目的:探讨甲状腺上动脉峰值血流速度（STA-PSV）对自身免疫性甲状腺毒症病因鉴别诊断的临床应用价值。方法:收集2015年1月至2018年10月北京大学人民医院内分泌科新诊断的未用抗甲状腺药物治疗的自身免疫性甲状腺毒症患者301例，其中Grave病（GD）患者241例，自身免疫性甲状腺炎（AIT）患者60例，比较两组患者STA-PSV、甲状腺功能、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）等相关指标。通过多元线性回归分析影响STA-PSV的相关因素。通过受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价STA-PSV对GD的鉴别能力。结果:GD组STA-PSV明显高于AIT组[61.00（41.00，86.50）cm/s比34.50（25.25，46.00）cm/s， P<0.001]，ROC曲线分析，AUC为0.790（95 %CI 0.734~0.845， P<0.001），当STA-PSV切点值≥49.5 cm/s时，诊断GD的敏感性为64.3%，特异性为83.3%。在所有甲状腺毒症患者中，以STA-PSV（对数转换后）为因变量，以游离甲状腺素（FT 4）和TRAb为自变量进行多因素回归分析，结果显示STA-PSV与FT 4（β=0.371，95 %CI 0.005~0.010， P<0.001）和TRAb（β=0.138，95 %CI 0.001~0.014， P=0.035）独立相关。 结论:STA-PSV对GD和AIT具有一定的鉴别诊断意义，且与甲状腺素水平和TRAb相关。

进展性缺血性卒中（progressive ischemic stroke, PIS）是一种特殊的卒中类型，是指经过规范治疗后神经功能缺损仍逐渐进展或呈阶梯式恶化，治疗难度大，具有更高的致残率和病死率。目前PIS的定义仍未达成共识，主要体现在评价时间窗和评估方法的不同。2004年，欧洲进展性卒中研究（European Progressing Stroke Study, EPSS） [1]应用斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale, SSS）提出PIS的诊断标准：患者在基线评估后3 d内出现意识水平、眼球运动或上下肢运动SSS评分降低≥2分，和/或语言评分降低≥3分，或在发病72 h内死亡。也有研究将PIS定义为卒中发病后2 d内美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分增加≥2分，或发病3 d内NIHSS评分增加≥4分 [2,3]。刘庆新等 [4]将PIS定义为发病6 h至1周内出现神经缺损进一步进展，且NIHSS评分增加≥2分。PIS的发病机制目前尚不明确，可能涉及多种机制，包括血流动力学变化、缺血再灌注损伤、炎症和感染、脑水肿、高血糖等 [5]。

近来的研究表明，由于围术期神经肌肉阻滞管理不当，肌肉松弛药(肌松药)残留阻滞及其术后并发症的发生率居高不下。需要重视神经肌肉功能监测仪、肌松药及其拮抗剂的合理应用，以利于改善神经肌肉阻滞管理。欧洲麻醉和重症监护学会(European Society of Anaesthesiology and Intensive Care，ESAIC)首次发布围术期神经肌肉阻滞管理临床指南，旨在为临床医生提供最佳医疗管理的循证建议，以提高围术期患者安全。本指南主要聚焦在3个临床问题：肌松药是否有助于成人气管插管？神经肌肉阻滞深度是否影响腹部手术患者的预后？肌松药残留阻滞的诊断和治疗策略有哪些？根据PICO原则(患者、干预、对照、结局；patient，intervention，comparator，outcome；PICO)构建临床问题并进行文献检索。初始纳入的临床研究为24 000篇，采用逐步筛选策略，最终临床研究88篇纳入指南分析。应用GRADE方法学(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE)对结局指标证据、质量等级进行评价。运用两轮德尔菲法收集专家组建议并形成统一推荐：R1推荐应用肌松药辅助气管插管(1A)。R2推荐应用肌松药以减少气管插管导致的咽部和(或)喉部损伤(1C)。R3推荐在快速顺序诱导插管(rapid sequence induction intubation，RSII)时使用短效肌松药，例如琥珀胆碱1 mg/kg或罗库溴铵0.9～1.2 mg/kg(1B)。R4推荐在需要改善外科手术条件时，加深神经肌肉阻滞深度(1B)。R5尚无足够的证据推荐深度神经肌肉阻滞可减轻术后疼痛或降低围术期并发症的发生率(2C)。R6推荐在拇内收肌处刺激尺神经，定量监测神经肌肉阻滞深度以排除肌松药残留阻滞(1B)。R7推荐应用舒更葡糖钠逆转甾体类肌松药(罗库溴铵、维库溴铵)诱导的深、中及浅度神经肌肉阻滞(1A)。R8推荐在使用新斯的明前，TOFr自行恢复至>0.2，并继续定量监测神经肌肉功能，直至TOFr超过0.9(1C)。

目的:评价舒更葡糖钠和新斯的明用于小儿腹腔镜斜疝修补术后逆转罗库溴铵肌松作用的效果。方法:择期全身麻醉下行腹腔镜斜疝修补术患儿40例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，采用随机数字表法将入选患儿分为舒更葡糖钠组（S组）和新斯的明组（N组），每组20例。静脉注射咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵行麻醉诱导，术中吸入七氟醚维持。应用加速度肌松监测仪进行四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）模式监测肌松情况。术毕当肌松监测T2再现时，S组静脉注射舒更葡糖钠2 mg/kg, N组静脉注射阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.05 mg/kg。记录给予肌松拮抗剂后TOF比值（TOF ratio, TOFR ）恢复到0.7、0.8、0.9的时间，拔管时间和PACU滞留时间；记录肌松拮抗前即刻与拮抗后2、5、10、30 min的心率、血压；记录苏醒期疼痛、躁动、恶心、呕吐及寒战的发生情况。结果:S组TOFR恢复至0.7、0.8、0.9的时间及拔管时间均较N组明显缩短（ P<0.05），但两组PACU滞留时间差异无统计学意义（ P>0.05）。N组患儿肌松拮抗2、5、10 min后的心率与2、5 min后的血压明显低于S组（ P<0.05）。两组患儿苏醒期疼痛、躁动、恶心、呕吐及寒战的发生情况差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:与新斯的明比较，小儿腹腔镜斜疝修补术后使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵的肌松作用能明显缩短肌松恢复时间与拔管时间。

目的 硬质支气管镜手术中喷射通气最佳条件仍未明确,本研究探讨硬质支气管镜术中深度肌松对喷射通气氧合效果的影响.方法 选择2021年1月—2022年12月宁波大学附属人民医院择期行全身麻醉下经硬质支气管镜中央气道病变治疗患者68例,采用随机数字表法分为2组:深度肌松组(D组,34例)和中度肌松组(M组,34例).患者全麻诱导后插入硬质支气管镜行喷射通气,M组采用4个成串刺激(TOF)测定肌松深度,维持TOF计数为1～2;D组采用强直刺激后单刺激肌颤搐计数(PTC)测定肌松深度,维持PTC在1～2.术毕阿托品、新斯的明拮抗残余肌松.结果 2组患者整体手术时间、手术时间比较,差异无统计学意义(均P＞0.05);D组麻醉时间小于M组(P＜0.01);D组苏醒时间、拔管时间、肌松剂用量大于M组(均P＜0.05);D组患者术中缺氧事件[(2.7±0.6)次/人]、采取缺氧干预措施(27/33)、手术暂停时间[(7.6±3.5)min]均小于M组[(8.8±2.6)次/人、33/33、(19.3±5.6)min],且术者满意度评分[(9.4±0.5)分]高于 M 组[(6.2±1.5)分,P＜0.05];D 组动脉血氧分压在喷射通气15、30 min时间点高于M组(均P＜0.05);D组术后咽喉疼痛例数(18/33)少于M组(26/33,P=0.037).结论 硬质支气管镜治疗术中应用深度肌松可以改善喷射通气的氧合效果,减少缺氧事件、手术暂停时间及麻醉时间,提高术者满意度,对整体手术时间无影响.

[目的]探讨穴位注射用于胃癌腹腔镜根治术后快速康复管理中的价值.[方法]将80例行胃癌腹腔镜根治术患者随机分为两组,每组40例,观察组在围术期行快速康复外科(FTS)管理的基础上加用足三里穴位注射新斯的明,对照组仅围术期实施FTS管理.比较两组手术相关指标,不同时点血清C反应蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)水平及T淋巴细胞水平,比较两组不良反应发生情况和12个月生存情况.[结果]观察组下床活动时间、肛门排气时间、首次经口流质饮食时间、住院时间均显著少于对照组(P＜0.0 5).两组术后1 d、3 d的血清CRP水平显著高于术前,血清ALB水平显著低于术前(P＜0.05);两组术后3 d血清CRP水平显著低于术后1 d,ALB水平显著高于术后1 d(P＜0.05);观察组术后不同时点血清CRP水平显著低于对照组,血清ALB水平显著高于对照组(P＜0.05).两组术后3 d的CD3+、CD4+、CD8+均显著低于本组术前(P＜0.05);两组术后3 d的CD4+/CD8+与本组术前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组术后3 d的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均显著高于对照组(P＜0.05).观察组不良反应总发生率显著低于对照组(P＜0.05).两组患者术后12个月生存率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)o[结论]在采用FTS管理的基础上加用足三里穴位注射新斯的明有助于腹腔镜胃癌根治术后患者更快康复,减轻机体对刺激的应激反应,改善患者的营养状态,调控机体免疫功能,降低不良反应发生率.

脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一,常伴有高血压、 动脉硬化、房颤史,重要脏器功能可有不同程度的损伤.再出现急腹症,病情常较重,甚至危及生命,施行手术时麻醉难度和危险性明显增加.本院为1例老年脑梗死急性期患者行急腹症手术,报道如下.1 临床资料 患者,女,72岁,身高157cm,体重54kg.因"头晕、行走困难21h"于2016年10月12日入院.患者既往有高血压病史10余年.体格检查:T:37.2℃,P:100次/min, R:23次/min,BP:148/105mmHg,意识清楚,两侧瞳孔对等,对光反射灵敏,口齿含糊,额纹无变浅,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,颈项强直(-).右侧上肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅲ级,右侧病理征阳性,左侧肢体肌力Ⅴ级,左侧病理征阴性.心律绝对不齐,两肺听诊未及干湿性啰音.(4)辅助检查:心电图提示:心房颤动.MR头颅平扫+水抑制成像+DWI:左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死(新近出现);两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶;脑白质变性.入院诊断:(1)脑梗死;(2)高血压病;(3)心房颤动.入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗;瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块;丹红针、前列地尔针改善脑循环;依达拉奉针清除氧自由基等治疗.10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次,为少许胃内容物,持续腹部胀痛,无明显压痛及反跳痛.消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查,解痉止泻等对症治疗.10月17日下午14点出现发热至38.4℃,呼吸急促解黑色水样便,医嘱予禁食,胃肠减压,CT全腹部+盆腔增强:肠系膜上动脉节段性闭塞,小肠积气积液扩张.请普外科会诊,医嘱予低分子肝素应用.粪常规+隐血试验:++++;血常规+超敏CRP(急诊):超敏CRP:85.18mg/L,白细胞计数:20.1×109/L,血红蛋白:156g/L,中性粒细胞比率:88.4％;血气分析:乳酸:5.0mmol/L,钾离子:2.9mmol/L,酸碱度(PH):7.43,二氧化碳分压:28mmHg,氧分压:72mmHg;D-二聚体(急诊):4.10mg/L.10月18日14点出现心室率增快至142次/min,律不齐,患者神志清,超敏CRP:163.25mg/L,白细胞计数:14.3×109/L,红细胞计数:5.34×1012/L,中性粒细胞比率:81.9％;Pro-BNP:705pg/ml;血气分析示乳酸:3.7mmol/L,酸碱度(PH):7.49,二氧化碳分压:27mmHg,氧分压:87mmHg.心脏超声检查未见明显异常,LVEF57％.诊断:(1)肠系膜上动脉栓塞.(2)肠坏死.(3)脑梗死急性期.(4)高血压病.(5)心房颤动.

目的:探讨湿热下注型痔瘘术后尿潴留(UR)应用八正散加减治疗的临床效果及对患者排尿功能恢复时间的影响.方法:选取河北省中医院2015年3月-2017年3月收治的134例痔瘘术后UR患者,运用随机数字表法均分为两组.所有患者均予以相同的基础治疗,对照组在此基础上联合新斯的明治疗,观察组在对照组基础上加用八正散加减治疗.记录比较两组治疗前后视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分,术后首次排尿情况、临床疗效及不良反应情况.结果:与治疗前比较,两组治疗后VAS,SAS评分较治疗前均显著降低(P＜0.01);与对照组治疗后比较,观察组下降更显著(P＜0.01).观察组术后首次排尿时间显著缩短、膀胱残余尿量(RUV)显著减少、最大尿流率(Qmax)较对照组显著升高(P＜0.01).治疗后,观察组总有效率为94.0％,对照组总有效率79.1％,观察组优于对照组(P＜0.05).治疗后观察组患者尿路感染、出血、疼痛及再次发生尿潴留发生率明显低于对照组(P＜0.05).两组不良反应比较差异无统计学意义.结论:湿热下注型痔瘘术后尿潴留应用八正散加减治疗更能迅速缓解患者的临床症状体征、恢复自主排尿功能,临床疗效优于新斯的明.

目的 观察简化枸橼酸抗凝技术应用于持续缓慢低效血液透析(sustained low efficiency dialysis,SLED)中的安全性及有效性.方法 前瞻性分析四川大学华西医院肾脏内科2017年3月-2018年5月收治的急性肾损伤或终末期肾脏疾病患者,均进行简化枸橼酸抗凝的SLED治疗模式.所有患者血管通路采用颈内/股静脉留置双腔导管,机器采用费森尤斯4008s ARrTplus,治疗时间为8～10h,4％的枸橼酸抗凝剂以300 mL/h的速度由动脉端泵入,治疗结束前15 min停止枸橼酸泵人.起始血流量为150 mL/min,低钙透析液(钙1.25 mmol/L)200 mL/min.在0、2、6h分别测定外周血及滤器后游离钙水平及枸橼酸浓度.结果 62例患者共完成185例次SLED治疗,除2例患者在治疗过程中共发生3次滤器凝血(4～7 h)提前终止治疗外,余182例次(98.4％) SLED治疗均顺利完成.患者治疗过程中,2、6h外周血枸橼酸浓度无明显差异[(0.82±0.31) vs.(0.86±0.31) mmol/L,P=0.21],0、2、6h的外周血游离钙水平分别为(1.12±0.21)、(1.09±0.12)、(1.11±0.09) mmol/L,差异无统计学意义(P＞0.05);2、6h滤器后游离钙水平分别为(0.35±0.06)、(0.31±0.04) mmol/L;2、6h的跨膜压分别是(106.2士13.8)、(105.3±22.4)mmHg (1mmHg=0.133kPa),差异无统计学意义(P=0.42).6h测定外周血凝血酶原时间及活化部分凝血酶时间与治疗前差异无统计学意义(P＞0.05).在SLED治疗过程中4例次(2.2％)患者出现轻度代谢性碱中毒,均在治疗结束4h后恢复.治疗过程中未出现出血、血小板减少、心律失常、高钠血症及低血压事件.结论 简化枸橼酸抗凝技术在SLED应用中安全有效,在使用常规含钙透析液的前提下仍然能够充分抗凝,并且不影响体内的凝血功能,为临床医生提供了一种新型的SLED抗凝方式.

目的 研究国人阿司匹林、氯吡格雷药物基因检测结果特点及该技术在指导冠状动脉旁路移植术后个体化用药中的临床应用价值.方法 选取行单纯冠状动脉旁路移植术患者846例,术前均行阿司匹林、氯吡格雷药物基因检测,分别统计两种药物基因检测结果的特点,术后依据基因检测结果及循证医学证据的建议进行个体化抗血小板治疗,分析术后在院期间新发动脉血栓形成事件及抗血小板药物应用相关出血的发生率,并随机抽取部分患者应用血栓弹力图来验证抗血小板疗效.结果 阿司匹林检测血小板内皮聚集受体1(PEAR1)基因野生型(GG) 321例(37.9％),突变杂合型(GA)407例(48.1％),突变纯合型(AA)118例(14.0％),其中基因型为野生型的患者如合并高龄(≥70岁)、消化道溃疡病史或胃大部切除术后,则使用铝镁匹林片(Ⅱ)(阿斯德)(114 mg/d)进行抗血小板治疗,其余患者使用阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)常规剂量(100 mg/d).氯吡格雷检测的基因为细胞色素P450 2C19(CYP2C19)和对氧磷酶1(PON1),其中,基因型组合为GG+GG、GG+GA、GA+GG即表明患者对氯吡格雷应答良好或仅有较低的抵抗风险,此类患者给予氯吡格雷常规剂量(75 mg/d)应用,共429例(50.7％);相反,基因型组合为AA+AA、AA+GA、AA+GG、GA+AA、GA+GA及GG+AA的患者均存在较高的氯吡格雷抵抗风险,共417例(49.3％),使用氯吡格雷抗血小板治疗需至少增加50％～70％的剂量或已不适合应用该药进行抗血小板治疗,研究采用直接替换为替格瑞洛180 mg/d(分两次服用)的方法进行双联抗血小板治疗.术后在院期间新发心肌梗死4例、脑梗死3例、抗血小板药物应用相关出血3例(鼻出血2例,牙龈出血1例).术后口服抗血小板药物治疗3～5天随机选择完成血栓弹力图血小板功能检查的患者共109例,结果显示AA抑制率(63.48±8.85)％,ADP抑制率(53.43± 14.10)％,MAADP值36.67±6.25 mm.结论 对于冠状动脉旁路移植术后的双联抗血小板治疗,单中心结果显示国人具有较高的氯吡格雷基因抵抗概率,基因检测技术在氯吡格雷和替格瑞洛的药物选择上具有重要的参考价值.而有消化道出血高危因素的患者,阿司匹林基因检测结果可以作为药物减量的重要依据.