目的:探讨溶血尿毒综合征合并IgA肾病患儿的临床及病理特征、治疗、预后及发病机制。方法:分析首都医科大学附属北京儿童医院确诊的2例溶血尿毒综合征合并IgA肾病患者的临床表现、肾脏穿刺标本的病理组织形态（光镜、免疫荧光、透射电镜）、治疗及预后，并复习相关文献。结果:患者临床表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能损害三联征伴血尿、蛋白尿，抗H因子抗体阳性。病理形态同时具备溶血尿毒综合征肾损伤和IgA肾病的组织学特点，包括光镜：肾小球系膜细胞和基质增生伴内皮细胞增生、毛细血管腔狭窄，小动脉增厚、狭窄，伴有小球缺血性改变及毛细血管腔瘤样扩张；免疫荧光：肾小球系膜区弥漫性IgA沉积；电镜检查：肾小球系膜细胞及内皮细胞增生、基底膜内疏松层增宽，同时系膜区块状电子致密物沉积，伴小节段的基底膜皱缩。2例患儿对血浆置换及激素治疗反应好，分别随访5年7个月及8个月，反复尿蛋白及潜血阳性。结论:溶血尿毒综合征合并IgA肾病罕见，确诊主要依靠组织病理学，需光镜、免疫荧光、电镜三者相结合。血浆置换及激素治疗是有效治疗方式，长期预后不理想，可能与病理分级及继发因素相关。二者合并发生可能由前驱感染因素或继发因素导致。

抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）肾炎和抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎是均可累及全身多系统的自身免疫性疾病，均能引起新月体性肾小球肾炎。目前国内外对这类“双阳性”抗体的病例均有报道，但抗GBM和ANCA同时阳性的急进性肾小球肾炎（acute progressive glomerulonephritis，RPGN）合并IgA肾病的病例较为罕见。本病例为中年女性患者，其临床表现符合RPGN，抗GBM抗体及抗髓过氧化物酶阳性，经肾穿刺活检诊断为抗GBM肾炎合并ANCA相关性血管炎和IgA肾病。经血浆置换、血液透析、糖皮质激素、环磷酰胺等治疗后，病情好转出院。但出院后患者未遵医嘱服药及继续血液透析治疗，病情加重，最终死亡。

致密物沉积病（dense deposit disease，DDD）是一类少见的肾脏疾病，临床表现各异，是肾脏病理诊断和临床诊治领域的难点。DDD的确诊有赖于电镜下观察到肾小球超微结构基底膜致密层内嗜锇性电子致密物呈缎带样沉积。本文结合DDD最新研究进展，回顾性分析本例患儿的病因、诊疗过程和随访，旨在提高对DDD这一少见病的新认识，以利于该病的早期诊断和治疗。

患者男，51岁，因全身皮肤红斑、水疱伴瘙痒3个月，加重1个月就诊。患者3个月前无明显诱因头皮出现红斑、水疱，伴明显瘙痒，1个月前累及全身。曾系统应用糖皮质激素（地塞米松15 mg/d）治疗，病情缓解，但减量后（地塞米松1.5 mg/d）病情反复，故来我院就诊，拟诊"大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）"收入院治疗。患者2年前发现尿蛋白++、尿潜血++，未系统诊治。体检：一般情况可，血压140/87 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），各系统无明显异常。皮肤科检查：口腔黏膜、头皮、颈部、躯干、四肢及掌跖可见大小不等红斑基础上尼氏征阴性的水疱、糜烂、渗出、结痂，双下肢轻度凹陷性水肿（图1A）。实验室检查：血常规示白细胞12.00 × 10 9/L，中性粒细胞绝对值8.53 × 10 9/L[参考值：（1.8 ~ 6.3）× 10 9/L，下同]，嗜酸性粒细胞比例0.110（0.004 ~ 0.080），嗜酸性粒细胞绝对值1.32 × 10 9/L[（0.02 ~ 0.52）× 10 9/L]；尿常规示尿蛋白++++，尿潜血++；尿蛋白：15.28 g/24 h（阴性< 0.5 g/24 h）；肝功能检查示总蛋白40.5 g/L（65.0 ~ 85.0 g/L），白蛋白18.0 g/L（40.0 ~ 55.0 g/L），胆固醇8.5 mmol/L（2.6 ~ 6.0 mmol/L）；肾功能未见异常；血清IgG 3.33 g/L（8.6 ~ 17.4 g/L），IgE 3 610 IU/ml（阴性< 100 IU/ml），血清抗BP180抗体17.9 U/ml（阴性< 9 U/ml）。腹部彩色多普勒超声：双肾实质弥漫性病变。右上肢皮损组织病理：表皮下水疱，疱内及真皮浅层血管周围见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞。直接免疫荧光：疱壁下缘和真表皮交界处见IgG呈线状沉积。肾活检组织病理符合膜性肾病（图2A），免疫荧光染色示IgG（+++）沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积。肾活检组织电镜检查：基底膜弥漫不规则增厚，厚度达1 800 nm；脏层上皮细胞肿胀，空泡变性，足突弥漫融合；上皮下、基底膜内见多量电子致密物沉积，多量电子致密物包裹在基底膜内，有吸收表现；系膜细胞和基质增生，未见电子致密物沉积，符合Ⅳ期膜性肾病（图2B）。血清抗磷脂酶A2受体抗体阳性（1∶100）。

血浆置换是急进性肾小球肾炎的治疗手段之一，可迅速清除致病抗体，联合免疫抑制治疗促进疾病快速缓解，改善患者预后，但在部分急进性肾小球肾炎治疗中是否有效仍存在争议，目前少有综述系统地讨论血浆置换在不同分型急进性肾小球肾炎治疗中的作用。因此，本文旨在分类讨论血浆置换在各型急进性肾小球肾炎治疗中的疗效和相关证据，为临床治疗方案的选择提供一定的参考。

患者女，25岁，剖宫产后1 d突发心跳呼吸骤停，诊断为下肢深静脉血栓形成合并肺栓塞。经心肺复苏、阿替普酶溶栓，建立体外膜氧合（ECMO）体外循环和抗凝等治疗后，症状好转出院。住院期间完善肿瘤标志物无明显异常，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体均无明显异常，抗心磷脂 IgM 抗体为73.86 MPL，3个月后复查抗心磷脂IgM 抗体22.92 MPL，采用全外显子基因测序检出F5/NM_000130.4基因c.2032A>G（p.Lys678Glu）杂合错义突变。

报道1例抗肾小球基底膜（GBM）抗体及抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）双阳性伴膜性肾病的罕见病例。本病例为中年女性患者，其临床表现符合急进性肾小球肾炎，核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）、抗GBM抗体均阳性。经肾穿刺活检诊断为ANCA相关性新月体肾炎合并抗GBM抗体阳性和Ⅰ~Ⅱ期膜性肾病（MN），给予血浆置换及免疫抑制治疗后随访观察31个月，治疗取得良好效果。

原发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病理类型。近年的机制研究发现，该病是一种自身免疫性肾病，主要的靶抗原是磷脂酶A 2受体（PLA 2R），表达在肾小球足细胞膜上，与自身抗体结合，形成上皮下免疫复合物，刺激基底膜增厚和足细胞足突融合，破坏肾小球滤过屏障，出现蛋白尿。近年来，我国膜性肾病的患病率显著升高。控制混杂因素的影响后发现，长期暴露在高浓度PM2.5环境中会增加患膜性肾病的风险。在遗传易感性方面，人类白细胞抗原（HLA）-DRB1*1501是罹患膜性肾病的风险基因型，该基因编码的HLA分子更易于递呈PLA 2R的抗原表位。在遗传、环境和其他因素的共同作用下，机体发生针对PLA 2R的自身免疫紊乱，导致膜性肾病的发生。对发病机制的深入研究，将为开发新的特异性治疗提供线索。

报道1例pSS合并抗肾小球基底膜（GBM）肾炎的中年女性患者，经查自身抗体、唇腺活检、肾脏病理检查确诊，以激素联合免疫抑制剂及血液透析等治疗后血肌酐及尿蛋白明显降低，抗基底膜抗体转阴，尿量恢复正常。

慢性活动性EB病毒（chronic active Epstein-Barr virus，CAEBV）感染使肾脏受累的病例较为罕见。该文报道1例以IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）起病的儿童多系统损害CAEBV感染病例。患儿以间断性肉眼血尿起病，肾活检示局灶增生性IgAN，予甲泼尼龙冲击继口服泼尼松治疗。治疗随诊过程中出现间断血EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）载量升高和EBV抗体异常，EBV及金黄色葡萄球菌混合感染所致肺炎、阑尾周围脓肿和全血细胞减少，考虑CAEBV感染。进一步检查，超声心动图示肺动脉高压，头颅CT示双侧基底节区多发钙化，骨髓活检示骨髓EBV-DNA 6.5×10 3拷贝/L。肾组织免疫组化示CD8（散在+），约50个/高倍镜视野（HPF）；CD4（灶性+），局部约40个/HPF；CD68（-）；EBV潜伏膜蛋白1（-）；EBV编码的小RNA（散在+），约25个/HPF。感染EBV的淋巴细胞亚群检测示CD4 + T细胞EBV-DNA 3.4×10 4 拷贝/100万个细胞，CD8 + T细胞EBV-DNA 3.3×10 5拷贝/100万个细胞，B细胞EBV-DNA 1.25×10 4拷贝/100万个细胞，NK细胞/NK T细胞EBV-DNA 2.3×10 4拷贝/100万个细胞。临床诊断为IgAN（EBV相关性）和CAEBV感染。目前予泼尼松口服治疗，建议造血干细胞移植，治疗随诊中。