目的:探讨瓣环造影方法指导比格犬传导系统起搏（CSP）的可行性研究。方法:选取6只成年比格犬（12~15 kg，雌雄不限）均使用双主动固定导线实施CSP。首先在右前斜30°影像下通过瓣环造影显示三尖瓣瓣环和右心室游离壁。将希氏束鞘管和其中1根主动固定导线送入三尖瓣膈瓣下方区域实施希氏束远端起搏（DHBP）；之后，对于其中3只犬，利用造影显示的三尖瓣环顶端、两侧右心室游离壁中点这3个点形成的三角区域，将另外1根主动固定导线送入该三角中心位置实施左间隔支起搏（LSFP）；另外3只犬，平行于该三角底边方向移动鞘管至三角左侧线位置实施左后分支起搏（LPFP）。术中收集12导联心电图、腔内心电图、束支电位、起搏阈值、R波感知等主要心电和起搏参数数据，术后通过5%卢戈碘染色法取材判断导线的最终位置是否与影像位置符合。结果:所有比格犬均成功实施CSP，心电图符合CSP夺获的标准。进一步分析显示，LSFP和LPFP犬的P电位到V波间期[（11.33±0.58） ms对（11.00±1.00） ms， P=0.643]、V 6导联达峰时间[（36.67±1.53） ms对（34.67±4.04） ms， P=0.468]和起搏QRS时限[（68.33±3.21） ms对（63.00±4.58） ms， P=0.174]比较，差异均无统计学意义；起搏参数比较，差异亦无统计学意义。5只犬术中出现一过性右束支损伤，均为实施DHBP过程中发生。其中2只犬最后发展为永久性右束支传导阻滞。无一只实验犬出现急性期导线脱位、随访期间导线脱位或穿孔等并发症。所有犬取材后通过传导系统染色，提示导线的最终位置与术中影像位置基本符合。 结论:三尖瓣环造影方法有助于指导比格犬类动物实施DHBP、LSFP和LPFP，其建模安全有效，易于推广。

1 临床资料患者女,71岁.因"间断性胸闷3年,再发加重7 h"入院.患者于3年前开始,常于劳累时出现胸闷,并伴有胸部压迫感,症状持续5～10 min,经休息后可自行缓解,未系统诊治.入院前7 h无明显诱因突发胸闷、胸痛,持续数分钟后自行消失,间断性发作数次.约发病1 h后症状呈持续性发作,且不能缓解,并伴有四肢发麻、恶心,遂呼叫"120"入南方医科大学深圳医院急诊科治疗.既往高脂血症12年,服用他汀类药物治疗后3个月即自行停药,未复查;高血压病史1年,最高血压165/85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),未规律监测及服药治疗.入院查体:体温36.7 ℃,脉搏30次/min,呼吸18次/min,血压89/56 mmHg.神志清醒,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音,心界不大,心率30次/min,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿.心电图示:窦性心律,Ⅲ度房室传导阻滞(AV B),Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段抬高0.2～0.3 mV(图1 A和B).实验室检查示:超敏肌钙蛋白T 0.014 ng/ml、D-二聚体0.58μg/ml、钾3.30 mmol/L;心肌酶、凝血四项、脑钠肽、肾功能均正常.入院诊断:急性下壁、后壁心肌梗死.给予阿司匹林300 mg,替格瑞洛180 mg顿服.在等待绿色通道介入治疗时发生心室颤动(室颤),反复给予4次电除颤后,室颤消失,代之以Ⅲ度AVB,心率20～30次/min,植入临时起搏器.急诊经右侧桡动脉入径行冠状动脉造影示:左主干(LM)未见狭窄;左前降支(LAD)近中端90％～95％弥漫性狭窄,长约30 mm,远端及各分支均未见狭窄, TIMI血流Ⅲ级;左回旋支(LCX)近端闭塞,各分支均未见显影,远端TIMI血流0级(图2);右冠状动脉(RCA)细小,近中远端通畅,未见狭窄.

宽QRS波心动过速( WCT )是常见急症之一,心电图的判读是临床工作的难点[ 1 ]. 重视QRS波起始部分的传导特征是多种WCT鉴别流程的共有精髓,其中Vereckei四步法、aVR四步法都涉及Vi/Vt≤1:心室除极波的前40 ms速率;Vt:心室除极波的后40 ms速率)考虑为室性心动过速( VT ) , Vi/Vt>1则考虑室上性心动过速( SVT ) ,但束支或分支折返性VT等,VT出口靠近希浦系统时其心室除极则在希浦系统内, Vi值可能较大,引起Vi/Vt比值的判断出现错误. 这种局限性也是其他流程诊断的难点,当不存在房室分离时,诊断更加困难[2]. 本文对我院收治3例呈类右束支合并左分支阻滞图形的WCT,探讨其起源部位、发生机制、波形特征,随访治疗效果,总结诊治经验.

束支传导阻滞可以表现多种形式，如单支、双束支、三分支阻滞；发生在不同的病情及生理变异条件下。本文着重讨论交替出现的分支阻滞和间歇性出现的多束支传导阻滞。这二种类型的束支或分支传导阻滞好发于心肌病、冠心病、急性心肌炎及药物中毒等。晚近对其发生机理和临床意义较重视，本文结合所见病例作一些讨论。

患者男,30岁,间断咳嗽、咳痰、发热伴活动后呼吸困难50d.40d前无明显诱因出现痰中带鲜红色血丝,给予抗凝、抗感染治疗20余天,效果不佳.既往有口腔溃疡、外阴溃疡及面部假性脓疱疮史.查体:体温36.6℃,脉搏100次／min,呼吸20次／min,血压129／82mmHg(1mmHg＝0.133kPa).心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞.超声心动图:右肺动脉管腔呈中等回声显示,与管壁分界不清,闭塞(图1).彩色多普勒血流显像(CDFI):右肺动脉无血流信号充盈(图2).胸部CT示右肺多发胸膜下斑片影,肺梗死可能.肺动脉CT造影:右肺动脉及其分支未见对比剂充盈,占位不除外.肺血管磁共振增强:右肺动脉闭塞伴管壁明显延迟强化,左肺动脉壁轻度延迟强化(图3),考虑肺动脉管壁纤维化改变,肺动脉炎可能性大.正电子发射计算机断层显像:右肺上、中、下叶胸膜下及左肺舌叶斑片状、絮状高密度影,呈葡萄糖代谢轻度异常增高,多考虑炎性病变.双下肢静脉超声未见异常.全身动脉超声未见异常.血常规:白细胞4.31×109／L,中性粒细胞43.1%,红细胞4.18×1012／L,血红蛋白124g／L,血小板238×109／L.抗dsDNA、抗核抗体均阴性,狼疮抗凝物阴性,自身抗体均阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体阴性.C反应蛋白14mg／L,类

包皮环切术是人类最古老的手术之一,主要用于应用于包茎、包皮过长引起的反复包皮炎的治疗及某些宗教信仰要求.手术方式主要包括传统包皮环切术、袖套式包皮环切术、商环包皮环切术、缝合器包皮环切术[1-3].该手术麻醉方式主要包括局部麻醉和全身麻醉,全身麻醉主要应用于婴幼儿[4],男性少年及成人包皮手术大多数用局部麻醉,局麻方式主要有局部浸润麻醉、背神经阻滞麻醉、阴茎浅静脉注射麻醉、复方局麻乳膏表面麻醉及阴茎海绵体注射麻醉[5-8].目前使用较多的是阴茎根部皮下环形注射法局部浸润麻醉,其次是阴茎背神经阻滞麻醉,由于阴茎腹侧及系带由会阴神经分支支配[9],但目前无该神经阻滞麻醉应用于阴茎手术的报道,因此,我们于2019年2～10月开展非随机对照实验研究阴茎背神经联合会阴神经双神经阻滞麻醉与局部浸润麻醉下包皮环切术的安全性和有效性,为临床实践提供参考.