目的:预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时，需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估，本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术（LISR）预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模型。方法:采取回顾性观察性研究方法，回顾性收集2012年1月至2020年12月期间收治的331例经内镜及病理确诊为原发性低位直肠腺癌、行LISR并行预防性造口患者的临床资料；排除结直肠多原发癌、因肠梗阻或出血或穿孔而行急诊手术者以及未完成18个月的随访者。其中男性258例，女性113例，年龄（58.8±11.2）岁，体质指数（23.7±3.1）kg/m 2。通过R软件采用随机抽样的方法，按约7∶3的比例选择234例患者作为建模组，剩余97例患者作为验证组。本组病例均在术前由造口师确定造口部位，选择距离回盲部30 cm的末端回肠行预防性造口。观察全组患者预防性造口永久化的情况，以及可能影响建模组患者预防性造口永久化的术前临床因素。预防性造口永久化的定义为术后18个月时患者预防性造口无法还纳。多因素logistic回归分析LISR预防性造口永久化的术前独立危险因素，采用R软件绘制列线图模型，通过受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测能力。 结果:331例LISR患者中，共37例（11.2%）最终预防性造口永久化，其中建模组26例，验证组11例。37例患者无法还纳造口的原因包括：吻合口漏不愈合或吻合口漏导致的狭窄（16例，43.2%）、远处转移（16例，43.2%）、无法耐受二次手术（3例，8.1%）、放射性直肠狭窄（1例，2.7%）和肛门功能恢复不良（1例，2.7%）。建模组单因素分析显示，接受新辅助放化疗、肿瘤低分化、cT3分期以及合并远处转移与预防性造口永久化有关（均 P<0.05）；多因素logistic分析显示，接受新辅助放化疗（OR=3.078，95%CI：1.326~7.147， P=0.009）、cT3分期（OR=2.257，95%CI：1.001~5.091， P=0.049）以及合并远处转移（OR=16.180，95%CI：2.753~95.102， P=0.002）是预防性造口永久化的独立危险因素。基于筛选出的危险因素成功构建预测低位直肠癌LISR术后预防性造口永久化的列线图模型，ROC曲线下面积为0.793，最佳截断值0.890，灵敏度0.577，特异度0.885；验证组的ROC曲线下面积为0.953。建模组和验证组的校正曲线均展现了较好的拟合度。 结论:新辅助放化疗、cT3分期以及远处转移是LISR患者预防性造口永久化的术前独立危险因素，本研究构建的列线图模型有助于预测其发生的概率。对于有高危因素行LISR的患者，外科医生术前应充分告知预防性造口不能还纳而致永久化的风险。

目的:评估经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)联合部分食管下段肌层"V"型切除术治疗贲门失弛缓症(achalasia，AC)的短期疗效、安全性及建立食管下括约肌全肌层标本取材的方法。方法:纳入2018年2月—2019年2月在天津医科大学总医院接受内镜治疗的AC患者，利用随机数字表将其按1∶3的比例随机分为POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组和POEM组。评估2组患者手术时长、术中出血量和并发症发生情况；比较2组患者治疗后1个月和3个月Eckardt评分、反流症状评分、高分辨率食管测压和食管排空参数；比较2组术中获取组织标本的大小、质量和显微结构。结果:本研究最终纳入57例患者，其中POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组16例、POEM组41例。2组患者均成功完成手术，手术时长[(87.81±13.03)min比(82.20±18.10)min， t＝1.302， P＝0.201]和术中出血量[(6.75±1.44)mL比7.00(2.00)mL， U＝-0.903， P＝0.348]比较差异无统计学意义；术中和术后均未发生严重并发症。术后1个月和3个月时分别进行随访，2组患者Eckardt评分[0.00(1.00)分比0.00(1.00)分， U＝-0.156， P＝0.876；0.00(1.00)分比0.00(1.00)分， U＝-0.337， P＝0.736]、反流症状评分[0.00(0.00)分比0.00(0.00)分， U＝-0.207， P＝0.836；0.00(0.00)分比0.00(0.00)分， U＝-0.207， P＝0.836]、食管下括约肌压力[(16.00±7.00)mmHg比(13.76±6.21)mmHg， t＝1.183， P＝0.242；(15.06±4.14)mmHg比11.00(7.00) mmHg， U＝-1.852， P＝0.064](1 mmHg＝0.133 kPa)、4 s完整松弛压[(6.57±2.69)mmHg比(6.82±2.22)mmHg， t＝-0.364， P＝0.717；(5.96±1.84)mmHg比(6.46±1.43)mmHg， t＝-1.095， P＝0.278]及食管排空检查5 min钡剂高度[(2.16±0.91) cm比(2.13±0.87) cm， t＝0.127， P＝0.899；(2.22±0.51) cm比(2.10±0.87) cm， t＝0.657， P＝0.514]等指标相比差异均无统计学意义，2组患者上述各指标均较术前明显降低( P均<0.05)，且同组术后两次随访结果相比，上述各指标差异未见统计学意义( P均>0.05)。术后短期随访期间2组分别有1例和2例患者诉偶尔出现反流症状，无需药物干预。POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术组患者术中获取的标本体积大于POEM组术中活检获取的标本[(1.32±0.55) cm×(0.58±0.17) cm×(0.18±0.02) cm比(0.28±0.05) cm×(0.13±0.03) cm×(0.10±0.03) cm， t＝5.244， P<0.001]，标本质量也较POEM组更重[(0.22±0.09)g比(0.03±0.01)g， t＝7.192， P<0.001]，且前者可于显微镜下完整观察到环行肌、肌间神经丛和纵行肌结构，而后者仅可观察到环形肌。 结论:POEM联合部分食管下段肌层"V"型切除术治疗AC的安全性及短期疗效与POEM术式相当，并为AC病理学研究提供了良好的组织标本。

目的:探讨单支网片尿道悬吊联合阴道成形术治疗伴Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂压力性尿失禁(SUI)患者的效果。方法:回顾性分析2021年4—11月昆明医科大学第一附属医院收治的80例女性SUI合并Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂患者的病例资料。年龄(53.6±11.7)岁。孕次(3.1±1.4)次。5例有子宫切除术史。所有患者均有SUI症状，压力诱发试验阳性，指压试验阳性。超声检查提示膀胱颈移动度增大，膀胱轻度膨出声像，肛提肌裂孔面积增宽。根据简化盆腔器官脱垂分期系统分度，合并Ⅰ度前盆腔脱垂7例，Ⅱ度前盆腔脱垂73例。本组80例均全麻下行单支网片悬吊联合阴道成形术。患者取截石位。以盆底修复网片为原型裁剪为单支网片，网片由左右两侧臂和中间主体部分构成，为倒"T"形，左右对称。与传统吊带和网片相比，单支网片左右两侧悬吊臂增宽，以保证悬吊臂在耻骨降支有较大的受力面，防止吊带移动；中间主体部分增宽，使受力面从尿道中段延续至膀胱颈。选择双侧耻骨下支下缘外侧0.5 cm处穿刺，引导单支网片双臂从内向外穿出，完成单支网片悬吊。采用阴道成形术修复撕裂的肛提肌，成形会阴体，分层重建肛门外括约肌，缩窄阴道呈"双喇叭口状"。术后1、3、6个月随访，采用盆腔器官脱垂术后患者全身状况改善问卷(PGI-I)评价前盆腔脱垂治疗效果。SUI疗效评判标准：在术后无其他治疗的情况下，SUI症状完全消失，可自主控尿为治愈；SUI症状较术前减轻，剧烈活动时有少量漏尿，日常活动时无漏尿为改善；SUI症状较术前无改善或进一步加重，仍无法控制漏尿为无效。结果:本组80例手术均顺利完成，术中无特殊情况。手术时间(90±8)min，术中出血量(20±10)ml。80例术后48 h拔除尿管后均能自行排尿，超声检查测量残余尿量<50 ml，术后72 h出院。80例PGI-I问卷评价结果显示，76例(95.0%)主观治愈，4例(5.0%)主观缓解。80例SUI疗效评价，78例治愈(97.5%)，2例改善(2.5%)。所有患者均未发生尿潴留、尿路感染、膀胱收缩力异常、膀胱出口梗阻。结论:单支网片悬吊术保证了全尿道无张力悬吊，能有效治疗SUI合并Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂，近期效果确切。

目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

目的:总结Mowat-Wilson综合征（Mowat-Wilson syndrome, MWS）伴先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HD）患儿的诊疗情况及其预后。方法:收集2013年12月至2021年7月首都儿科研究所附属儿童医院普通外科收治的MWS伴HD的患儿7例。其中，男3例，女4例；患儿小头畸形6例，面容及耳廓异常7例，先天性心脏病5例，生殖器畸形（尿道下裂）2例，听力异常、幽门狭窄及肾积水各1例；手术前HD检查结果为常见型5例，长段型1例，全结肠型1例。所有患儿均进行分子遗传学检测及手术治疗，肛门手术全部采用经肛门直肠黏膜切除和内括约肌部分切除术，出院后定期随访，记录患儿纸尿裤使用情况、污粪、肛周糜烂、饮食情况及小肠结肠炎发作次数等，并对患儿智力、运动能力、语言、身高及体重等进行检查测量。结果:基因检测结果显示7例患儿均携带ZEB2基因杂合突变，其中4例为无义突变，3例为移码突变。患儿手术时年龄范围为20 d至1岁2个月，手术时间为90~210 min，术中出血量为5~50 ml。7例患儿中腹腔镜手术5例，单纯肛门手术1例，腹腔镜游离结直肠再经瘘口开腹游离回肠，行全结肠切除、回肠肛管吻合1例。2例出现短期并发症，其余5例恢复较好。手术后3个月，1例患儿因心脏手术相关并发症死亡，1例失随访，另5例患儿规律随访。5例随访患儿中，1例偶发污粪及肛周糜烂，2例年龄>5岁的患儿需长期使用纸尿裤，2例排便功能良好；4例可正常进食；3例间断发作小肠结肠炎。2例1岁3个月的患儿生长发育正常，其余3例患儿均生长发育落后。随访中发现患儿均伴有明确智力发育障碍及运动发育落后，4例伴有言语能力缺失，2例伴有躯体和肢体畸形，1例有眼部畸形（斜视）。3例患儿进行头颅核磁共振检查，其中2例胼胝体发育不良。结论:对于MWS伴HD患儿，手术治疗安全可靠，但患儿智力、语言和运动功能发育水平低下，小肠结肠炎发病率高，预后差。

目的:评价结肠肛管缺血肠袢吻合术在直肠癌经括约肌间切除术中应用的安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年3月至2021年8月期间，在复旦大学附属华山医院普通外科行腹腔镜下经括约肌间切除术并接受结肠肛管缺血肠袢吻合的31例低位直肠癌患者的临床资料。吻合方式：经肛门拖出近端肠道，于上切缘向头侧裸化2.5~3.0 cm长肠管（缺血肠袢）后行两处结肠肛管吻合，先吻合结肠袢缺血处近端0.5~1.0 cm处肠壁浆肌层于外括约肌断端，之后再间断缝合结肠断端全层于肛缘皮肤。结果:31例患者均顺利完成手术，无一例行造口术，无围手术期死亡。手术时间（163.9±37.8）min，吻合时间（31.6±12.7）min，术中出血量（47.4±17.3）ml。术后住院天数（5.8±2.5）d。术后有2例（6.5%）发生腹腔感染，对症治疗后痊愈。27例患者缺血肠袢完全脱落时间（8.0±2.1）d；2例（6.5%）患者术后1个月缺血肠袢仍未坏死脱落，行再次手术切除；另2例坏死肠袢术后缩于肛门内，未发现明显的坏死物脱落。结论:结肠肛管缺血肠袢吻合术是一种安全、可行的吻合方式，可应用于直肠癌经括约肌间切除术，在降低吻合口漏的发生率和保护性造口的使用率上具有研究前景。

低位直肠癌患者采取经括约肌间切除术（ISR）可提高其保肛率。然而，ISR手术吻合口面临吻合口漏、吻合口分离、继发吻合口狭窄、慢性骶前窦道、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等吻合口结构性愈合不良的并发症，进而引起预防性造口不能回纳或二次永久性造口，从而不能保肛而丧失“经肛排便”的机会。本文对ISR术后吻合口结构性愈合不良的术前高危因素及其特点以及患者住院期间、出院至术后1个月、术后1个月至预防性造口回纳前后等各个阶段吻合口的管理进行系统阐述，以期对ISR吻合口在整个愈合过程中不同阶段的风险有较清晰的认识，从而及时发现并积极处理相关并发症，有针对性地对吻合口进行全程管理，从而降低永久性造口的比例，真正实现ISR手术“生命延长”与“生活质量改善”的双生愿望。

目的:评估先天性巨结肠初次根治术后因中远期并发症而再次手术的原因，总结手术方法并评估其预后。方法:收集2016年1月至2020年1月收治于首都儿科研究所附属儿童医院普通外科的37例因先天性巨结肠初次根治术后发生中远期并发症而再次接受手术治疗的患儿。其中，男29例，女8例，男女比为3.625∶1；再次手术年龄为(3.8±2.4)岁，范围为9个月至12岁；初次根治手术年龄范围为4 d至6岁(本院4例，外院33例)。初次手术采用单纯经肛门根治术6例，腹腔镜辅助根治术16例，开腹手术15例。肛门直肠手术技术：外院患儿中，32例采用Soave-like技术，1例采用心形吻合技术；本院4例均采用内括约肌部分切除术(transanal rectal mucosectomy and partial internal anal sphincterectomy，TRM-PIAS)。再次手术原因：病变段残留19例，吻合口瘢痕狭窄5例，各种瘘管形成8例(直肠阴道瘘2例，高位复杂肛瘘4例，直肠舟状窝瘘1例，直肠尿道瘘1例)，拖出肠管扭转3例，回盲部卡压梗阻1例，过长的肌鞘狭窄1例。再手术所采用的手术方式：采用腹腔镜或开腹辅助经肛门巨结肠根治术，肛门直肠手术技术采用经肛门直肠黏膜切除、TRM-PIAS法。本研究将术后随访时间满1年的24例患儿分为两组，其中将12例结肠肛管吻合患儿作为组一，将12例回肠肛管吻合患儿作为组二；同样选取两组患儿作为对照组，其中将既往经一次腹腔镜辅助根治手术的常见型和短段型的37例先天性巨结肠患儿作为对照组一，将既往经一次根治手术的33例全结肠型巨结肠患儿作为对照组二。将组一和对照组一，组二和对照组二，分别进行对比以评估预后。结果:所有患儿均顺利完成手术，一期根治手术34例(结肠肛管吻合20例，回肠肛管吻合12例，结肠肛管吻合+回肠瘘口还纳2例)；分期手术3例(根治术后3～6个月关瘘)。其中腹腔镜手术12例；腹腔镜松解直肠后转开腹手术14例；开腹手术11例。手术时间范围为120～240 min；出血量范围为5～20 ml；术后住院时间范围为7～14 d。短期并发症为粘连肠梗阻1例，吻合口裂开1例。组一发生污粪的例数显著高于对照组一，差异具有统计学意义( P＝0.008)，组二的污粪发生例数显著高于对照组二，差异具有统计学意义( P＝0.007)；组二发生小肠结肠炎的例数显著低于对照组二，差异具有统计学意义( P＝0.02)。其余各项对比，差异无统计学意义。组一和组二患儿在术后均无吻合口狭窄、直肠黏膜脱垂、瘘管复发、尿潴留和尿失禁发生。 结论:对于先天性巨结肠初次根治术后出现并发症的患儿进行再次手术治疗是安全有效的，术后效果较满意。

经括约肌间切除术（ISR）是目前应用最为广泛的极低位直肠癌保肛术式。按内括约肌的切除范围可将ISR分为完全ISR、次全ISR和部分ISR。ISR的最大优势在于能够在确保肿瘤学安全的基础上完成极低位保肛，是目前理想的低位保肛术式。但其术后仍需面临因肛门功能不佳导致患者生活质量下降的问题。适形保肛手术（CSPO）是在 ISR基础上改进后而提出的功能性保肛术式，在术后肛门功能和患者生活质量评估上优于ISR，可作为极低位保肛手术的新选择。

全直肠系膜切除术（TME）已成为手术治疗中低位直肠癌的金标准，其中部分超低位直肠癌需行经括约肌间切除术（ISR）。受狭小骨盆的限制，TME和ISR对术中解剖层次的精准分离、神经功能保护提出更高要求。目前，对中低位直肠癌手术困难程度的评估主要基于主刀医师主观判断，尚无统一、客观的评分系统或预测模型用于术前评估中低位直肠癌手术难度分级。笔者查阅相关文献，对基于骨盆测量预测中低位直肠癌手术难度的相关研究进行归纳总结，旨在为中低位直肠癌患者的手术方式选择提供重要指导。