2022年4月,滨州医学院附属医院手（显微）外科收治1例车祸伤导致右手离断伴手背大面积软组织撕脱的患者。急诊行骨折内固定加神经和血管探查修复以及撕脱皮肤静脉吻合处理,术后针对性给予抗血栓及抗痉挛等对症治疗。2周后因局部皮肤坏死给予清创植皮术。术后11个月随访,患者右手成活良好,局部无明显瘢痕增生,功能满意。

女，52岁，因左手机器冲压伤2 h急诊入院。入院检查：患者神志清、精神差、意识淡漠，被动体位，血压80/50 mmHg，心率110次/min，呼吸25次/min。专科情况：左前臂自腕关节以近6 cm完全离断，中、环、小指自近节基底完全离断，指蹼皮肤相连，示指自近节远端完全离断，肢体均完整，创缘欠整齐，前臂部分肌腱自近端撕脱抽出，前臂残端部分肌肉挫灭。尺、桡骨远端粉碎性骨折，示、中、环、小指近节骨折。患者入院后立即予输液、输血，纠正休克治疗，家属强烈要求再植。臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。手术由3人分2组进行：1人行前臂残端清创，彻底去除失活肌肉组织，标记血管、神经、肌腱，创面彻底止血；另外2人行手掌和断指彻底清创，找到指深屈肌腱远近两个断端，标记其近端断端并留牵引线防止回缩，去除指浅屈肌腱。断指指骨均缩短0.3～0.4 cm，以直径1.5 mm克氏针纵行固定，指深屈肌腱手指断端以3-0肌腱缝线改良Kessler法缝合。每个断指以11-0显微缝线吻合一条优势侧指固有动脉，9-0显微缝线修复双侧指固有神经，指伸肌腱和指背静脉暂不修复，手掌部伤口皮肤简单缝合。尺、桡骨短缩4 cm，桡骨复位后以斜T型重建钢板固定，尺骨以一枚直径3.0 mm克氏针纵行固定，并以一枚直径1.5 mm克氏针固定桡尺远侧关节，修复关节韧带。随即以9-0显微线吻合尺动脉，放松止血带，腕掌部和断指一次性通血成功，肢体离断后至通血成功历时7 h整。断肢通血20 min后，以血管夹夹闭尺动脉，每1 h松开通血一次，然后以3-0肌腱缝线改良Kessler法修复腕部屈肌腱，"8"字法缝合伸肌腱，9-0显微线缝合正中神经、尺神经、桡神经浅支，吻合桡动脉及其伴行静脉2条，吻合腕部静脉4条，以3-0肌腱缝线"8"字法修复指伸肌腱，11-0显微缝线吻合手指静脉9条，最后缝合所有伤口皮肤。术后患者卧床1周，患肢制动，短臂石膏托外固定，局部60 W烤灯照射，密切观察血液循环，每1 h观察记录一次，予抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗。术后4 h示指发生静脉回流障碍，环指动脉供血障碍，考虑为局部淤血压迫所致，以止血钳撑开伤口放出淤血后均缓解，伤口更换引流条。之后再植肢体稳定，未再发生血管危象，顺利存活。术后6周拔除手指和固定桡尺远侧关节克氏针，患者自行功能锻炼。术后25个月随访：拇指掌指关节活动范围0°～60°，拇外展0°～60°、内收60°～0°，指间关节活动范围0°～45°。第2～5掌指关节活动范围0°～45°，近指间关节活动范围5°～35°，远指间关节无主动活动。腕关节屈曲40°，背伸30°，旋前90°，旋后85°。腕掌部及拇指感觉S 3，2～5指感觉S 2。

目的 探讨经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的临床效果.方法 收集2020年6月至2022年6月经东部战区总医院秦淮医疗区骨科收治的手掌皮肤逆行撕脱伤患者56例,根据手术方式不同,分为A组和B组,A组采用撕脱皮肤直接再回植治疗,B组经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗.在手部撕脱皮肤成活比例、功能恢复情况方面对两组患者进行对比,同时观察两组患者的不良反应发生率.结果 B组在手部撕脱皮肤成活比例及功能恢复情况均明显高于A组,差异有统计学意义(P＜0.05).两者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 运用显微外科技术,经显微镜下撕脱皮肤再回植联合掌尺静脉吻合治疗手掌皮肤逆行撕脱伤,能够显著提高患者术后撕脱手部皮肤成活比例,使手部的外观及功能得到明显改善,无明显不良反应,安全性高,有很好的临床效果.

目的 探讨利用尺动脉伴行静脉与掌侧皮肤浅静脉吻合治疗手掌逆行皮肤撕脱伤的可行性及临床效果.方法 自2013年1月至2016年6月,我们采用显微外科技术吻合尺动脉伴行静脉与撕脱皮下浅静脉,修复手掌部皮肤撕脱伤患者11例.结果 术后10例患者撕脱皮肤全部成活,1例手掌撕脱皮肤近端有少部分坏死,经扩创植皮后愈合.术后随访时间为6～26个月,平均15个月,患手外形美观,皮肤质地柔软,耐磨能力强,基本恢复了原来功能.结论 通过吻合尺动脉伴行静脉与皮下浅静脉治疗手掌皮肤逆行撕脱伤可取得较好的疗效,是一种较为理想的修复方法.

患者 女,47 岁,因右手机器绞伤致出血、疼痛 6 h 急诊入院.临床检查:右示中环指于手掌中段不规则离断,仅少部分肌腱相连,屈伸肌腱大部分从近端抽出,示中环指双侧及小指桡侧神经血管从近端抽出,神经呈鼠尾状,血管呈缎带状(图 1);示中指形成不规则皮裂伤,指体多处皮下淤斑;拇指于腕掌关节平面仅背侧少许软组织相连;小指掌侧皮肤从桡侧向尺侧掀起,甲床部分缺损,末节指骨外露;1～4指无血运,小指血运差,各指毛细血管反应及感觉均消失,掌侧皮肤血运极差;创面出血明显,中度污染.

目的 探讨吻合皮下静脉结合伤口负压引流治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的临床疗效.方法 自2015年1月至2017年1月我们对9例手掌皮肤逆行撕脱伤患者,采用吻合皮下静脉结合自行设计的负压引流装置进行伤口负压引流治疗,术后观察皮肤存活及功能情况.手掌皮肤逆行撕脱面积为6 cm×5 cm～10 cm×10 cm.结果 术后所有患者手掌逆行撕脱伤皮肤全部存活,引流出的血性液体平均为26 ml.术后随访时间为6～24个月,平均14个月.患手掌皮肤柔软,弹性良好,色泽正常,两点分辨觉为7～10 mm,平均8.5 mm.结论 吻合皮下静脉结合伤口负压引流治疗手掌皮肤逆行撕脱伤效果良好,操作简单,是一种理想的手术治疗方式.

[目的]观察智能化手部背伸牵引支具在手掌皮肤撕脱伤康复过程中的临床疗效.[方法]选取2014年1月～2018年1月于佛山市中医院行手掌皮肤撕脱伤修复的患者90例,按随机数字表法分为试验组和对照组.试验组45例,术后3周采用智能化手部背伸牵引支具牵引结合常规康复治疗;对照组45例,术后3周采用手部背伸牵引支具牵引结合常规康复治疗.支具康复治疗前后进行明尼苏达手灵巧度测试(MMDT)、普渡钉板测验(PPBT)及Carroll上肢功能评定.[结果]两组患者康复干预前MMDT、PPBT及Carroll上肢功能评定的差异无统计学意义(P＞0.05),经康复干预后两组患者MMDT、PPBT及Carroll上肢功能评定均较干预前显著改善,差异均有统计学意义(P＜0.05).康复干预后,试验组的MMDT、PPBT和Carroll上肢功能评定均显著优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05).[结论]智能化手部背伸支具牵引可促进手掌皮肤撕脱伤术后手部功能恢复,是手部功能支具在人工智能加互联网应用上的一个尝试.

1 病史资料27岁男性患者,驾驶摩托车摔伤致右肘、腕疼痛,活动受限2h后就诊.患者骑车时跌倒,右手掌撑地,当即感右前臂疼痛,右腕关节活动受限.无明显指端麻木,指端各手指活动正常,血运正常.入我院后立即查X线片,显示"桡骨头向前脱位,同侧下尺桡脱位(尺骨头向背侧脱位),尺骨茎突撕脱骨折".急诊给予手法复位,先在牵引下纠正,再次行右肘、腕关节X线片,发现未能复位(见图1),建议患者住院进行手术治疗.伤后3d,待肿胀明显消退后,有限切开,术中发现桡骨头向前外侧脱位,环状韧带破裂,部分韧带反折于尺骨桡骨切迹.术中复位桡骨头困难,且复位后不稳,而后先行复位下尺桡关节及尺骨茎突,并用1枚克氏针固定.此时复位桡骨头仍困难,且复位后难以维持,取1枚克氏针经肱骨小头及桡骨头固定于中立位,重建环状韧带,术后石膏保护,X线片骨折复位良好(见图2).术后6周拔出克氏针,拆除石膏,并进行康复训练.术后3个月,患者复查功能恢复良好(见图3).

患者 女,55 岁,因左上肢及左足车祸伤 2 h 入院.入院诊断:左上肢毁损伤,左足皮肤全套脱伤,左内踝及腓骨骨折,左踝关节脱位.专科检查:左上肢自上臂中段至手腕部皮肤组织撕脱,且撕脱皮肤挫伤重,皮下血管、神经挫伤伴有多处断裂、肌肉游离变性,粉碎性骨折伴骨质缺损,左手及腕部皮肤正常,指体苍白无血供,无感觉,左踝部以远皮肤逆行套脱,套脱皮肤挫伤重,多处淤斑明显,远趾间关节处离断,整个创面挫伤重,污染重(图 1).急诊在臂丛 +腰硬联合麻醉下行左上肢残端修整,将左手及腕部皮肤剔除后再植于上肢残端创面(注意保护血管和神经),左踝部骨折复位内固定,踝关节复位内固定,左足皮肤修剪原位回植+VSD 负压吸引(图 2).术后 5 d 废弃手掌皮肤寄养残端血运良好,拆除左足创面 VSD 后回植皮肤坏死,创面扩创并再次予创面 VSD 负压吸引术,拆除 VSD 后创面新鲜,足背予植皮处理,术后一周邮票植皮基本成活,将寄养在上肢残端的手掌皮肤经过游离血管移植至足底,游离的皮瓣尺动脉与胫后动脉吻合,同时吻合伴行静脉,正中神经、尺神经与胫后神经残端缝合(图 3).术后积极预防感染、活血、消肿、抗凝血治疗,血运良好,创面愈合,病程中未出现血管危象.术后 3 个月再次入院行内固定取出术,切除足底皮瓣皱襞.

目的 探讨旋股外侧动脉嵌合移植联合原位预构撕脱手掌皮肤及(或)Flow-through技术治疗严重手部损伤的可行性及临床效果.方法 2011年3月至2018年4月,共收治手部严重损伤12 例,其中5例手掌逆行撕脱,4例顺行撕脱,2例侧方撕脱,1例为两侧贯通撕脱,撕脱面积7.0 cm×3.0 cm~14.0 cm×8.0 cm.手背软组织撕脱伴部分缺损4例,完全缺损4例,软组织缺损面积12.0 cm×5.0 cm~20.0 cm×18.0 cm;掌深、浅动脉弓及指总动脉毁损7例,掌动脉弓正常2例,指总动脉损伤3例,伴有多掌骨骨折8例,其中多掌骨及腕骨缺损2例;骨间肌毁损7例;合并头部硬膜下血肿及单侧多发肋骨骨折血气胸1例,均行急诊一期修复,其中股外侧肌瓣填充手掌并回植撕脱皮肤,肌瓣切取大小16.0 cm×8.0 cm×3.0 cm~8.0 cm×5.0 cm×2.0 cm;皮瓣覆盖手背创面,通过皮瓣血管桥接于桡动脉或尺动脉与手指掌侧固有动脉间恢复其手指的血供,切取面积25.0 cm×11.0 cm~7.0 cm×4.0 cm.术后观察撕脱手掌皮肤成活、颜色、质地、皮肤感觉及术后手的抓握功能情况,并定期随访.结果 保肢失败1例,成功11 例.成功的11 例中,手掌撕脱预构皮肤有2 例部分坏死,其它9 例全部顺利成活.经4 个月~6 年随访,手掌撕脱的皮肤质地柔软、厚韧,可见皮纹,3~6 个月后逐渐恢复保护性感觉.通过Flow-through技术再植37个手指,成活26指; 11例可完成对掌、抓握和协助健侧手完成日常工作.按中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定标准进行评定:优6例,良4例,可1例.供区植皮6例,直接缝合6例,均一期愈合.结论 旋股外侧动脉嵌合移植联合原位回植撕脱手掌皮肤及(或)Flow-through 技术是修复严 重手部损伤可靠而有效的方法,并可恢复较好的功能.