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局部进展期直肠癌腹腔镜与开腹盆腔脏器联合切除术后近远期疗效对比分析
编辑人员丨4天前
目的:探讨腹腔镜盆腔脏器联合切除术(LPE)治疗局部进展期直肠癌(LARC)的可行性、安全性及近远期疗效。方法:采用回顾性队列研究的方法。收集2010年1月至2021年12月期间,中国医学科学院肿瘤医院(64例)和北京大学第一医院(109例)收治,经术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外、及侵犯邻近组织脏器的局部进展期直肠癌(cT4b)并接受盆腔脏器联合切除术(PE)治疗的共计173例LARC患者的临床资料。其中82例行LPE的患者为LPE组,91例行开放盆腔脏器联合切除术(OPE)的患者为OPE组,对两组患者的近期疗效(围手术期情况)及术后生存情况(1、3、5年总生存率和无病生存率以及1、3年累计局部复发率)进行对比研究。结果:除新辅助治疗外,LPE和OPE两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(均 P>0.05)。LPE组手术时间(319.3±129.3)min,短于OPE组的(417.3±155.0)min( t=4.531, P<0.001),术中出血175(20~2 000)ml,少于OPE组的500(20~4 500)ml( U=2 206.500, P<0.001),差异均具有统计学意义。LPE组与OPE组患者肿瘤R 0切除率分别为98.8%和94.5%(χ 2=2.355, P=0.214),差异无统计学意义。LPE组围手术期并发症发生率为18.3%(15/82),低于OPE组的37.4%(34/91),两组比较,差异有统计学意义(χ 2=7.727, P=0.005);术后手术部位感染LPE组和OPE组分别为7.3%(6/82)和23.1%(21/91)(χ 2=8.134, P=0.004),腹部伤口感染分别为0和12.1%(11/91)(χ 2=10.585, P=0.001),泌尿系感染分别为0和6.6%(6/91)(χ 2=5.601, P=0.030);LPE组住院时间12(4~60)d,短于OPE组的15(7~87)d( U=2 498.000, P<0.001)。中位随访时间,LPE组40(2~88)个月,OPE组59(1~130)个月。LPE组1、3、5年总体生存率分别为91.3%、76.0%和62.5%,OPE组则分别为91.2%、68.9%和57.6%;LPE组1、3、5年无病生存率分别为82.8%、64.9%和59.7%,OPE组则分别为76.9%、57.8%和52.7%;LPE组1年、3年累计局部复发率分别为5.1%和14.1%;OPE组则分别为8.0%及15.1%;两组比较,差异均无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:对于LARC患者,与开腹手术相比,LPE并未降低手术根治性和远期肿瘤学疗效,且有助于缩短手术时间、减少术中出血量、降低围手术期发并症发生率及缩短住院时间,安全可行。
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编辑人员丨4天前
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筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值
编辑人员丨4天前
目的:探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫(LLND)在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料;男69例,女31例;年龄为58(32~85)岁。患者均行腹腔镜直肠癌全系膜切除术,以筋膜为导向行LLND。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)组织病理学检查结果。(4)随访情况。采用电话、门诊、病案复查等方式进行随访,了解患者生存、疾病进展、肿瘤复发和转移情况。生存时间为手术日期至死亡时间或末次随访时间。随访时间截至2021年8月。计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果:(1)手术情况:100例患者中,44例行新辅助治疗,56例未行术前治疗。100例患者均行腹腔镜进展期低位直肠癌根治术,其中直肠癌低位前切除术60例(单侧LLND 49例、双侧LLND 11例),直肠癌腹会阴联合切除术20例(单侧LLND 16例、双侧LLND 4例),全盆腔脏器联合切除术12例(单侧和双侧LLND各6例),Hartmann术5例(单侧LLND 3例、双侧LLND 2例),后盆腔脏器联合切除术3例(单侧LLND 2例、双侧LLND 1例)。患者手术时间为258(200~325)min,术中出血量为100(50~200)mL。19例行直肠癌低位前切除术患者同时行回肠保护性造瘘术。3例患者术中因淋巴结侵犯闭孔神经致剥离时损伤(未离断)。100例患者中,12例(行全盆腔脏器切除术患者)切除输尿管腹下神经筋膜,88例保持输尿管腹下神经筋膜完整。(2)术后情况:100例患者均无围手术期死亡,术后拔除尿管时间为4(3~7)d,住院时间为11(9~15)d。26例患者发生术后并发症。(3)组织病理学检查结果:100例患者术后病理学检查结果显示肿瘤最大径为4.5(3.8~5.9)cm;肿瘤大体分型肿块型21例、溃疡型79例;肿瘤分化程度为高分化和中分化82例、低分化和未分化腺癌(印戒细胞癌)18例;TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期38例,Ⅲ期48例;T分期T0~2期16例,T3~4期84例;N分期N0期52例,N1~2期48例;清扫总淋巴结数目为23(18~27)枚/人,单侧LLND数目为5(3~9)枚/人。100例患者中,侧方淋巴结阳性36例(行新辅助治疗14例)。(4)随访情况:100例患者中,97例获得随访,随访时间为21(1~69)个月,2年总生存率为81.6%,2年疾病无进展生存率为70.6%。97例患者随访期间,其中4例骶前肿瘤复发,1例LLND清扫区域肿瘤复发;11例肝转移,5例骨转移,单侧LLND对侧侧方淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜种植转移各2例。97例患者随访期间,其中无瘤生存76例,带瘤生存4例,肿瘤相关死亡15例,非肿瘤相关死亡2例。结论:以筋膜导向的腹腔镜LLND运用于进展期低位直肠癌根治术安全、可行。
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编辑人员丨4天前
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局部晚期直肠癌盆腔脏器联合切除的难点与挑战
编辑人员丨4天前
近年来,随着盆腔肿瘤学和外科技术的进步,外科医生重新定义了盆腔手术的边界。盆腔脏器联合切除术,目前被认为是部分局部晚期和局部复发直肠癌患者的最佳选择。但由于手术复杂,切除范围大,并发症发生率和围手术期病死率较高,所以国内只在少数医院开展。尽管近年来肿瘤药物及外科技术设备有了很大的进步,但作为盆腔脏器联合切除术,对于适应证的选择及其术前评估、新辅助治疗和围手术期治疗策略等方面,仍存在很多争议和挑战。充分认识盆腔脏器的解剖学特征,加强临床多学科团队的密切配合,客观评估以及规范地进行术前综合治疗,积极为复发和复杂局部晚期直肠癌手术根治切除创造条件,同时合理规范地实施R 0切除,仍然有可能给局部晚期和复发直肠癌患者带来新的希望。
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编辑人员丨4天前
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基于多中心真实世界数据的结直肠癌联合免疫治疗的新辅助治疗安全性及其疗效
编辑人员丨4天前
目的:通过总结分析国内多中心、真实世界的大样本数据,为联合免疫治疗的新辅助治疗对结直肠癌患者的临床应用提供借鉴和依据。方法:本研究为回顾性、多中心、病例系列研究。回顾性收集2017年1月至2021年10月期间,北京大学肿瘤医院(55例)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(19例)、中山大学肿瘤防治中心(13例)和海军军医大学附属长海医院(7例)共计94例患者联合新辅助免疫治疗的结直肠癌患者资料,其中男性48例,女性46例;中位年龄58岁。直肠癌81例,结肠癌13例(2例为结肠双原发癌);肿瘤TNM分期:Ⅱ期12例,Ⅲ期82例;肿瘤高分化46例,中分化37例,低分化11例。26例(27.7%)为错配修复缺陷(dMMR)和微卫星高度不稳定(MSI-H),行单纯免疫治疗,主要为程序性死亡蛋白-1(PD-1);68例(72.3%)为错配修复正常(pMMR)和微卫星稳定(MSS),行免疫联合新辅助治疗,主要为CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)联合PD-1+长程或短程放疗,或PD-1联合细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)。按美国国立癌症研究所通用毒性标准3.0版分析评价新辅助联合免疫治疗期间的不良反应;了解手术情况并按照Clavien-Dindo分级标准评价手术并发症;联合新辅助免疫治疗的疗效评估包括以下指标:主要病理学缓解(MPR),定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退在病理上残留肿瘤≤10%;病理完全缓解(pCR)定义为新辅助治疗诱导的肿瘤消退患者在病理上未见残留肿瘤;肿瘤评效为疾病控制率(DCR),即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和疾病稳定(SD)患者在全组中所占的比例;客观缓解率(ORR),为CR+PR。结果:全组94例患者接受新辅助联合免疫治疗的中位周期数为4(1~10)个,免疫相关不良反应发生率为37.2%(35/94),包括皮肤相关不良反应35例(37.2%)、甲状腺功能异常21例(22.3%)和免疫性肠炎8例(8.5%),其中Ⅲ级不良反应占1.1%。末次新辅助联合免疫治疗至手术的中位时间为30(21~55) d,直肠癌根治术81例,结肠癌根治术11例,结肠癌联合其他脏器切除2例;全部患者原发灶切除均达到R 0。手术相关并发症发生率为22.3%(21/94),主要为吻合口漏(4例)、盆腔感染(4例)、腹腔积液(3例)、吻合口狭窄(3例)和腹盆腔出血(2例);Ⅰ~Ⅱ级并发症13例(13.8%),Ⅲ级并发症8例(8.5%),无Ⅳ级及以上并发症。全组患者中位随访32(1~46)个月,DCR为98.9%(93/94),ORR为88.3%(83/94),pCR率41.5%(39/94),MPR率60.6%(57/94)。行单纯免疫治疗的26例dMMR和MSI-H患者pCR率为57.7%(15/26),MPR率为65.4%(17/26)。行联合免疫治疗的68例pMMR和MSS患者pCR率为35.3%(24/68),MPR率为58.8%(40/68)。 结论:对于初始可切除的结直肠癌患者,新辅助联合免疫治疗具有很好的肿瘤控制率和病理缓解率;围手术期不良反应及手术并发症发生率可以接受。
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编辑人员丨4天前
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电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗产后盆底功能障碍性疾病的临床疗效观察
编辑人员丨4天前
目的:探讨不同强度电刺激联合生物反馈盆底肌训练对阴道分娩患者产后盆底功能障碍性疾病(PFD)的疗效。方法:选取上海市第六人民医院金山分院2017年1月至2019年4月阴道分娩后PFD患者720例,按随机数字表法分为对照组(358例)和观察组(362例),对照组采用常规电刺激联合生物反馈盆底肌训练治疗,观察组采用增强电刺激强度联合生物反馈盆底肌训练治疗。比较两组患者治疗后盆底功能电生理指标、压力性尿失禁(SUI)发生率、盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)评分、盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分期法的6个测量点值,6个测量点为阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处(Aa点)、阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点(Ba点)、阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处(Ap点)、阴道后穹隆或阴道顶端至Ap点的阴道后壁上段的最远点(Bp点)、宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端(C点)和有宫颈时的后穹隆的位置(D点)。结果:观察组Ⅰ类肌纤维疲劳度、Ⅱ类肌纤维疲劳度、前静息平均肌电值、慢肌平均肌电值、后静息平均肌电值、快肌最大肌电值和阴道动态压力均明显优于对照组[(- 2.51 ± 0.22)%比(- 3.29 ± 0.37)%、(- 2.89 ± 0.27)%比(- 3.18 ± 0.32)%、(3.41 ± 0.39)μV比(2.91 ± 0.28)μV、(30.12 ± 0.22)μV比(28.29 ± 0.37)μV、(3.14 ± 0.55)μV比(2.51 ± 0.30)μV、(39.89 ± 0.27)μV比(38.18 ± 0.32)μV和(76.92 ± 28.18)cmH 2O(1 cmH 2O=0.098 kPa)比(69.10 ± 30.66)cmH 2O],差异有统计学意义( P<0.01)。观察组SUI发生率和PISQ-12评分均明显低于对照组[14.36%(52/362)比27.09%(97/358)和(28.49 ± 3.61)分比(37.62 ± 3.83)分],差异有统计学意义( P<0.01)。观察组Aa、Ba、Ap和C点较对照组明显改善[(- 2.69 ± 0.21)cm比(- 2.38 ± 0.13)cm、(- 2.30 ± 0.52)cm比(- 2.21 ± 0.33)cm、(- 2.91 ± 0.35)cm比(- 2.85 ± 0.24)cm和(- 5.33 ± 065)cm比(- 5.20 ± 056)cm],差异有统计学意义( t=2.365、2.469、2.691和2.889, P<0.05);两组Bp和D点比较差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:阴道分娩后PFD患者采用较强强度电刺激联合生物反馈盆底肌训练能明显改善患者盆底电生理指标、POP-Q指标,降低SUI发生率,提高性生活质量。
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编辑人员丨4天前
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盆腔腹膜后肿瘤手术治疗的临床分析
编辑人员丨4天前
目的:总结盆腔腹膜后肿瘤的手术治疗经验。方法:回顾性分析2015年4月至2020年9月北京大学国际医院行手术治疗107例盆腔腹膜后肿瘤患者的临床病理资料。根据肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系个体化制定手术方案,分析患者的基本情况、出血量、肿瘤大小、是否初次手术及联合脏器切除等对手术并发症的影响。结果:手术路径包括前入路67例,骶尾侧入路21例,腹骶联合入路13例,腹腔镜5例。29例患者行联合脏器切除,27例患者发生术后并发症,严重并发症包括结直肠吻合口瘘6例,尿瘘6例,盆底延迟愈合6例,直肠阴道瘘3例,术后出血2例。是否初次手术与并发症的发生有关( χ2=4.79, P<0.05)。 结论:对盆腔腹膜后肿瘤需充分做好术前准备及个体化设计,术中结合多种控制出血的措施及联合脏器的切除能够有效提高切除率,保障手术安全。
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编辑人员丨4天前
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直肠癌术后第5腰椎局部复发完整切除并一期后腹膜重建1例
编辑人员丨4天前
报道1例56岁女性患者,因直肠癌术后第5腰椎复发就诊于海军军医大学第二附属医院。转化治疗后经多学科综合治疗协作组评估后,接受盆腔脏器联合切除术+前后联合入路腰椎肿瘤切除重建内固定,肿瘤获根治性切除。术后恢复良好,下床活动后出现腰部不适,发现腰椎创面局限性血肿,立即制动卧床。症状逐渐好转,随访1年,未见复发。
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编辑人员丨4天前
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基底膜生物补片重建盆底在局部晚期或局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除术中的临床应用
编辑人员丨4天前
目的:探究生物补片重建盆底在局部晚期或局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除手术中的临床应用。方法:本研究为描述性病例系列研究,回顾性收集海军军医大学第二附属医院肛肠外科于2021年11月至2022年5月期间,收治的局部晚期或局部复发直肠癌无盆腔外转移、或仅有寡转移而接受盆腔脏器联合切除术,同时使用基底膜生物补片重建盆底隔离腹盆腔的56例患者围手术期资料,手术范围分为主要局限在骨盆腔内(骨盆腔内切除组,41例)及合并骨盆壁主要组织切除(合并骨盆壁主要组织切除组,15例)两类。所有手术应用基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔,具体包括经腹补片覆盖Treitz韧带至骶骨岬的后腹膜缺损和骨盆入口,补片四周分别与侧腹膜和前盆留存脏器的腹膜缘缝合、或固定于耻骨弓及耻骨联合;或经骶尾入路,补片重建盆底肌-骶骨平面缺损。观察指标包括患者基线资料(性别、年龄、术前放化疗史、复发或原发、盆腔外转移等)和手术情况(脏器切除范围、手术时间、术中出血量、组织重建等);围手术期空盆脏综合征发生情况以及痊愈时间;术后恢复(肠功能恢复时间、空盆腔综合征痊愈时间)和并发症情况以及随访情况。术后并发症采用国际Clavien-Dindo分级进行评价。结果:骨盆腔内切除组41例患者中位年龄57(31~82)岁,男25例、女16例;其中23例为局部晚期直肠癌,18例为局部复发直肠癌;32例有化疗、免疫和靶向治疗史,24例有放疗史;中位手术时间440(240~1 020)min;术中中位出血量650(200~4 000)ml;肠功能恢复中位时间3(1~9)d;空盆腔综合征中位痊愈时间14(5~105)d;术后并发症<Ⅲ级者37例,≥Ⅲ级并发症的4例患者中,1例术后7 d因多器官功能衰竭死亡,2例术后盆底创面大出血予以二次手术止血,1例术后呼吸衰竭经抢救后痊愈。合并骨盆壁主要组织切除组15例患者中位年龄61(43~76)岁,男8例、女7例;4例为局部晚期直肠癌,11例为局部复发直肠癌,均有化疗、免疫和靶向治疗史,13例有放疗史;中位手术时间600(360~960)min;术中中位出血量1 600(400~4 000)ml;肠功能恢复中位时间3(2~7)d;空盆腔综合征中位恢复时间68(7~120)d;术后并发症<Ⅲ级者12例,≥Ⅲ级的3例患者中,2例术后盆底创面大出血予以二次手术止血,1例术后肠梗阻二次手术后痊愈。随访截至2022年10月31日或病例死亡,55例患者中位随访时间为9(5~12)个月,随访期内合并骨盆壁主要组织切除组1例患者因肿瘤快速进展术后3个月死亡。其余54例均存活,未见手术部位肿瘤复发。结论:基底膜生物补片应用于局部晚期或局部复发直肠癌行盆腔脏器联合切除手术重建盆底、隔离腹盆腔,安全可行,可能会提高盆腔脏器联合切除手术围手术期的安全性。
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编辑人员丨4天前
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对空盆腔综合征的认识及其防治
编辑人员丨4天前
随着现有手术技术、器械设备及治疗理念的不断更新进步,越来越多的医疗中心开始对于累及盆腔多器官及复发性盆腔恶性肿瘤的患者开展更加积极的扩大切除手术。扩大手术范围可以提高切缘阴性比率,实现肿瘤的R 0切除,有效改善患者预后并延长生存时间。因此,盆腔脏器联合切除术对于局部晚期的盆腔恶性肿瘤患者,已经逐渐成为标准的手术方式。目前,在开展盆腔脏器联合切除手术过程中,面临的主要问题仍然是患者术中和术后并发症发生率及病死率偏高以及长期生活质量较低。对于盆腔脏器联合切除术后并发症的相关研究,现逐渐聚焦于盆腔术后残存的巨大空腔,这可能是此类并发症的重要诱因,并由此提出了“空盆腔综合征”这一概念。本文在汇总空盆腔综合征相关文献基础上,分析其发生的原因可能为盆腔脏器联合切除术后,封闭的盆腔残腔随着空腔内空气被逐渐吸收、细菌繁殖及积液富集等过程而形成持续存在的负压,进而对整个腹盆腔内器官分布产生影响;同时,物理过程在参与空盆腔综合征的发生过程中是否也发挥着作用,有待探讨。汇总提出,其诊断主要依据患者病史、临床表现及影像学征象,而盆腔脏器切除手术史是病史诊断中最重要的指标。在预防措施上,首先应识别空盆腔综合征发生的高危人群,进而采取精准而个体化的预防措施;各种新型生物材料较传统的人体组织填充,在预防性盆腔填充方面更具优势;肠系膜对于小肠形态、蠕动和排列具有重要作用,通过保护肠系膜结构、恢复或重建肠系膜形态等方法,减少小肠异位入盆腔的机会,应获得更多关注。在治疗措施上,目前尚缺乏空盆腔综合征的标准治疗路径。
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编辑人员丨4天前
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直肠癌骶前复发的流行病学研究与外科治疗现状
编辑人员丨4天前
直肠癌骶前复发是直肠癌术后局部复发的一种特殊类型,指复发肿瘤累及骶骨前方软组织和(或)骶骨骨性结构。骶前复发是直肠癌局部复发的常见形式,占局部复发类型比例的15.63%~41.67%。根据文献报道,骶前局部复发率在2.8%~4.8%之间。直肠癌骶前复发与肿瘤临床分期、病理学类型、手术方式、(新)辅助放化疗、肿瘤距肛门距离、环周切缘阳性、淋巴结转移以及单侧侧方淋巴结清扫等临床因素有关。术后定期复查是早期发现直肠癌骶前复发的重要措施。CT和MRI的诊断是骶前复发的重要检查方法。骶前复发往往合并其他部位局部复发和远隔脏器转移,我们将骶前复发分为以下3种情况:(1)骶前复发合并远处转移;(2)骶前复发合并盆侧壁或侧方淋巴结转移、或其他脏器及吻合口复发;(3)单纯骶前复发。根据多学科团队讨论评估,针对不同类型,治疗方案和手术方式各异。如肿瘤未侵犯到骶(S)2~3以上关节面,复发灶联合骶尾骨的切除应作为首选;如骶前复发合并前向型复发,可以联合盆腔脏器切除;如合并盆侧壁复发,可以行髂内动静脉切除以及侧方淋巴结、腹主动脉周围淋巴结清扫。R 0切除可以提高患者术后5年生存率。
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编辑人员丨4天前
