瓜蒂散证病机为邪气在肺,与正气向外交争,其势向外,以瓜蒂作用于中焦,借其春木之性,配合酸平之赤小豆,辛香之淡豆豉,越上而吐,则病可解.脉弦而有力、脾胃不虚者,用之最宜;肝虚者,可加竹茹,柴胡等;若恐伤胃气,可加生麦芽顾脾胃而调肝.应用时需与三物白散证和十枣汤证相鉴别,瓜蒂散证多见弦脉,三物白散证寒实较瓜蒂散证重,脉多沉迟,若化脓亦可见数脉.十枣汤证多喘咳日久,面目浮肿,倚息不得卧,以咳嗽或用力牵引疼痛加剧为鉴别点.《伤寒论》第 108 条所言之腹满谵语,寸口脉浮而紧亦是痰饮结于胸所致,可用瓜蒂散吐出胸中之邪,使上下交通,诸症得解.无论是寒痰、热痰等实邪,或是宿食、误食毒物等所致结胸之证,皆可谨遵脉证使用瓜蒂散,服后未必呕吐,不断咳吐痰涎即为对证.

在张仲景的书中“痞”“痞硬(硬满)”“结胸”三症状是不同的,仲景定义“痞”为“不痛”,典型的方证如第154条、第164条的小泻心汤方;“结胸”定义为“按之痛”,典型方证如第135条、第137条的大陷胸汤证;而在临床中还有很多时候,患者症状介于“痞”和“结胸”之间,有疼痛但是比较轻微,既不属于完全不痛的“心下痞、气痞”,又不属于疼痛明显的“结胸”,张仲景将其称为“痞硬”或“硬满”,两者意义相同,方证如第96条、第230条、第266条的柴胡汤证,第157条、第158条的生姜泻心汤证和甘草泻心汤证,第160条的旋复代赭汤证,第163条的桂枝人参汤证,第165条的大柴胡汤证,第166条的瓜蒂散证,第124条的抵当汤证.从仲景的行文可以看出三者关系为:痞→痞硬(硬满)→痞硬痛(结胸),由“但满不痛”到“痛不可近”是一个由轻到重的过程.由此推断半夏泻心汤当有疼痛.

“痞”病机为“阳气微弱,风冷入里”,来源是少阳所传.张仲景对“心下痞”一证的治疗多从调理脾胃入手,代表处方有半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、桂枝人参汤.上焦和中焦脾胃的关系非常密切,上焦的疾病可以通过中焦来治疗,所以张仲景对于胸部的“痞”一证,不管是用“瓜蒂散”吐,还是用“人参汤”温,或是用“桂枝生姜枳实汤”散,其药物治在脾胃无疑.张仲景对于“痞”一证的治疗围绕着太阳、少阳(肝)、脾、肾这一主线,使用药物调解肝脾肾三脏之气机,治疗重点为调理脾胃.

厥阴病病机为气血两虚、阴阳之气不足特别是下焦阳气不足,病性为虚寒.凡“阴阳气不相顺接”者便为厥阴病,厥阴病本证是上热下寒之证,吴茱萸汤证与当归四逆汤证非典型的厥阴病证,为厥阴杂病.厥阴病可转为阳明病、少阳病和少阴病,也可不传变,通过本身阴阳之气的恢复而在本经痊愈.厥阴病的痊愈以阳气恢复为主导,但是如果厥阴阳气回复太过则又生他变,最常见的为咽痛、脓血及下血.将厥阴病的本证、杂病、坏病和转入他经的方证分清,可知厥阴病治法为“辛苦酸甘”并用之法.

热厥可见轻证及重证,热厥轻证以清热、泻热之法下之,方用大柴胡汤加减治疗,后期可用竹叶石膏汤;热厥重证用辛寒之品清里泄热,方用白虎汤加减.阳虚阴盛厥用四逆汤加减以回阳救逆,少阴阴盛格阳时以通脉四逆汤加减以增强破阴回阳之功.冷结关元厥用当归四逆加吴茱萸生姜汤温阳散寒.阳虚寒湿厥用附子汤温经散寒,除湿扶阳.痰厥病位在上,方用瓜蒂散涌吐实邪.水厥方用茯苓甘草汤温阳化水.脏厥应急温之,方用四逆汤,可加用灸法使回阳救逆之效增强.蛔厥者,乌梅丸主之.气郁厥用四逆散疏畅肝气,透达郁结之阳.寒浊犯胃厥以吴茱萸汤加减温肝降胃,泄浊止呕.血虚厥治宜养血充脉,临床可用四物汤或当归补血汤加减.血虚寒凝厥以当归四逆汤养血温经脉.寒热厥宜清上热而温下寒、散发郁遏之阳气,方以麻黄升麻汤.胆厥以大柴胡汤和解通下.

清代名医陈士铎将呕吐的病因分为外感邪气与脏腑内伤两大类,认为呕吐的病位不仅在胃,亦在膈、肝、肾.陈士铎在辨证上,根据疾病的主要矛盾推演其中的病机变化,巧用取象比类思维,并注意病证的鉴别,明辨病机可有外邪直中、阴阳格拒、肝胃不和、实邪上阻、肾司开阖失职等.在治疗上,审因施治,调和阴阳气血,重视固护脾胃、补益命门水火,自拟奠土汤、温脾祛疟汤、和中启关散、顺肝益气汤、济艰催挽汤、两生汤、沛霖膏等方,亦选用仲景方白通汤、瓜蒂散化裁.摘录《辨证录》中治疗呕吐的9则特殊案例,探析《辨证录》辨治呕吐的特色,为中医临床治疗呕吐提供新的思路.

[目的]探讨《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》"纳药鼻中"之"药"所指的具体方药.[方法]从历代注家注疏入手,对不同观点进行源流上的梳理.同时,通过文字学考证,对"药"字在古汉语中的含义展开探讨.[结果]对于"纳药鼻中"之"药",历代注家观点大致可归纳为三类,即随文注解、认为"药"为具有某些特性的药物、认为"药"为瓜蒂散或其类方,其中认为"纳瓜蒂于鼻中"的观点流传较广.通过文字学考证,"药"在楚方言中有指代"白芷"之意,"纳药鼻中"即是"纳白芷于鼻中",白芷治疗鼻病也为历代医家所习用.[结论]"纳瓜蒂于鼻中"与"纳白芷于鼻中"两种观点都具有一定证据支持,但从文献学角度和仲景书体例而言,"纳药鼻中"原意应为"纳白芷于鼻中".

单方是中医方药的重要组成部分,最符合简、便、验、廉的中医药特色.医圣张仲景开创了单方辨证辨病治疗疾病的先河.仲景常用内服单方有大乌头煎、一物瓜蒂汤、猪肤汤、甘草汤、文蛤散、蜜煎、皂荚丸、诃黎勒散、鸡屎白散、红蓝花酒方等,外用单方有百合洗方、苦参汤、狼牙汤、蛇床子散、黄连粉、雄黄等.但单方在临证中多被边缘化,应用较少.因此,重温及总结单方在经方中的应用具有十分重要的意义.

半夏厚朴汤出自《金匮要略》,有行气散结、降逆化痰之功.笔者认为临床运用半夏厚朴汤的关键点有四:一是遵循经方相对剂量,经考证原方半夏一升(200 mL)约为90～120 g,故半夏剂量一般应大,可采用清半夏(9～15g)与法半夏(9～15g)同用;二是注重方证辨证,半夏厚朴汤最主要的方证:咽中有异物感,吐之不出,咽之不下,不独见于妇人,男士、小儿亦可见;三是方证鉴别,临床需要与瓜蒂散证、麦门冬汤证相鉴别;四是以遵循"日三夜一"的服药方法为佳.

刘完素力倡寒凉治温热为中医治热病另辟蹊径,开寒凉用药之先河,但其用药是以辨证为前提,遣方用药必结合病状、病机、时令气候等因素全面考虑,恰当用药.《素问病机气宜保命集》中有大量运用温法的论述,对伤寒病强调六经四治,"四治"是刘完素对病位在内外上下4种部位的不同治法,即病在外者用桂枝、麻黄发汗或用葛根、升麻升散,病在内者用泻心、十枣泻之,病在下者用承气、陷胸攻下,病在上者用瓜蒂、栀豉涌吐.其在辛凉方药中常加用葱白、盐豉等辛温之品,可以避免独用寒凉、冰伏余邪.对杂病中属于寒性者以辨证论治为原则,灵活运用温热药,如创立了附子丸、厚朴丸等方剂温散下焦寒气、通闭止呕及以术附汤急救寒厥心痛,以辛甘温润之剂散寒止咳等.