目的:探讨伴大面积核心梗死的急性缺血性脑卒中(AIS)患者血管内治疗(EVT)的预后及其影响因素。方法:回顾性收集临沂市人民医院神经内科自2019年11月至2020年12月收治的139例伴大面积核心梗死(梗死核心区体积≥70 mm3)的AIS患者的临床资料，依据是否行EVT分为EVT组(78例)和非EVT组(61例)，比较2组患者临床预后的差异；同时依据术后3个月改良Rankin量表(mRS)评分将EVT组患者分为预后良好组(mRS评分≤2分)与预后不良组(mRS评分>2分)，采用单因素分析及多因素Logistic回归分析筛选伴大面积核心梗死的AIS患者EVT预后的影响因素。结果:与非EVT组相比，EVT组患者的术后3个月预后良好率明显较高(11.48% vs. 42.31%)，神经功能缺损、脑疝、死亡发生率明显较低，差异均有统计学意义( P<0.05)。与预后不良组相比，预后良好组患者中合并房颤史者比例明显较低，意识清醒者比例明显较高，Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分明显较高，梗死核心区体积明显较低，侧支循环等级2~4级者比例明显较高，差异均有统计学意义( P<0.05)。ASPECT评分( OR=4.164， 95%CI：2.081~8.332， P=0.000)、梗死核心区体积( OR=0.917， 95%CI：0.855~0.984， P=0.016)、侧支循环等级( OR=5.113， 95%CI：1.104~23.683， P=0.037)是伴大面积核心梗死的AIS患者EVT预后的独立影响因素。 结论:伴大面积核心梗死的AIS患者行EVT可有效提高预后，降低并发症发生率，其中高ASPECT评分、低梗死核心区体积、高侧支循环等级患者的获益可能性更大。

心源性栓塞性卒中(cardioembolic stroke, CES)通常是由心源性栓子脱落闭塞前循环大血管所致,闭塞血管供血区通常缺乏良好的侧支循环,导致半暗带体积较小,梗死核心区体积较大[1] ,从而增高再灌注治疗后脑出血风险[2-3]. CES 的致死和致残率较高,以往的治疗原则主要通过治疗原发病、对症处理及抗凝治疗来防止 CES 患者病情进展及再栓塞. CES 引起的大面积脑梗死通常症状较重,美国国立卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 ( National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分往往 >20 分. 目前指南均将静脉溶栓作为缺血性卒中的首选治疗方案[4]. 虽然 CES 被纳入溶栓适应证,但其能否从溶栓中获益仍然存在着争论. 有研究显示,CES 患者在时间窗内溶栓疗效较好,出血性转化发生率并未显著增高[5]. 相反,另一些研究则显示 CES 患者溶栓并无获益,但也不会增高转归不良风险[6-7]. 本文报道了一例较为少见的肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM) 伴左心室血栓形成导致的CES.

目的 探讨磁共振成像表观弥散系数(ADC)值及动脉自旋标记成像脑血流量(CBF)值在大面积急性缺血性脑卒中出血转化(H T)预测中的临床应用.方法 收集研究2016-01—2018-06经临床和影像学证实的60例急性期大面积缺血性脑卒中患者(HT组35例,无HT组25例),采用GE 3.0T MRI进行常规序列和3D-PCASL检查,通过软件处理后获取梗死核心区表观弥散系数(ADC)图和CBF伪彩图,分析HT与梗死核心区ADC值的相关性,同时依据CBF伪彩图提示梗死核心区是否出现点状或条片状高灌注信号分为高灌注组和低灌注组,评估梗死核心区不同灌注状态及CBF值与HT发生的相关性.结果 入组患者60例,其中HT患者35例,HT转化组平均ADC值为(0.49±0.18)×10-3 mm2/s,低于无HT组,梗死区高灌注组平均CBF值大于低灌注组,高灌注组HT发生率为80.76％,高灌注组出血转化率明显高于低灌注组.结论 急性期大面积梗死区ADC值、梗死区高灌注是缺血性脑卒中出血转化的独立危险因素,与HT发生显著相关,对于临床制定合理治疗方案及预后评估具有重要价值.

弥散加权成像(DWI)被认为是诊断早期缺血性脑梗死最敏感的技术,DWI高信号区域通常被认为是不可逆的梗死核心区域.然而,最近的研究表明在小的栓塞病变上,DWI高信号是可逆的.本文报告1例63岁老年男性,因"突发左侧肢体无力伴意识障碍"转入我院急诊.转入我院约6.8 h前,患者突然出现左侧肢体无力.急诊头颅磁共振(MRI)及磁共振血管成像(MRA)显示右侧大脑中动脉(MCA)阻塞,DWI提示大面积脑梗死.尽管基线DWI病变体积达91.5 mL,评估后仍进行了血管内取栓手术.在发病后8.5 h,右侧的MCA开通.术后1周,DWI病变体积减少到了11.58 mL.大面积前循环病变中DWI异常信号的逆转,提示DWI高信号的含义应该被谨慎解读.此外基线DWI上的大面积病变可能不是取栓手术的禁忌,但是还需要大的随机对照研究来证实这一结论.

目的 探讨标准去骨瓣减压联合内减压术治疗大面积脑梗死(LHI)患者血流动力学变化并分析其预后.方法 收集2017年1月—2020年2月我院行手术治疗的LHI患者42例,依据手术方式分为2组,研究组(22例)采用标准去骨瓣减压联合内减压术,对照组(20例)采用标准去骨瓣减压术,记录并分析2组术前与术后14 d时NIHSS评分、90 d时Barthel指数及病死率;于术前及术后14 d完善CT灌注成像(CTP)检查,测定梗死核心区、健侧镜像区、梗死周围区(PIZ)的脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、达峰时间(TTP)、平均通过时间(MTT)绝对值,并进行比较.结果 术后2组患者NIHSS评分均低于术前,Barthel指数均高于术前(P<0.01);术后研究组NIHSS评分显著低于对照组,Barthel指数明显高于对照组(P<0.05),2组病死率差异无统计学意义(P>0.05).术后研究组核心梗死区CBF、CBV较术前显著增加,且均高于同期对照组(P<0.01).术后对照组PIZ区CBF较术前增加,MTT较术前缩短(P<0.05),CBV、TTP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05).术后研究组PIZ区CBF、CBV较术前明显增加,并均高于同期对照组(P<0.05);TTP、MTT较术前明显缩短,并均低于同期对照组(P<0.01).术后2组健侧镜像区CBF、CBV较术前显著增加,TTP、MTT显著缩短(P<0.05),但术后各参数组间对比差异均无统计学意义(P>0.05).结论 标准去骨瓣减压联合内减压术能更大程度改善LHI患者的血流动力学,特别是提升梗死周围区的血流灌注,明显促进神经功能恢复.

目的 探讨血清Apelin-13水平对伴大面积核心梗死急性缺血性脑卒中(AIS)患者血管内治疗预后不良的预测价值.方法 选择伴大面积核心梗死AIS患者103例,入院后接受血管内治疗,以出院后3个月改良Rankin量表(mRS)评分为预后判断依据,预后良好(mRS评分≤2分)84例、预后不良(mRS评分>2分)19例.所有研究对象入院后即刻采集外周静脉血,离心留取血清,采用ELISA法检测血清Apelin-13.回顾所有研究对象临床资料,采用多因素Logistic回归模型分析伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的危险因素.利用受试者工作特征(ROC)曲线评估血清Apelin-13水平对伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的预测价值.结果 预后良好者与预后不良者血清Apelin-13水平分别为(45.3±6.4)、(32.1±3.8)μg/L,预后良好者血清Apelin-13水平显著高于预后不良者(t=6.325,P<0.01).单因素分析显示,预后不良者与预后良好者意识清醒、侧支循环等级2～4级比例及ASPECT评分、梗死核心区体积、穿刺至血管再通时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05).多因素Logistic回归分析显示,梗死核心区体积增加、ASPECT评分降低、血清Apelin-13水平降低是伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的独立危险因素(P均<0.05).ROC曲线分析显示,血清Apelin-13水平、ASPECT评分、梗死核心区体积预测伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的曲线下面积分别为0.832、0.846、0.714,血清Apelin-13水平和ASPECT评分预测伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的曲线下面积大于梗死核心区体积(Z分别为3.958、4.032,P均<0.05),而血清Apelin-13水平与ASPECT评分的曲线下面积比较差异无统计学意义(Z=1.021,P>0.05).结论 血清Apelin-13水平降低是伴大面积核心梗死AIS患者血管内治疗预后不良的独立危险因素,并且其对血管内治疗预后不良具有较高的预测价值.

1 病例简介女,75岁,主诉:突发言语不能、意识障碍50 min, 1 h后胸背部疼痛.患者突发眼前一过性黑蒙,后出现四肢乏力,言语不能,意识不清;1 h后无明显诱因突发剧烈背部撕裂样疼痛伴胸闷,向腰背部放射,于当地医院确诊为主动脉夹层.既往有高血压病史,药物控制良好.实验室检查D-二聚体5.24 mg/L.1 h后胸主动脉CT血管造影(CTA)示:主动脉夹层(Stanford A型);40 min后一站式CT示:多期相CTA评估发现右侧大脑半球前循环血管显影延迟,大脑侧支循环未开放(图1A～D);脑组织窗评估右侧大脑半球见大面积缺血半暗带,右侧脑室旁见少量梗死核心区;T ma x图可见右侧大脑半球较对侧大面积脑组织灌注时间延长,脑血流量(cerebral blood flow,CBF)图示灌注时间明显延长的脑区CBF未大面积明显减低(图1E～H).次日胸腹主动脉CTA(扫描上界至T1椎体水平)示:胸腹主动脉夹层(Stanford A型),累及头臂干、左侧颈总动脉,其中左侧颈总动脉轻度狭窄,仅累及开口处(图1I、J).15 d后胸腹主动脉CTA(扫描上界至C6椎体水平)示:胸主动脉术后改变,原主动脉夹层累及头臂干、右侧颈总动脉,右侧颈总动脉真腔中等程度狭窄(图1K、L).