在过去40年中，超重和肥胖的人口数量迅速增加，根据中国标准，在2015至2019年，我国成年人超重率为34.3%，肥胖率为16.4% [1]。肥胖已成为我国主要的公共卫生问题，给患者与社会带来沉重负担。由于肥胖引起的呼吸系统生理以及解剖结构的改变，常规的通气策略已经不能满足麻醉要求，使麻醉医生面临更大的挑战。研究表明，围术期机械通气可能会导致术后肺部并发症(PPCs)甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生 [2]。为减少PPCs的发生以及改善患者预后，小潮气量通气、呼气末正压(PEEP)、肺复张等保护性通气策略在临床实践中被广泛使用，以预防肺不张，改善患者的氧合 [3,4]。本文拟从术前准备、麻醉诱导期通气策略、术中通气策略、麻醉苏醒期通气策略、术后肺保护策略等方面对目前肥胖患者围术期肺保护性通气策略进行综述。

脉压变异率（PPV）作为心肺交互的产物，是预测容量反应性的动态指标，但PPV预测急性呼吸窘迫综合征患者容量反应性受到诸多因素影响，如小潮气量通气、自主呼吸、腹内高压，此时可通过改变PPV阈值、潮气量挑战、叹息试验等方法提高其预测准确性；当PPV预测容量反应性准确性受到呼吸系统顺应性降低或右心功能不全影响时，则需要通过被动抬腿试验和呼气末阻断试验才能准确预测容量反应性。

急性呼吸窘迫综合征是由不同的遗传背景、环境因素和宿主因素相互作用的一系列表型,在病因、病理生理学、病理表现、临床特征上都具有显著的异质性,这也为治疗带来了诸多的难点;根据炎症反应程度、病理生理特点、影像学表现和组学差异等表型导向的急性呼吸窘迫综合征个体化、精准化治疗可能是未来的治疗方向.呼吸支持治疗是急性呼吸窘迫综合征治疗中重要的环节,循证医学已经证明肺保护性通气能改善患者预后,但随着急性呼吸窘迫综合征病因愈加多样,病理生理和临床表现越为复杂,对小潮气量通气实施、体外膜氧合、镇静镇痛控制呼吸驱动以及俯卧位通气的指征和实施提出了新的挑战.

目的 比较潮气量挑战脉压变异率(Volume challenge pulse pressure variation,VtP-PV)和脉压变异率(Pulse pressure variation,PPV)两种液体目标导向管理方法对老年髋关节手术输液量以及预后的影响.方法 以2020年3月-2023年3月在东南大学医学院附属医院/南京同仁医院麻醉科全麻下行择期髋关节手术的100例患者为研究对象,采用随机数字表法分为潮气量挑战PPV(VtP组)和PPV组(P组),每组50例.VtP组:将潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg并持续1 min,若ΔPPV≥3.5%,10 min内予以200 mL胶体液快速输注;并在液体预负荷结束前1 min内重复测量并干预.若连续2次显示容量欠佳,第二次输注晶体液200 mL,直至ΔPPV<3.5%.P组:潮气量为8 mL/kg时,若PPV≥11%持续1 min,10 min内予以200 mL胶体液输注;并在液体预负荷结束前1 min内重复测量并干预.若连续2次显示容量欠佳,第二次输注晶体液200 mL,直至PPV<11%.记录患者术中低血压时间加权平均值(Time weighted average of Hypotension,TWA)、术毕血乳酸水平、输液量、出血量、尿量,术后48 h肺部、泌尿系统并发症发生率、住院时间以及术后24、48 h QoR-15满意度评分.记录患者入室、插管后、切皮时、以及术中不同时间点平均动脉压和心率的情况.结果 与P组比较,VtP组术毕总输液量、晶体用量和血乳酸水平减少,胶体用量增多,手术开始60、90 min时平均动脉压增高,术中TWA降低,术后24 h恢复满意度评分增大,差异有统计学意义(P<0.05).结论 在老年髋关节手术中,基于潮气量挑战PPV的目标导向液体容量管理策略围术期低血压发生少,可降低术中输液量,提高患者满意度.

目的 探讨潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg预测体重(PBW)后的脉压变异度(PPV)和每搏输出量变异度(SVV)及其变化值对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者容量反应性的预测价值.方法 前瞻性研究,选择2021年1月至2022年12月收入该院重症监护室(ICU)的23例存在急性循环衰竭的ARDS患者,在潮气量6 mL/kg PBW、经潮气量挑战(潮气量瞬间增至8 mL/kg PBW)后1 min、潮气量再降至6 mL/kg PBW及给予容量负荷试验(FB)后分别记录PPV、SVV和心脏指数等指标.以潮气量再降至6 mL/kg PBW并给予FB后心脏指数增加(ΔCI)≥15％为容量反应性阳性.采用受试者工作特征(ROC)曲线评估潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg PBW后的PPV和SVV及其变化值对容量反应性的预测价值.结果 23例患者共进行42次测量,其中24组测量结果为容量反应性阳性(R组),18组测量结果为容量反应性阴性(NR组).潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg PBW 时PPV、SVV变化绝对值(ΔPPV6-8、ΔSVV6-8)及百分比(％ΔPPV6-8、％ΔSVV6-8)在两组间比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).ΔPPV6-8、ΔSVV6_8能预测ARDS患者的容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)及其95％CI分别为0.92(0.84～1.00)和0.90(0.81～0.99),最佳截断值分别为2.5％和3.5％;潮气量为6 mL/kg PBW时的PPV、SVV、中心静脉压(CVP)不能有效预测ARDS患者的容量反应性.结论 经潮气量挑战后的PPV或SVV变化值预测ARDS患者小潮气量通气时的容量反应性效能优于PPV和SVV.

背景 腹腔镜技术如火如荼的发展为术中呼吸管理提出了挑战,气腹以及机械通气对肺功能产生不利影响,术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)严重影响患者预后,如何通过术中合理的通气管理尽可能降低PPCs的发生风险成为临床医师关注的焦点. 目的 主要阐述气腹及机械通气对肺功能的不利影响以及术中通气管理进展. 内容 阐述机械通气、麻醉因素、手术因素(气腹、体位)致肺损伤的相关机制,并详述小潮气量、呼气末正压(positive endexpiratory pressure,PEEP)、肺复张策略(recruitment maneuver,RM)、压力控制通气(pressure-controlled ventilation,PCV)、反比呼吸、降低FiO2的肺保护作用及风险. 趋向 怎样合理搭配保护性通气措施的各要素以及肺保护性通气是否有利于患者长期预后还有待进一步研究.

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内外多种因素(如肺炎、脓毒症、严重创伤、吸入)引起的一种复杂的临床疾病. 在这些损伤因素的作用下,肺部和全身炎症反应失控,导致肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生改变、毛细血管通透性增加,从而使大量液体渗出至肺泡和肺泡间质内发生肺水肿. 在临床上,ARDS 主要表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症. 在成人中,ARDS 的发病率约为每年(17.6 ～64.0) /10 万,在重症监护室的发病率更高达 10％[1] . 目前,ARDS 的治疗仍然是以机械通气为基础的支持治疗. 小潮气量通气、呼气末正压(PEEP)、俯卧位通气和神经肌肉阻滞剂在临床试验中被证明对部分 ARDS 患者有效. 尽管如此,目前其住院病死率依然在 20％ ～50％[1] . 无法控制的感染和肺外器官衰竭是导致 ARDS 患者死亡的主要原因. 此外,ARDS 的幸存者可能并发肺纤维化等慢性肺部疾病,和认知缺陷、创伤后应激障碍等神经肌肉疾病,其远期预后仍然不佳. 因此,在进一步认识 ARDS 发病机制的基础上,寻求更加有效的药物治疗和生物治疗方法,改善 ARDS 患者的预后,是对基础和临床工作者的迫切要求和挑战. 现就ARDS 药物及生物治疗问题进行阐述.

围手术期液体管理是临床麻醉的重要组成部分,其总体目标为避免发生容量不足或容量超负荷,使患者保持稳定的循环状态.然而,在手术室和ICU中仅有44％～70％的血流动力学不稳定患者经输液后循环状态得到改善.静态指标通过测量前负荷以指导液体管理,但不能准确判断容量状态.近20年来,随着个体化血流动力学的发展,已将液体反应性用于指导液体管理.本文总结了预测液体反应性常用的动态监测指标和功能性血流动力学试验的研究进展.