目的:探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫（LLND）在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料；男69例，女31例；年龄为58（32~85）岁。患者均行腹腔镜直肠癌全系膜切除术，以筋膜为导向行LLND。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）组织病理学检查结果。（4）随访情况。采用电话、门诊、病案复查等方式进行随访，了解患者生存、疾病进展、肿瘤复发和转移情况。生存时间为手术日期至死亡时间或末次随访时间。随访时间截至2021年8月。计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。 结果:（1）手术情况：100例患者中，44例行新辅助治疗，56例未行术前治疗。100例患者均行腹腔镜进展期低位直肠癌根治术，其中直肠癌低位前切除术60例（单侧LLND 49例、双侧LLND 11例），直肠癌腹会阴联合切除术20例（单侧LLND 16例、双侧LLND 4例），全盆腔脏器联合切除术12例（单侧和双侧LLND各6例），Hartmann术5例（单侧LLND 3例、双侧LLND 2例），后盆腔脏器联合切除术3例（单侧LLND 2例、双侧LLND 1例）。患者手术时间为258（200~325）min，术中出血量为100（50~200）mL。19例行直肠癌低位前切除术患者同时行回肠保护性造瘘术。3例患者术中因淋巴结侵犯闭孔神经致剥离时损伤（未离断）。100例患者中，12例（行全盆腔脏器切除术患者）切除输尿管腹下神经筋膜，88例保持输尿管腹下神经筋膜完整。（2）术后情况：100例患者均无围手术期死亡，术后拔除尿管时间为4（3~7）d，住院时间为11（9~15）d。26例患者发生术后并发症。（3）组织病理学检查结果：100例患者术后病理学检查结果显示肿瘤最大径为4.5（3.8~5.9）cm；肿瘤大体分型肿块型21例、溃疡型79例；肿瘤分化程度为高分化和中分化82例、低分化和未分化腺癌（印戒细胞癌）18例；TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期38例，Ⅲ期48例；T分期T0~2期16例，T3~4期84例；N分期N0期52例，N1~2期48例；清扫总淋巴结数目为23（18~27）枚/人，单侧LLND数目为5（3~9）枚/人。100例患者中，侧方淋巴结阳性36例（行新辅助治疗14例）。（4）随访情况：100例患者中，97例获得随访，随访时间为21（1~69）个月，2年总生存率为81.6%，2年疾病无进展生存率为70.6%。97例患者随访期间，其中4例骶前肿瘤复发，1例LLND清扫区域肿瘤复发；11例肝转移，5例骨转移，单侧LLND对侧侧方淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜种植转移各2例。97例患者随访期间，其中无瘤生存76例，带瘤生存4例，肿瘤相关死亡15例，非肿瘤相关死亡2例。结论:以筋膜导向的腹腔镜LLND运用于进展期低位直肠癌根治术安全、可行。

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

压力性损伤是卧床患者常见的并发症之一。超声检查显示不同的皮下结构其回声不同，有助于定位、定性、定量评价压力性损伤；压力性损伤在超声中可表现为组织结构紊乱、低回声病变、筋膜不连续性及不均匀低回声区域等征象；不同的超声征象联合临床分期，为早期实施目标导向性干预提供了客观依据。

虽然微创理念下进行肿瘤根治及功能保护已成结直肠外科领域的共识，但临床实践过程中的具体问题也存在不少争议，其中包括腹腔脏器胚胎发育及膜解剖概念、右半结肠手术相关膜解剖原理、D 3切除和内侧界定等。本文分析最近证据级别较高文献报道及笔者医院临床数据，基于膜解剖理论指导下的腹腔镜根治性右半结肠癌切除进行再认识，强调手术需要层面优先、血管导向及充分理解筋膜间隙，提出手术界面在壁-肾前筋膜间隙进行解剖，十二指肠降部及水平部旁1 cm切开壁腹膜筋膜，手术应遵照规范化操作流程及严格做好质量控制。确定D 3清扫范围需要建立临床、影像以及病理多种因素治疗效果评价模式，或术中应用吲哚菁绿、纳米碳淋巴结示踪指导精准淋巴结清扫。目前仍有待高级别循证医学证据，来证明腹腔镜下右半结肠癌根治术内侧界，从而制定更加严谨的共识。

目的:评价局部脑氧饱和度(rSO 2)为导向小剂量去甲肾上腺素对全麻髋关节置换术老年患者术后认知功能障碍(POCD)的影响。 方法:择期全麻下拟行髋关节置换术老年患者120例，性别不限，年龄65～80岁，体重指数18～24 kg/m 2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法分成2组( n＝60)：对照组(C组)和rSO 2为导向小剂量去甲肾上腺素组(RN组)。2组均行腹股沟上髂筋膜间隙阻滞联合喉罩置入全身麻醉。C组常规根据血压变化给予血管活性药物，维持MAP波动幅度不超过基础值20%，持续监测rSO 2，但不以rSO 2变化率作为调节指标。RN组通过中心静脉持续泵注去甲肾上腺素0.01～0.10 μg·kg -1·min -1，根据rSO 2调节泵注去甲肾上腺素剂量，维持rSO 2变化率≤10%，并按需给予血管活性药物维持MAP波动幅度不超过基础值20%。于入室吸氧后(T 0)、麻醉诱导后5 min(T 1)、手术切皮后30 min(T 2)、术毕(T 3)和苏醒拔除喉罩(T 4)时记录MAP、P ETCO 2和rSO 2，并计算rSO 2变化率；记录术中血管活性药物使用情况及术后不良反应发生情况；于术前1 d和术后7 d使用蒙特利尔评分量表(MoCA)进行认知功能评分，Z计分法计算POCD发生情况。记录术后住院时间。 结果:与C组比较，RN组T 1，2时MAP和rSO 2升高，rSO 2变化率降低( P<0.05)；与C组比较，RN组术中血管活性药物使用率减少，去甲肾上腺素用量增加，术后7 d时MoCA总分、注意和延迟回忆分项得分增加，POCD发生率降低，术后住院时间缩短( P<0.05)。 结论:rSO 2为导向小剂量去甲肾上腺素可降低全麻髋关节置换术老年患者POCD的发生。

目的:探讨以筋膜导向与血管导向两种不同解剖入路方式行直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）对患者功能影响及其疗效（包括近、远期疗效）的差异。方法:采用回顾性队列研究方法，收集2014年1月至2019年12月期间在国家癌症中心暨中国医学科学院肿瘤医院行直肠癌全直肠系膜切除术（TME）+LLND手术患者的临床资料。病例纳入标准：（1）病理确诊为直肠癌，下切缘位于腹膜反折以下；（2）基于直肠核磁评估为可切除进展期直肠癌，怀疑侧方淋巴结转移；（3）治疗前核磁显示侧方淋巴结短径≥5 mm和（或）淋巴结形态（毛刺、模糊、不规则）以及信号不均匀改变，行新辅助治疗的患者在治疗后直肠核磁重新评估淋巴结退缩程度<60%；（4）同期行TME+LLND手术。病例排除标准：（1）既往有盆腔手术史；（2）术前有膀胱炎、尿道炎、中度及重度前列腺增生等致排尿功能异常的疾病；（3）术前性功能异常或缺失；（4）TME术后侧方淋巴结复发行LLND；（5）初诊时合并肿瘤远处转移；（6）临床数据资料收集不完全。共纳入73例患者，根据LLND解剖入路方式不同分为筋膜导向组（30例）及血管导向组（43例），两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。本研究主要观察指标为两组患者术后功能（包括泌尿、男性性功能障碍发生率）、近期疗效和远期疗效，并比较两组患者侧方淋巴结获取数量、阳性淋巴结检出率。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并用Log-rank检验比较两组患者生存率的差异。 结果:两组患者均顺利完成手术，手术时间、术中出血量、术后并发症发生率和术后住院时间差异无统计学意义（均 P>0.05）。全组患者术后排尿功能障碍发生率43.8%（32/73），男性性功能障碍发生率62.5%（25/40），检出侧方淋巴结中位数8.0（4.0，11.0）枚，侧方淋巴结阳性率20.5%（15/73）。与血管导向组相比，筋膜导向组患者术后排尿功能障碍发生率更低[26.7%（8/30）比55.8%（24/43），χ 2=6.098， P=0.014]、男性性功能障碍发生率更低[6/15比76.0%（19/25），χ 2=5.184， P=0.023]、清扫淋巴结数目更多[ M（ P25， P75）：9.5（6.8，15.3）枚比6.0（3.0，9.0）枚， Z=-2.849， P=0.004]。筋膜导向组与血管导向组清扫出侧方淋巴结阳性率比较，组间差异无统计学意义[20.0%（6/30）比20.9%（9/43），χ 2=0.009， P=0.923]。中位随访34（1~66）个月，共3例（4.1%)患者失访。全组患者的3年无进展生存率（PFS）和3年总体生存率（OS）分别为69.5%和88.3%。Log-rank检验结果显示，筋膜导向组与血管导向组患者的3年PFS（79.6%比62.0%， P=0.172）、3年OS（91.2%比85.9%， P=0.333）比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:以筋膜导向行直肠癌LLND手术，与更低的患者术后排尿及男性生殖功能障碍风险，以及检获更多数量的淋巴结有关，但对改善患者远期生存未展现出明显优势。

目的:观察腹腔镜视野下后鞘前入路脂肪形态及血管分布，探讨脂肪的归属及层面的解剖要点。方法:回顾分析2022年1月至2023年5月青岛阜外心血管病医院和青岛大学附属医院所完成的后鞘前入路全腹膜外疝修补术（TEP）的视频资料，共30例，对TEP的手术路径、解剖标志，尤其脂肪的归属进行分析。结果:30例患者均成功完成手术，在全程后鞘前入路下黄色脂肪的归属，具有层面导向，不论在后鞘前初建空间，还是在手术区域的腹膜前间隙，包括Retzius和Bogros间隙，重要的解剖标志：膀胱前筋膜、耻骨梳韧带、髂外血管、腹壁下血管、输精管（子宫圆韧带）、生殖血管、死亡冠、危险三角、股外侧皮神经、生殖股神经、闭孔神经和闭孔动脉等，均有黄色脂肪的层面，均涉及归属问题，通过脂肪的归属，有效安全完成精索去腹膜化，防止腹膜破裂，降低并发症，有效处理疝囊，安全、有效、高质量完成TEP手术。结论:正确的脂肪归属，层面的清晰解剖，对腹腔镜视野下全腹膜外腹股沟疝的修补具有重要意义，熟练掌握脂肪的归属，有利于缩短TEP的学习曲线并更加有效地掌控该手术方式，术者和患者均受益。

比较肌痛触发点(激痛点)与针灸穴位的异同点.肌痛触发点可明确看到B超下挛缩结节,而针灸穴位目前没有;肌痛触发点在临床症状上出现的牵涉痛路径与针灸经络路径近似,所以定位肌痛触发点要以牵涉痛为路径与定位针灸穴位要以经络为导向类似;针刺肌痛触发点以扎跳为准,而针刺针灸穴位主要以酸胀麻痛为准.从临床观察到基础实验研究提供了大量肌痛触发点用针的病理生理学证据.认为肌痛触发点可能就是现代科学研究下的中医精准穴位,经络是神经、血管和筋膜力学思路的综合.针灸与干针尽管理论不同,但中西医的科学基础是贯通的.

全直肠系膜切除术(TME)是目前国际公认的直肠癌标准术式,随着腹腔镜技术的推广和TME手术的普及,盆腔植物神经保护(PANP)的理念逐渐受到重视.本文根据作者经验和结合国内外文献,介绍保留PANP相关的新认识和技术进展.笔者认为,在开展直肠癌TME手术时,有六个部位容易发生盆腔植物神经损伤,需要识别和保护:肠系膜下动脉根部的肠系膜下丛,上腹下神经丛及腹下神经的近端,盆丛前丛的近端,盆丛后丛的主干,盆丛后丛的终末支,盆腔内脏神经以及血管神经束(NVB).要完整保留PANP,需要熟悉盆腔筋膜解剖层次和神经走行在层次部位,在直肠固有筋膜和腹下神经输尿管前筋膜之间分离,可以完好地保留腹盆腔自主神经系统,以筋膜层膜为导向,进行筋膜之间分离,以神经为导向,实现精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要.

目的:探索腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP)精索壁化正确的外科操作平面.方法:回顾分析为63例成人男性患者行TEP的临床资料,复习、再认识精索壁化的解剖学特点及意义.结果:手术均获成功,并发症少;腹横筋膜表面有网状或树枝状的微小血管分布;腹直肌后鞘连续性覆盖在腹膜下筋膜浅层表面;输精管及生殖血管位于腹膜下筋膜深浅层之间,腹膜与输精管、生殖血管表面的筋膜之间有天然的间隙,腹膜及腹膜下筋膜深层表面均有呈网状或树枝状的微小血管.结论:精索壁化的外科平面在腹膜与腹膜下筋膜深层之间;辨认这些重要的解剖标志——腹膜及筋膜结构表面的微小血管,以其为导向,可进行精准的外科操作,是TEP成功、降低术后并发症发生率的关键.