目的:比较早发性结直肠癌（EOCRC）与晚发性结直肠癌（LOCRC）患者的发病趋势、临床病理特征、治疗和预后的差异。方法:病例纳入标准：（1）病理证实的结直肠腺癌，包括遗传性结直肠癌综合征，如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病、Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征和锯齿状息肉病综合征；（2）在上海长海病理登记系统中有登记信息。排除邻近器官的恶性肿瘤侵犯结直肠者、远处器官的恶性肿瘤转移至结直肠者、结直肠良性病变者以及复发性CRC患者。采用回顾性队列研究方法，收集2000年1月1日至2021年12月31日间结直肠癌登记病例资料，采用年均变化率（AAPC）来描述长期变化趋势，比较两组发病趋势、临床、病理、分子和治疗特征以及预后的差异。结果:（1）发病趋势：共纳入34 067例CRC患者，其中EOCRC患者6 369例，LOCRC患者27 698例。2000—2021年间，EOCRC（AAPC=8.4%）、LOCRC（AAPC=11.6%）和CRC（AAPC=11.0%）病例数均显著增加。在EOCRC患者中，40~49岁组病例数最多（AAPC=8.3%），30~39岁组增长最快（AAPC=9.0%），<30岁组的AAPC为7.2%；男性和女性EOCRC患者的AAPC分别为8.8%和7.8%；右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌患者的AAPC分别为8.7%、8.9%和7.9%。（2）人口学特征：与LOCRC组相比，EOCRC组中男性更少［58.4%（3 717/6 369）比63.2%（17 497/27 698），χ 2=50.785， P<0.001］，直肠癌［56.1%（3 575/6 369）比52.6%（14 561/27 698），χ 2=69.584， P<0.001］和结直肠多原发癌［2.1%（134/6 369）比1.2%（343/27 698），χ 2=27.479， P<0.001］更多，但左半结肠癌［26.7%（1 698/6 369）比28.4%（7 861/27 698），χ 2=7.511， P=0.006］和右半结肠癌［15.1%（962/6 369）比17.8%（4 933/27 698），χ 2=26.300， P<0.001］更少，差异均有统计学意义。（3）临床特征：与LOCRC组相比，EOCRC组的体质指数更低［（23.13±3.39）kg/m 2比（23.44±4.46）kg/m 2］，肿瘤直径更大［（4.6±2.0）cm比（4.4±2.0）cm］，血清癌胚抗原水平较低（中位数3.0 μg/L比3.7 μg/L），血清糖类抗原19-9水平偏高（中位数11.8 kU/L比10.7 kU/L），直肠癌位置更低［（6.1±3.6）cm比（6.5±3.4）cm］，腹痛［23.0%（749/3 254）比19.3%（2 642/13 687）］、里急后重［1.6%（52/3 254）比0.9%（124/13 687）］和腹部肿块［1.1%（37/3 254）比0.7%（98/13 687）］的发生率较高，各种合并症（高血压、糖尿病、心血管疾病和脑部疾病）［36.64%（1 191/3 254）比60.5%（8 276/13 687）］、伴发息肉［9.4%（305/3 254）比14.7%（2 016/13 687）］和伴发其他癌症［1.8%（57/3 254）比3.2%（435/13 687）］的比例更低，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。（4）病理特征：与LOCRC组相比，EOCRC组的溃疡型肿瘤更多［68.1%（2 216/3 254）比64.4%（8 817/13 687）］，黏液腺癌和印戒细胞癌更多［17.9%（544/3 254）比11.6%（1 495/13 687）］，脉管浸润和神经浸润更多［分别为：22.1%（285/1 291）比17.5%（1 203/6 864）；29.7%（386/1 299）比22.4%（1 541/6 876）］，无淋巴结转移比例更少［54.9%（1 707/3 110）比62.6%（8 138/13 002）］，远处转移更多［18.0%（576/3 200）比15.4%（2 061/13 392）］，浸润深度更深［T3期：75.2%（2 346/3 119）比73.6%（9 676/13 149）］，TNM分期更晚［Ⅲ期：32.7%（1 047/3 200）比27.6%（3 700/13 393）］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。（5）分子特征：与LOCRC组相比，EOCRC组 KRAS基因突变率更低［40.1%（1 272/3 171）比 44.9%（7 288/16 239），χ 2=24.253， P<0.001］，错配修复缺陷（dMMR）的肿瘤更多见［21.4%（563/3 171）比13.1%（1 840/16 239），χ 2=100.330， P<0.001］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。（6）与LOCRC组相比，EOCRC组接受了更多的Miles或Hartmann手术［14.3%（281/3 254）比11.9%（950/13 687）］、扩大根治性切除术［12.6%（410/3 254）比10.2%（1 393/13 687）］、肠造口术［35.3%（1 148/3 254）比32.0%（4 380/13 687）］、术前治疗［22.3%（725/3 254）比15.8%（2 159/13 687）］，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。两组的 NRAS、 BRAF和 PIK3CA基因突变率、无瘤生存期（DFS）和总生存期（OS）差异无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:过去的20年里，在上海长海医院接受诊治的EOCRC和LOCRC的病例数均持续增加。与LOCRC组相比，EOCRC组的肿瘤更具侵袭性，TNM分期更晚，接受了更积极的手术治疗和围手术期治疗，但两组的DFS和OS相似。建议对年轻人进行更多的CRC筛查，以便应对EOCRC不断增长的趋势。

目的:探讨3D打印技术在腹腔镜右半结肠癌根治术前评估中的应用价值。方法:采用前瞻性研究方法。选取2019年1—11月南京医科大学附属无锡第二医院收治的60例右半结肠癌患者的临床资料，采用随机数字表法将患者随机分为两组。60例患者术前均行平扫和增强X线计算机体层摄影术(CT)检查，患者术前应用3D打印技术将血管图像打印成1∶1完全仿真实体，设为3D打印组；患者术前仅行平扫和增强CT检查，设为对照组。60例患者均行右半结肠癌腹腔镜全结肠系膜切除术。观察指标：(1)3D打印组患者术前3D打印模型中Henle干的解剖类型及其与术中实际解剖类型的吻合情况。(2)两组患者术中及术后情况。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用独立样本 t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验。 结果:筛选出符合研究条件的患者60例；男42例，女18例；年龄为(64±7)岁，年龄范围为44～78岁。60例患者中，3D打印组30例，对照组30例。(1)3D打印组患者术前3D打印模型中Henle干的解剖类型及其与术中实际解剖类型的吻合情况：30例3D打印组患者术前3D打印血管模型中，28例有Henle干，其中7例由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成2支型胃胰干；13例由胃网膜右静脉、中结肠静脉和(或)右结肠静脉构成2支型或3支型胃结肠干，包括4例由胃网膜右静脉和中结肠静脉构成2支型胃结肠干，6例由胃网膜右静脉和右结肠静脉构成2支型胃结肠干，3例由胃网膜右静脉、中结肠静脉和右结肠静脉成3支型胃结肠干；8例由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、中结肠静脉和(或)右结肠静脉构成3支或4支型胃胰结肠干，包括4例由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、中结肠静脉构成3支型胃胰结肠干，2例由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉构成3支型胃胰结肠干，2例由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、中结肠静脉、右结肠静脉构成4支型胃胰结肠干。28例患者术前3D打印模型中Henle干的类型与术中Henle干实际类型吻合率为100%(28/28)。(2)两组患者术中及术后情况：3D打印组患者手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，术后并发症(切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、肺部感染)，术后住院时间分别为(147±18)min，(79±29)mL，(19.1±2.8)枚，3例(1、1、0、1例)，(9.0±2.5)d，对照组患者上述指标分别为(172±16)min，(118±17)mL，(15.6±2.6)枚，4例(1、1、1、1例)，(9.1±2.6)d，两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异均有统计学意义( t＝－5.630，－18.400，3.318， P<0.05)，两组患者术后并发症、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( χ2＝0.875， t＝0.103， P>0.05)。 结论:对于腹腔镜右半结肠癌根治术，应用3D打印技术可有效评估术前血管解剖走行，缩短手术时间，减少术中出血量，提高淋巴结清扫数目。临床试验注册：在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR1800017161。

目的:对右半结肠癌完整结肠系膜切除术（CME）手术过程中的右原始后腹膜走行进行活体和尸体标本解剖观察，探讨该筋膜的解剖特点和临床意义。方法:采用描述性研究的方法。（1）回顾性收集2020年1—10月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的17例行腹腔镜右半（扩大右半）结肠癌根治术的非连续患者的临床病理资料和手术录像，从尾侧背侧入路和尾侧腹侧入路2个方向观察右原始后腹膜结构。（2）前瞻性纳入2020年6月手术的3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本，进行解剖观察和组织学研究。（3）纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的5具腹部尸体标本，其中男性3例，女性2例，从头侧入路和尾侧背侧入路进行解剖观察和组织学研究。组织学研究采用Masson染色进行观察。结果:（1）手术录像观察结果：17例患者均可观察到典型的右原始后腹膜结构，该筋膜为升结肠后间隙与横结肠后胰十二指肠前间隙之间的刚性障碍，应锐性切断右原始后腹膜以使两间隙相沟通，以便避免误进入右半结肠系膜内。切断后的右原始后腹膜腹侧断端沿右半结肠系膜背侧面向外侧走行，背侧断端向尾侧覆盖十二指肠水平部，继续向下移行，覆盖Gerota筋膜表面向下走行。（2）解剖观察结果：对3例腹腔镜下右半结肠癌根治手术的术后标本进行观察，见右半结肠系膜背侧面光滑完整，于十二指肠外侧缘对应区域可锚定并观察到右原始后腹膜的腹侧断端，断端呈半环形附着于右结肠系膜背侧面。组织切片并Masson染色观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧走行，与右结肠系膜背侧面紧密融合并卷曲，汇合点尾侧右半结肠系膜背侧面呈双叶结构。（3）尸体标本解剖所见：从5具腹部尸体标本观察到右原始后腹膜为薄层筋膜结构，是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍。分别选取右原始后腹膜腹侧断端（含右结肠系膜背侧面）、右原始后腹膜背侧断端（含部分十二指肠壁）和右结肠系膜背侧面进行组织学观察，可见右原始后腹膜腹侧断端向头侧与右半结肠系膜背侧面融合，融合水平尾侧的右半结肠系膜背侧面逐渐分开呈双层疏松筋膜结构；右原始后腹膜背侧断端覆盖于十二指肠水平部表面，于其腹侧移行至肾前筋膜表面，继续向尾侧走行。结论:右原始后腹膜是横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙之间的刚性障碍，其与右半结肠背侧叶融合形成的Toldt筋膜走行至十二指肠降部和水平部边缘，再次分开，右原始后腹膜附着于十二指肠边缘，折反走行于肾前筋膜表面，而右半结肠背侧叶走行于胰十二指肠前方移行为胰十二指肠前筋膜。术中识别并切断该筋膜，从而贯通横结肠后胰十二指肠前间隙和升结肠后间隙，有助于保证右半结肠系膜背侧面的完整。

4K荧光腹腔镜扩大右半结肠全结肠系膜切除术联合D3淋巴结清扫术,适用于升结肠癌及结肠肝曲癌(TNM分期为T1-4aN0-2M0)的患者.手术入路采取以中央入路优先的头尾相结合入路,手术过程遵循无菌、无瘤、不接触原则(do not touch it)和整块切除原则(En-bloc),手术流程保持连贯性.手术全程在膜解剖指导下完成,保证背侧的泌尿生殖筋膜层和结肠系膜背侧叶筋膜面的光整,手术视野内的膜性结构要完整无破损,避免脂肪颗粒的溢出.D3根治术的内侧界以肠系膜上动脉的右侧缘为边界,保留肠系膜上动脉表面的神经丛,在荧光示踪导航下显露回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管,并在血管根部结扎和切断,完成淋巴结清扫.充分显露肠系膜上静脉的外科干及Henle干,避免静脉各属支出血.维持适度张力,切开膜桥并进入到右侧Toldt间隙,辨识和保持完整的膜结构是手术的关键.

回顾分析2016年9月至2017年8月收治的4例右半结肠合并直肠癌患者的临床资料.4例均符合右半结肠合并直肠重复性癌的诊断标准,其中3例为同时性多原发癌(SCRC),1例为异时性多原发癌(MCRC).4例患者中,3例SCRC患者均行两个部位的联合根治性手术,在右半结肠根治术中均保留中结肠动脉左支和左结肠动脉;MCRC患者第一次行扩大右半结肠切除术时未保留中结肠动脉左支,第二次行保留左结肠动脉的直肠癌根治术.4例患者术后均未发生吻合口漏等相关并发症,术后随访至今,平均随访时间为8.75±4.57个月,未发生转移或复发.对于右半结肠癌合并直肠癌行右半结肠癌加直肠癌根治性手术时,应保留中结肠动脉的左支及/或左结肠动脉,避免出现剩余结肠发生缺血坏死,出现吻合口漏和狭窄.

目的 探讨腹腔镜扩大右半结肠癌根治术(全结肠系膜切除CME+D3淋巴结清扫)的手术技巧和分析其近期效果.方法 选择腹腔镜扩大右半结肠癌根治术33例,所有病例按全结肠系膜切除(CME)和D3淋巴结清扫的原则进行腹腔镜下手术.总结患者的手术情况、并发症发生率、住院时间、TMN分期、病理分型.结果 33例患者均接受腹腔镜探查,其中2例患者因局部侵犯十二指肠中转开腹手术,其余31例患者均顺利完成腹腔镜扩大右半结肠癌根治术,手术操作严格按照CME、D3根治的原则进行.平均手术时间(250.5±36.7)分钟,术中平均出血量(122.3±38.0)ml,无肠系膜血管、输尿管、生殖血管、胰腺和十二指肠等重要脏器的损伤.平均首次排气时间(77.1±8.8)小时,平均进食时间(98.1±10.3)小时,平均住院时间(11.0±2.5)天.术后发生肺部感染2例,切口感染2例,占全部病例的12.9％,均在本次住院期间治愈,全组无手术死亡率,无吻合口漏等重大并发症的发生.术后病理显示平均淋巴结清扫数量(22.5±5.5)个.TNM分期:Ⅰ期0例,Ⅱ期13例,Ⅲ期18例.病理分型:中分化腺癌25例,低分化腺癌2例,腺瘤恶变2例,黏液腺癌2例.全部病例均获得了随访,随访时间3～46个月,平均(19.6±12.9)个月,随访期间有4例患者分别于术后8、9、12、13个月发现肝和(或)肺转移,占全部病例的6.5％,其中2例死亡,2例带瘤生存.无局部复发、Trocar孔和辅助切口的种植转移.结论 腹腔镜扩大右半结肠癌根治术技术上可行,安全性较高,并有满意的近期效果.

随着全结肠系膜切除(CME)及扩大淋巴结清扫(D3)理念在结肠癌手术中的推广,CME及D3淋巴结清扫上取得了良好的肿瘤学和手术结果,提高生存率及无病生存率,降低局部复发率.CME手术与直肠癌术中直肠系膜全切除相似,是切除肿瘤引流区域的所有淋巴、血管和神经组织以及完整的肠系膜,腹膜和包围的筋膜.而D3淋巴结清扫也是基于相似的原则.但是,目前有证据表明CME和D3淋巴结清扫的预后获益受限于方法缺陷和一些潜在的混杂因素,需要大宗病例的前瞻随机对照临床实验进一步验证.

目的 探讨全腹腔镜下联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)同期行结肠癌根治术治疗结肠癌肝转移的可行性和疗效.方法 回顾性分析2015年8月兰州大学第一医院收治的1例乙状结肠癌伴肝转移患者临床资料.患者男,51岁.患者签署知情同意书,符合医学伦理学规定.第一期行腹腔镜下结肠癌根治术+门静脉右支结扎+原位肝脏劈离术.第二期行腹腔镜下扩大右半肝切除+肝转移灶局部切除术,并对围手术期指标进行分析.结果 两期手术均在腹腔镜下顺利完成.第一期手术时间350 min,术中出血量450 ml.术后3周,剩余肝脏体积占全肝体积39％,遂行第二期手术.术后肝功能恢复顺利.结论 对于结肠癌伴肝转移患者,ALPPS两期手术均能在腹腔镜下安全实施,ALPPS手术同期切除结肠癌原发灶是合理、安全的.

目的 观察右半结肠血管走行和变异情况,探讨CT血管成像和CT结肠成像及图像融合技术对腹腔镜右半结肠癌手术前评估的临床价值.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2015年1月至2017年7月南京医科大学附属无锡第二医院收治的38例行腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术患者的临床病理资料.患者术前行腹、盆腔CT平扫及增强扫描,将原始图像进行CT血管成像和CT结肠成像重建,并将其融合,得到血管及肠道的三维图像.观察指标:(1)肠系膜上动脉的分支情况.(2)肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的位置关系.(3)胃结肠静脉干组成情况.结果 38例患者CT结肠成像检查融合血管和原发肿瘤的扫描图像均达到诊断要求并获得良好的血管成像效果.容积再现图像上的各血管与术中镜下所见裸化血管的走行情况进行对比,吻合率为100.0％(38/38).(1)肠系膜上动脉的分支情况:CT血管成像检查和术中解剖结果示38例患者右结肠动脉出现率为94.7％(36/38),中结肠动脉出现率为92.1％(35/38),回结肠动脉出现率为100.0％ (38/38).28例患者存在1支右结肠动脉.10例患者存在右结肠动脉结构变异,其中3例出现2支右结肠动脉,2例右结肠动脉缺如,2例出现右结肠动脉和中结肠动脉共干后再汇入肠系膜上动脉,3例右结肠动脉与回结肠动脉共干后再汇入肠系膜上动脉.(2)肠系膜上动脉与肠系膜上静脉的位置关系:CT血管成像检查和术中解剖结果示38例患者肠系膜上动脉和肠系膜上静脉出现率均为l00.0％ (38/38);其中20例肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉腹侧,18例肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉背侧.(3)胃结肠静脉干组成情况:CT血管成像检查和术中解剖结果示38例患者中29例出现胃结肠静脉干,其属支共有右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉4个来源.29例出现胃结肠静脉干患者中,18例由胃网膜右静脉和中结肠静脉、右结肠静脉构成2支型或3支型胃结肠干,3例由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成2支型胃胰干,8例由胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉和中结肠静脉构成3支或4支型胃胰结肠干.结论 CT血管成像、CT结肠成像及图像融合技术可以直观地显示右半结肠和血管解剖及变异具有较高的临床应用价值.

根治性右半结肠切除术是右半结肠癌最重要的治疗手段之一,对于局部进展期的患者(T2～4N0～2M0)的患者,首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫(D3). 腹腔镜右半结肠切除术以手术解剖层次复杂、血管变异较多,并彻底的淋巴结清扫难而一直被认为是结肠手术中最具有挑战性的手术之一. 手术的基本要求为遵循D3淋巴结清扫和完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的理念,这也是该术式的要点及难点.