目的:探讨影响肝内胆管癌肝切除术后达到教科书式结局（TO）的危险因素分析。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年9月至2019年8月中山大学附属第一医院收治的155例肝内胆管癌行肝切除术患者的临床病理资料；男90例，女65例；年龄为60（26~82）岁。观察指标：（1）治疗情况。（2）TO情况。（3）影响术后达到TO的危险因素分析。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以 x± s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Yates校正 χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存分析。单因素分析根据资料类型选择对应的统计学方法。多因素分析采用Logistic回归模型前进法。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价指标诊断价值（最佳截断值）。 结果:（1）治疗情况。155例患者完成肝切除术，其中46例行小范围肝切除，109例行大范围肝切除；21例联合行胆管切除重建；95例行淋巴结清扫，其中41例淋巴结术后组织病理学检查结果阳性。155例患者手术时间为250.0（95.0~720.0）min，术中出血量为300.0（50.0~15 000.0）mL；ROC曲线计算达到TO的手术时间及术中出血量最佳截断值分别为247.5 min、325.0 mL。155例患者中，44例术中输血，10例术后输血（其中5例为术中、术后均输血）；74例发生术后并发症，其中39例为轻症并发症，35例为严重并发症。155例患者总住院时间为19（8~77）d。（2）TO情况。155例患者中，150例达到R 0切除，120例无主要术后并发症，106例围手术期无输血，79例住院时间无延长，152例术后30 d内无死亡，150例出院后30 d内无再入院。155例患者中，56例术后达到TO，99例术后未达到TO。（3）影响术后达到TO的危险因素分析。单因素分析结果显示：术前减轻黄疸治疗、术前肝功能Child-Pugh分级、术前无症状白细胞增多、术前总胆红素、术前碱性磷酸酶、术前CA19-9、术前CA125、手术时间、术中出血量、肿瘤长径、T分期、N分期是影响患者术后达到TO的相关因素（ χ2 =4.31、4.31、4.38、4.80， Z=-4.15， χ2 =10.74、15.44、16.59、27.53、6.53、6.77、9.26， P<0.05）；胆道重建也是影响患者术后达到TO的相关因素（ P<0.05）。多因素分析结果显示：术前减轻黄疸治疗、术前无症状白细胞增多、术前CA19-9>35 U/mL、术前CA125>35 U/mL、术中出血量>325.0 mL是影响肝内胆管癌肝切除术患者达到TO的独立危险因素（优势比=74.77，11.73，2.40，4.86，6.42，95%可信区间为1.80~113.39，1.19~115.54，1.04~5.53，1.78~13.26，2.41~17.11， P<0.05）。 结论:术前减轻黄疸治疗、术前无症状白细胞增多、术前CA19-9>35 U/mL、术前CA125>35 U/mL、术中出血量>325.0 mL是影响肝内胆管癌患者肝切除术后达到TO的独立危险因素。

目的:分析胆囊癌患者根治性手术后达成教科书式结局(TO)的独立影响因素，建立预测达成TO的列线图，并进行初步评估。方法:回顾性分析2013年1月至2018年12月在上海市东方医院(同济大学附属东方医院)肝胆胰外科和海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)胆道一科接受根治性手术的胆囊癌患者临床资料。纳入232例患者，其中男性114例，女性118例，年龄(61.0±9.8)岁。根据是否达成TO分为TO组( n＝86)和非TO组( n＝146)。单因素和多因素logistic回归分析TO的独立影响因素并建立列线图模型。受试者工作特征(ROC)曲线评估模型的预测能力，一致性曲线图和Hosmer-Lemeshow检验评估列线图预测与实际达成TO的一致性。 结果:TO组胆囊癌患者术后1、3年累积生存率为86.0%、62.8%，优于非TO组46.6%、27.3%，差异有统计学意义(χ 2＝60.74， P<0.001)。多因素分析显示T分期高( OR＝0.16，95% CI：0.03~0.79， P<0.001)和颈管部胆囊癌( OR＝0.14，95% CI：0.02~0.94， P＝0.004)达成TO概率低，而肿瘤分化程度越高( OR＝7.08，95% CI：1.34~37.56， P＝0.001)越容易达成TO。ROC曲线显示预测模型的曲线下面积为0.84(95% CI：0.79~0.90)，提示模型具有良好的预测性能。一致性曲线和Hosmer-Lemeshow检验(χ 2＝5.77， P＝0.673)显示该模型预测TO和实际发生率一致性较好。 结论:肿瘤T分期、肿瘤分化程度和肿瘤部位是胆囊癌患者根治性手术后达成TO的独立影响因素，以此构建的列线图模型预测达成TO的性能良好。

目的:探讨达芬奇机器人单吻合口十二指肠回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）治疗肥胖患者的安全性及其学习曲线。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2020年3月至2021年5月期间在吉林大学中日联谊医院接受达芬奇机器人SADI-S治疗的肥胖患者的临床资料。单纯肥胖者体质指数≥37.5 kg/m 2或28 kg/m 2<体质指数<37.5 kg/m 2同时合并有2型糖尿病、或两项代谢综合征组分、或肥胖合并症接受SADI-S治疗、且通过达芬奇机器人手术系统完成者纳入研究；排除行SADI-S以外的其他减重术式或以达芬奇机器人SADI-S作为修正手术者。共77例患者纳入本次研究，其中男31例，女46例；中位年龄33（18~59）岁；术前体质量（123.0±26.2） kg，体质指数（42.2±7.1） kg/m 2，腰围（127.6±16.3） cm。按手术日期先后顺序将入组患者依次编为1~77号，采用教科书效果（TO）来分析每例患者的临床结局，采用Dindo-Clavien分级标准对手术并发症进行分类。TO标准：手术时间小于或等于患者手术时间的第75百分位数（210 min）；术后住院时间小于或等于患者术后住院时间的第75百分位数（7 d）；并发症分级小于Clavien grade Ⅱ级；无再次入院；无中转开腹及死亡。当机器人SADI-S患者同时满足上述5个条件时，则该患者被认为达到了TO标准。采用累积和分析方法（CUSUM）计算患者的TO率，以手术例数为横坐标，TO率为纵坐标绘制散点图，以了解机器人SADI-S的学习曲线。 结果:77例达芬奇机器人SADI-S患者的手术时间为（182.9±37.5） min，术后中位住院时间为6（4~55） d，无中转开腹及死亡病例。并发症发生率9.1%（7/77），其中4例（5.2%）为Ⅱ级并发症，包括十二指肠回肠吻合口漏、腹腔出血、腹腔积液和胃肠功能恢复延迟各1例；2例（2.6%）为Ⅲb级并发症，均为胃漏；1例（1.3%）Ⅳ级并发症，为术后呼吸功能衰竭，均通过对症处理痊愈出院。有51例患者的临床结局达到了TO标准，TO率在第46例后为正值，且稳步上升。以本组第46例为界，将所有患者分为学习提高组（46例）和熟练掌握组（31例），两组患者在性别、年龄、体质量、体质指数、腰围、美国麻醉医师分级、肝体积及手术时间、术后并发症发生率等方面比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）；学习提高组的腹腔引流管留置比为54.3%（25/46），高于熟练掌握组的16.1%（5/31），术后住院时间为6（4~22） d，长于熟练掌握组的6（5~55） d，差异均有统计学意义（均 P<0.05）。 结论:达芬奇机器人SADI-S安全可行；其学习曲线为46例。

目的:探讨新辅助化疗后行外科治疗的进展期胃癌患者教科书式结局（TO）的影响因素及预后价值。方法:本研究为回顾性队列研究。回顾性分析2010年1月至2019年12月福建医科大学附属协和医院胃外科收治的253例新辅助化疗后行胃切除术联合D2淋巴结清扫的进展期胃癌患者的临床病理学资料，男性195例，女性58例，年龄（60.3±10.0）岁（范围：27～75岁）。根据术后是否达到TO分为TO组（168例）和非TO组（85例）。采用多因素Logistic回归分析TO的独立影响因素。采用Cox回归模型分析总体生存和无病生存的独立预后因素。将TO组和非TO组按1∶1行倾向性评分匹配，对匹配后的资料用Kaplan-Meier法行生存分析。结果:253例进展期胃癌患者中，达到TO的比例为66.4%（168/253）。多因素Logistic回归结果显示，美国东部肿瘤协作组评分（ OR=0.488，95% CI：0.278~0.856， P=0.012）和ypN分期（ OR=0.626，95% CI：0.488~0.805， P<0.01）是TO的独立影响因素。多因素Cox回归结果显示，TO是总体生存（ HR=0.662，95% CI：0.457~0.959， P=0.029）和无病生存（ HR=0.687，95% CI：0.483~0.976， P=0.036）的独立预后因素。倾向性评分匹配后，TO组的5年总体生存率（42.2%比27.8%）、5年无病生存率（37.5%比27.8%）均高于非TO组（ P值均<0.05）。非TO组患者接受术后化疗后其总体生存和无病生存明显改善（ P值均<0.05），而TO组患者接受术后化疗后其总体生存和无病生存无明显改善（ P值均>0.05）。 结论:TO是新辅助化疗后行外科治疗的进展期胃癌患者术后生存的独立预后因素，并且与术后化疗获益相关，可根据患者是否达到TO制定个体化治疗方案。

外科诊疗提质增效是广大食管癌及食管胃交界部癌患者的疗效保证，而以“教科书式结局”为导向的持续质量改进机制是不二之选。为了更好地配合《中国食管癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》顺利实施，由国家癌症中心食管癌质控专家委员会牵头组织以胸外科为主的多学科专家和工作团队，应用国际规范的指南共识制订方法，基于最新研究证据和我国国情，制订了本共识。本共识共计包括8项“教科书式结局”供参考，旨在规范、促进并夯实外科质量管理，以促进食管癌及食管胃交界部癌外科质量持续提升。

目的:探讨胆囊癌根治性目的切除术后达到肝脏外科中教科书式结局（TOLS）对远期预后的影响。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2021年1月中华消化外科菁英荟胆道外科学组全国多中心数据库15家医学中心收治的824例胆囊癌患者的临床病理资料；男285例，女539例；年龄为（62±11）岁。根据TOLS评价标准，将患者分为达到TOLS和未达到TOLS。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（ Q1， Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存分析。单因素分析和多因素分析采用COX逐步回归模型向后Wald法。 结果:（1）TOLS情况。824例行胆囊癌根治性目的切除术患者中，510例达到TOLS，314例未达到TOLS。（2）随访情况。824例行胆囊癌根治性目的切除术患者，排除出院后90 d内死亡的112例，712例患者纳入生存分析。510例达到TOLS患者的中位随访时间为22.1（11.4，30.1）个月，中位总生存时间为47.6（30.6，64.6）个月，5年总生存率为47.5%。202例未达到TOLS患者的中位随访时间为14.0（6.8，25.5）个月，中位总生存时间为24.3（20.0，28.6）个月，5年总生存率为21.0%。两者总生存情况比较，差异有统计学意义（ χ2 =58.491， P<0.05）。（3）影响患者生存情况的因素分析。多因素分析结果显示：TOLS、癌胚抗原、CA19-9、肿瘤分化程度为低分化、第八版美国癌症联合委员会（AJCC）T2期、第八版AJCC T3期和T4期、第八版AJCC N1期、第八版AJCC N2期、辅助治疗是胆囊癌根治性目的切除术后患者总生存时间的独立影响因素（风险比=0.452，1.479，1.373，1.612，1.455，1.481，1.835，1.978，0.538，95%可信区间为0.352~0.581，1.141~1.964，1.052~1.791，1.259~2.063，1.102~1.920，1.022~2.147，1.380~2.441，1.342~2.915，0.382~0.758， P<0.05）。 结论:达到TOLS的胆囊癌根治性目的切除术患者能够获得更好的远期预后。

目的:探讨单吻合口十二指肠转位术（OADS）治疗肥胖症的临床结局及影响因素。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2018年10月至2021年6月吉林大学中日联谊医院收治的104例肥胖症行OADS患者的临床资料；男42例，女62例；年龄为33（18~66）岁。采用教科书式结局（TO）分析患者临床结局。观察指标：（1）患者治疗情况。（2）TO情况。（3）术后达到TO的影响因素分析。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者术后并发症情况。随访时间截至2021年11月。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归模型。 结果:（1）患者治疗情况。104例患者均顺利完成OADS，术中无中转开腹及死亡患者。104例患者手术时间为（187±39）min、术后住院时间为6（4~55）d、2例再次入院、术者行OADS经验为（53±30）例；其中行达芬奇机器人手术系统OADS 82例，行腹腔镜OADS 22例。104例患者并发症发生率为7.69%（8/104），Clavien-Dindo Ⅱ级、Ⅲb级、Ⅳ级并发症分别为5、2、1例。（2）TO情况。104例患者中，62例达到TO，42例未达到TO。达到TO患者手术时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间、术者行OADS经验、达芬奇机器人手术系统OADS分别为（166±26）min、0（0~7）d、6（4~7）d、（62±28）例、54例；未达到TO患者上述指标分别为（218±34）min、3（0~11）d、8（5~55）d、（38±27）例、28例；两者上述指标比较，差异均有统计学意义（ t=-8.81， Z=-3.63，-5.33， t=4.27， χ2 =6.27， P<0.05）。达到TO患者无并发症发生，未达到TO患者8例发生并发症，两者比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。（3）术后达到TO的影响因素分析：多因素分析结果显示术者行OADS经验是患者OADS达到TO的独立影响因素（优势比=1.04，95%可信区间为1.01~1.06， P<0.05）。 结论:肥胖症患者行OADS安全、有效，术后并发症发生率较低，患者临床结局较理想。术者行OADS经验是患者术后达到TO的独立影响因素。

随着新辅助治疗、多学科联合诊治等理念的提出和发展，胰腺癌的治疗已逐渐从“切除”走向“治愈”。根治性切除作为胰腺癌综合诊疗模式的核心环节，其手术质量高低直接决定了患者的短期结局，并影响长期预后。既往衡量胰腺癌手术质量多采用单并发症评估模式，然而，任何特定并发症的发生率和结局都不能涵盖整个手术过程，使得评估难以做到标准化及规范化。最近，“教科书式结局”的概念在外科研究中得到了普及，这一包含多个并发症参数的综合指标，采用“全或无”的方式，反映了最佳手术结局。建立以教科书式结局为核心的质量改进计划，有助于提高复杂手术的整体治疗水平，是未来胰腺癌外科治疗的终极目标之一。本文汇总分析目前相关研究的最新进展，对胰腺癌手术的教科书式结局作一简要梳理。

目的:探讨肝胆管结石病肝切除术后实现教科书式结局（TO）的影响因素。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2015年1月至2023年3月安徽医科大学第一附属医院收治的216例肝胆管结石病患者的临床病理资料；男69例，女147例；年龄为61（22~85）岁。观察指标：（1）治疗情况。（2）肝切除术后TO情况。（3）肝切除术后实现TO的影响因素分析。正态分布的计量资料以 x±s表示。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。单因素和多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:（1）治疗情况。216例患者均施行肝切除术，其中腹腔镜肝切除术45例，开腹肝切除术171例；解剖性肝切除术161例，非解剖性肝切除术55例。216例患者均行术中胆道镜探查、取石；其中170例Oddi括约肌功能正常，46例Oddi括约肌功能障碍。216例患者均行胆道引流，其中T管外引流198例，胆肠内引流18例。216例患者手术时间为（226±75）min，术中出血量为（106±82）mL。29例患者围手术期输血。14例患者发生术中严重不良事件。189例患者结石即时清除。183例患者术中留取胆汁进行细菌培养，其中76例细菌培养阳性。（2）肝切除术后TO情况。216例患者中，93例发生术后并发症，均经积极治疗后顺利出院。1例患者因肝衰竭术后90 d内死亡，5例患者术后90 d内再入院，18例患者术后结石残留。216例患者中，164例术后实现TO，52例术后未实现TO。（3）肝切除术后实现TO的影响因素分析。多因素分析结果显示：胆管炎、结石分布、手术入路、解剖性肝切除、结石即时清除和术后复查胆道镜是肝胆管结石病患者肝切除术后实现TO的独立影响因素（ P<0.05）。 结论:胆管炎、结石分布、手术入路、解剖性肝切除、结石即时清除和术后复查胆道镜是肝胆管结石病患者肝切除术后实现TO的独立影响因素。

目的:分析胰腺导管腺癌患者胰十二指肠切除术(PD)后达到教科书式结局(TO)的影响因素，并构建列线图模型探讨其对TO的预测价值。方法:回顾性分析2019年1月至2022年12月在河南大学人民医院接受PD治疗的205例胰腺导管腺癌患者的临床资料，其中男性88例，女性117例，年龄(61.3±9.8)岁。依据患者术后是否达到TO分为两组：TO组( n＝113)和非TO组( n＝92)。收集患者的年龄、性别、术中出血量、手术时间、输血量、胰腺CT值、肿瘤分化程度等临床资料。logistic回归分析筛选PD术后达到TO的影响因素并构建列线图模型。使用受试者工作特征(ROC)曲线、校准图和决策曲线分析评估列线图模型的性能。 结果:多因素logistic回归分析结果表明，肿瘤分化程度越高(高分化比中分化： OR＝7.20，95% CI：1.20～43.28；高分化比低分化： OR＝16.55，95% CI：2.01～136.11)、CT值>38.45 Hu( OR＝0.29，95% CI：0.13～0.65)、输血量≤350 ml( OR＝8.05，95% CI：2.94～22.01)和手术时间≤407.5 min( OR＝10.88，95% CI：3.90～30.41)的胰腺导管腺癌患者，PD术后越容易达到TO(均 P<0.05)。基于上述影响因素构建PD术后预测TO的列线图模型，该列线图模型的一致性指数为0.863(95% CI：0.816～0.911)，ROC曲线的灵敏度和特异度分别为0.804和0.752，校准图显示校准曲线与理想曲线贴合良好，决策曲线显示该模型具有明显的正向净效益。 结论:肿瘤分化程度、CT值、输血量、手术时间是胰腺导管腺癌患者PD术后达成TO的独立影响因素，以此构建的列线图模型对TO的预测性能良好。