脂肪竖脊肌面积为（22.7±4.2）cm 2，竖脊肌FI为（10.7±4.1）cm 2，脂肪浸润率为30.2%±9.8%。47.0%（87/185）的患者肌肉含量正常，其中男62例，去脂肪竖脊肌面积为（40.6±6.5）cm 2，竖脊肌FI为（9.3±4.8）cm 2，脂肪浸润率为17.9%±7.4%；女25例，去脂肪竖脊肌面积为（33.6±5.1）cm 2，竖脊肌FI为（9.9±3.0）cm 2，脂肪浸润率为21.9%±5.7%。两组患者性别构成比（χ 2=30.47， P<0.001）、血红蛋白（ t=-2.73， P=0.007）、血肌酐（ Z=-2.26， P=0.024）、接受干细胞移植（χ 2=4.32， P=0.038）、MM复发与进展（χ 2=3.85， P=0.050）的差异有统计学意义；而年龄、体质指数、病程、白细胞、血小板、白蛋白、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血钙、M-蛋白、血清β 2-微球蛋白水平、接受硼替佐米化疗、骨病、MM分期的差异无统计学意义（ P>0.05）。二分类logistic回归分析显示女性是MM患者并发肌肉减少的独立危险因素。肌肉减少组患者2、3、4、5年的生存率分别为87.9%、71.8%、64.4%、53.7%，肌肉正常组分别为92.1%、75.8%、66.8%、66.8%，差异无统计学意义（ HR=0.71， P=0.364）。 结论:MM患者并发基于影像的肌肉减少的发生率为53.0%。血红蛋白和血肌酐水平低、未接受干细胞移植、MM复发或进展与MM患者肌肉减少相关，女性是MM患者并发肌肉减少的独立危险因素。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病（MM bone diseases, MBD）是MM的特征性表现之一，初诊MM患者中高达80%存在溶骨性损害。2014年国际骨髓瘤工作组（IMWG）更新了MM的诊断标准，其中MBD的定义是：骨放射学检查（X线、CT、低剂量CT、MRI或PET-CT）上可见一个或一个以上穿凿样溶骨性骨破坏病灶（≥5 mm） [1]。这些患者发生骨相关事件（skeletal-related events，SRE，包括病理性骨折、脊髓压迫等）的风险极高。MBD严重影响MM患者的生活质量和生存。中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会于2011年制定了《多发性骨髓瘤骨病诊治指南（2011版）》 [2]；国际骨髓瘤基金会中国多发性骨髓瘤工作组外科治疗专家委员会2016年制定了《多发性骨髓瘤骨病外科治疗中国专家共识》 [3]，有力地推动了我国MBD的规范诊疗。近年来，随着MBD领域的发展，特别是靶向NF-κB配体的受体激活子（receptor activator of NF-κB Ligand，RANKL）的单克隆抗体地舒单抗的临床应用，优化了MBD的治疗 [4]。为此，我们对原指南的相应内容进行了更新，以更好地指导MBD诊疗的临床实践。

目的:探讨蛋白酶体抑制剂对骨髓瘤骨病（MBD）血清骨代谢物抗酒石酸酸性磷酸酶5b同工酶（TRACP-5b）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、Ⅰ型前胶原氨基端延长肽（PINP）及维生素D3的影响及临床意义。方法:自2015年4月至2018年6月在河南省人民医院新诊断的MBD患者68例，均给予以蛋白酶体抑制剂-硼替佐米为主的方案治疗，检测治疗前、治疗4个和8个疗程后患者血清TRACP-5b、β-CTX、PINP、维生素D3浓度及影像学变化。结果:TRACP-5b、β-CTX和维生素D3在患者治疗4个（68例）和8个疗程（63例）后都较治疗前减低，差异均有统计学意义（ P<0.05）；PINP治疗前浓度为（78.1±44.9）ng/L，4个疗程后为（94.5±56.1）ng/L，两组比较差异无统计学意义（ t=-1.871， P=0.063），8个疗程后升高至（173.3±80.5）ng/L，与治疗前比较差异有统计学意义（ t=-8.272， P<0.001）。治疗前影像学骨病分级≥3级的患者比例为66.2%，4个疗程后降至60.3%，两者差异无统计学意义（χ 2=0.569， P=0.477）；8个疗程后降至44.5%，与治疗前比较差异有统计学意义（χ 2=6.260， P=0.012）。8个疗程后，可评估患者63例，其中治疗有效者50例，无效者13例，有效组患者血清PINP浓度为（190.7±78.5）ng/L，高于无效组（106.5±47.3）ng/L（ t=5.762， P<0.001），维生素D3浓度为（11.7±4.8）μg/L，低于无效组（15.6±5.5）μg/L（ t=-2.478， P=0.016），骨病分级≥3级的患者比例为38.0%，也低于无效组的69.2%（χ 2=4.076， P=0.044），结果比较差异均有统计学意义，但两组血清TRACP-5b和β-CTX差异无统计学意义。 结论:以蛋白酶体抑制剂为主的方案治疗后，MBD患者血清中反映破骨细胞活性的TRACP-5b、β-CTX和维生素D3减低，反映成骨细胞活性的PINP升高，影像学骨病分级下降。

自2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》出版之后的2年里，又有4个新药获批用于多发性骨髓瘤的治疗，分别是用于难治复发多发性骨髓瘤的第3代免疫调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外，达雷妥尤单抗在初治不适于移植患者的适应证获批；新药获批速度的加快以及医保政策的改变、国产仿制药品的出现均使得药物可及性大大提高。与此同时，抗B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）靶点的抗体以及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）均在美国获批用于难治复发多发性骨髓瘤的治疗；其他双特异性抗体等种种措施使得多发性骨髓瘤患者的生存不断提高，距离部分患者治愈的目标正在不断接近。

多发性骨髓瘤（MM）是一种以浆细胞克隆性增殖为特征的血液系统肿瘤，其典型的临床症状为高钙血症、贫血、肾功能损伤以及骨髓瘤骨病 [ 1] 。MM肿瘤细胞具有多灶性分布、肿瘤细胞异质性强的特点。因此在临床检测中基于单一位点的骨髓穿刺活检并不能全面评估肿瘤的细胞生物学特征。

目的:评估骨病病灶切除手术治疗新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者的效果及对预后的影响。方法:回顾性队列研究。收集2003年1月1日至2021年12月31日于北京协和医院血液科诊治的NDMM患者的临床资料。排除仅进行穿刺活检及椎体成形术的患者，纳入因脊柱不稳、脊髓压迫或长骨病变骨折或存在骨折风险而接受病灶切除手术的患者（手术组），选择骨病程度相同而无手术经历的NDMM患者作为对照（非手术组），比较手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国东部肿瘤协作组体力状况（ECOG）评分、无进展生存（PFS）时间、总生存（OS）时间。统计学方法主要采用 χ2检验、 t检验、Kaplan-Meier法及Cox回归模型。 结果:手术组（40例，43例次手术）与非手术组（80例）性别、年龄、M蛋白类型、国际分期系统（ISS）分期、骨破坏病灶数目、细胞遗传学异常、一线治疗方案和自体干细胞移植（ASCT）比例等基线资料匹配（均 P>0.05）。手术组血M蛋白定量显著低于非手术组［（21.95±16.44）比（36.18±20.85）g/L， P=0.005］。中轴骨手术占比79.1%（34/43），四肢长骨手术占比20.9%（9/43）。术后VAS、ECOG评分均较术前显著改善［（2.30±0.80）比（6.60±1.50）分，（2.09±0.59）比（3.09±0.73）分，均 P<0.001］。中位随访时间51个月。Kaplan-Meier法生存分析显示手术组与非手术组中位PFS时间（25比29个月）及OS时间（46比60个月）差异均无统计学意义（均 P>0.05）。分层分析显示，在ISS Ⅰ期及ASCT患者中，手术组与非手术组PFS差异无统计学意义（均 P>0.05），而OS更劣（ P=0.005、0.017）。在ISS Ⅱ/Ⅲ期患者或非移植患者中，两组PFS及OS差异均无统计学意义（均 P>0.05）。Cox回归模型分析显示ISS分期（ HR=0.42，95% CI 0.19~0.93， P=0.031）及是否ASCT（ HR=0.41，95% CI 0.18~0.97， P=0.041）为NDMM的独立预后因素，骨科手术对预后无显著影响（ P=0.233）。 结论:骨病病灶切除手术可减少并发症，改善生活质量，但对NDMM的PFS、OS无显著影响。

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。

肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见合并症。所有MM患者均应评估是否存在肾损伤及其严重程度。MM肾损伤临床病理表现复杂多样，轻链管型肾病在临床表现典型时一般不需肾活检即可诊断，余患者应尽可能行肾活检明确诊断。所有MM肾损伤患者应尽早给予水化等支持治疗。指南详细列出了治疗MM的主要药物在肾损害时的减量原则，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、小分子抑制剂、烷化剂、抗骨病治疗药物等。自体造血干细胞移植（ASCT）及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）在中度肾损伤患者有较好的耐受性及有效性。中国医师协会血液科医师分会、中国老年医学学会血液学分会及中国研究型医院学会肾脏病学专委会组织专家检索MM合并肾损伤相关的最新临床研究进展，并结合国外最新指南、共识及临床实践制订了本指南。