1例78岁女性患者因淋巴瘤复发给予奥布替尼100 mg口服、1次/d，用药第2天患者粪潜血呈弱阳性，3 d后纤维蛋白原0.61 g/L，经冷沉淀凝血因子和冰冻血浆静脉滴注治疗后，纤维蛋白原略有恢复，患者未按医嘱规律服用奥布替尼，纤维蛋白原恢复至1.71 g/L。再次给予规律奥布替尼治疗，纤维蛋白原降至0.74 g/L，并出现双下肢内侧皮肤多处不规则瘀斑及出血点。停用奥布替尼，给予2次冷沉淀凝血因子10 U静脉滴注后，患者纤维蛋白原恢复至2.17 g/L。再次给予奥布替尼治疗后，纤维蛋白原降至0.94 g/L，再次间断输注冷沉淀凝血因子治疗3次，患者纤维蛋白原恢复至3.82 g/L。考虑患者纤维蛋白原降低为奥布替尼所致。

纤维蛋白原（Fbg）由肝脏合成及分泌，是血浆中浓度最高的凝血因子。纤维蛋白原是由三对多肽链（Aα、Bβ、γ）以二硫键连接而成的二聚体，三条肽链分别由位于4号染色体长臂的FGA、FGB和FGG三个基因编码 [1]。遗传性纤维蛋白原异常作为一种罕见的遗传性出血性疾病主要包括两种类型，一类为纤维蛋白原量的减少或缺乏，包括遗传性低纤维蛋白原血症和无纤维蛋白原血症。另一类则为纤维蛋白原的缺陷，包括遗传性异常纤维蛋白原血症（CD）和遗传性低异常纤维蛋白原血症，其中前者以纤维蛋白原活性（Fbg∶C）降低而抗原（Fbg∶Ag）水平正常为特征，后者纤维蛋白原活性和抗原均有下降但活性降低更为明显。CD和遗传性低异常纤维蛋白原血症患者在临床上既可能表现为出血，亦可能发生有血栓事件，甚至在同一患者上述两种表现共存 [1,2]。该类疾病患者的临床表现通常难以预测，目前仅有少数基因型与临床表型存在明确对应关系，因此对这些患者的管理极具挑战。本文中我们对一个首次报道的遗传性低异常纤维蛋白原血症家系的基因型及患者表型进行介绍。

目的:回顾性分析2个新的杂合错义变异所致遗传性低纤维蛋白原血症(IFD)家系的表型和基因变异，并探讨其分子发病机制。方法:选取2个分别于2021年3月30日和2021年5月27日就诊于温州医科大学附属第一医院的IFD先证者及其家系成员作为研究对象。收集临床资料，并检测先证者及其家系成员的凝血指标，用Sanger测序法分析先证者 FGA、FGB及 FGG基因的变异位点。利用生物信息学软件分析候选变异位点的保守性并预测变异蛋白的致病性，同时模拟变异前后蛋白质结构及分子间作用力的变化。 结果:先证者1为18岁男性，血浆纤维蛋白原活性(Fg：C)和血浆纤维蛋白原抗原(Fg：Ag)均明显偏低，分别为0.80 g/L和1.00 g/L。先证者2为43岁男性，其Fg：C和Fg：Ag分别为1.35 g/L和1.30 g/L，均偏低；先证者1的父亲、先证者2的父亲及儿子的Fg：C和Fg：Ag均偏低。测序结果发现先证者1及其父亲 FGG基因的第7外显子均存在c.688T>G(p.Phe230Val)杂合错义变异；先证者2及其父亲和儿子 FGA基因的第6外显子均存在c.2516A>C(p.Asn839Thr)杂合错义变异。同源性分析表明Phe230和Asn839残基在进化上高度保守。生物信息学软件预测提示p.Phe230Val和p.Asn839Thr变异均为致病性；蛋白模拟模型结果显示p.Asn839Thr变异使氨基酸之间的氢键发生改变，从而影响蛋白空间结构的稳定性。 结论:p.Phe230Val和p.Asn839Thr杂合错义变异可能是这2个家系发生IFD的原因。

目的:探讨先天性纤维蛋白原病的基因突变类型与分型、临床表现、实验室检查、诊断及纤维蛋白原替代治疗情况。方法:对2003年4月至2020年11月就诊于中国医学科学院血液病医院的146例先天性纤维蛋白原病患者进行回顾性分析。结果:146例患者中，男61例（41.8%），女85例（58.2%），就诊时中位年龄为33.5岁；共采集到98例患者的临床症状学信息，34例（34.7%）因出血症状而就诊，33例（33.7%）因手术前检查而确诊，55例（56.1%）患者至少有1次出血，42例（42.9%）无出血表现。纤维蛋白原活性（FIB∶C）与ISTH-BAT出血评分之间呈负相关（ rs=-0.412， P<0.001）。在56例患者中检出34种基因突变（包括新突变16种），其中84.1%为错义突变，FGA外显子2和FGG外显子8突变占全部突变位点的71.4%。无纤维蛋白原血症患者（7例）中位年龄为2（1~12）岁，ISTH-BAT评分为4分；异常纤维蛋白原血症患者（50例）中位凝血酶时间为28.5（19.2~36.6）s。输注纤维蛋白原后1 h、24 h的活性回收率（IVR）分别为（127.19±44.03）%、（101.78±43.98）%。输注纤维蛋白原后，FIB∶C明显提升，凝血酶时间及凝血酶原时间明显下降，用药24 h后凝血酶时间较基线平均下降（15.2±12.1）%。 结论:多数先天性纤维蛋白原缺乏症患者症状轻微或无症状；无纤维蛋白原血症患者出血症状较为严重，FIB∶C与出血程度之间存在负相关；基因检测有助于疾病分型诊断；FIB∶C/纤维蛋白原抗原（FIB∶Ag）比值<0.7可作为临床分型依据。凝血酶时间可作为异常纤维蛋白原血症诊断及纤维蛋白原替代治疗的疗效判定依据。

目的:对两个复合杂合突变导致低且异常纤维蛋白原（Fg）缺陷症家系进行表型和基因型分析，并初步探讨其分子致病机制。方法:调查两个先证者及家系成员（3代7人和3代10人）。采用凝固法检测凝血酶时间（TT）和Fg活性（Fg：C），免疫比浊法检测Fg抗原（Fg：Ag）。DNA直接测序法分析先证者Fg的FGA、FGB和FGG基因所有外显子和侧翼序列及家系成员相应的突变位点区域。通过凝血酶诱导进行Fg聚集试验；用ClustalX-2，1-win软件分析突变位点的保守性；PROVEAN和Mutation Taster在线生物信息学软件预测突变位点的致病性；用Pymol软件分析突变前后蛋白质空间结构及分子作用力的变化。结果:先证者A和先证者B，Fg：C明显下降（分别为0.74和0.78 g/L），Fg：Ag同步降低（分别为0.96和0.94 g/L），两个先证者TT均延长。基因测序分析显示，先证者A和先证者B的FGA第6外显子均存在c.2185G>A（p.AαGlu710Lys）杂合错义突变；另外，先证者A的FGG第7外显子存在c.701G>T（p.γTrp208Leu）杂合错义突变，先证者B的FGG第8外显子存在c.1015A>C（p.γSer313Arg）杂合错义突变。保守性分析结果表明，p.AαGlu710、p.γTrp208和p.γSer313在8个同源物种间高度保守；2个在线生物信息学软件预测p.AαGlu710Lys、p.γTrp208Leu和p.γSer313Arg均为致病突变。蛋白模型分析显示，这些突变改变了分子间的氢键和/或空间结构，影响蛋白结构稳定性。结论:两个低且异常纤维蛋白原缺陷症先证者可能与p.AαGlu710Lys和p.γTrp208Leu复合杂合突变及p.AαGlu710Lys和p.γSer313Arg复合杂合突变有关。

患儿，男，2岁10个月，因"发热3 d，发现血常规异常2 d"于2021年3月14日就诊于南方医科大学珠江医院小儿血液科。入院时血常规：WBC 24.82×10 9/L，中性粒细胞占85.5%，HGB 72 g/L，PLT 105×10 9/L。凝血功能：凝血酶原（PT）14.9 s，部分凝血活酶时间（APTT）29.6 s，纤维蛋白原（Fg）1.22 g/L，D-二聚体3.07 mg/L。血生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）1718.3 IU/L。骨髓细胞形态学：考虑急性早幼粒细胞白血病（APL）。染色体核型正常。流式细胞术检测免疫表型：异常细胞占有核细胞总数约84.6%，符合急性髓系白血病（AML）免疫表型。头颅磁共振（MRI）增强扫描提示：双侧侧脑室后角及枕角旁小片状异常信号，脑室系统稍扩大；双侧额裂骨、颅底骨质及下颌骨支不均匀增厚伴明显强化，不排除白血病浸润。胸腹部CT：拟右肺间质性炎症及少许炎症灶；左侧第7后肋骨质破坏并软组织肿块形成，考虑白血病浸润可能。2021年3月16日，根据骨髓细胞形态学初步诊断为APL，按华南儿童癌症协作组（SCCCG）APL2020高危方案，开始口服全反式维甲酸（ATRA，20 mg·m -2·d -1）和复方黄黛片（RIF，135 mg·kg -1·d -1）治疗，2021年3月20日，骨髓标本PML-RARA融合基因PCR定量检测为阴性。骨髓标本PML-RARA融合基因荧光原位杂交（FISH）检测为阴性。骨髓标本AML相关基因突变检测：KARS p.Q61H变异（变异频率12.15%）、NARS p.G13V变异（变异频率0.9%）、TBL1XR1 c.427+1G>A变异（变异频率2.12%）。修正诊断为PML-RARA融合基因阴性的APL，遂送检初始骨髓标本，加做白血病相关基因转录组测序（RNA-seq）。2021年4月2日，评估APL方案的疗效，外周血涂片未见幼稚细胞。骨髓细胞形态学提示原始早幼粒细胞占4%，骨髓多参数流式细胞术（MFC）检测微小残留病（MRD）为1.9%，骨髓细胞形态学示完全缓解。复查头颅MRI增强扫描及肺部CT扫描，以上髓外浸润病灶消失。2021年4月7日骨髓白血病相关基因RNA-seq定量检测结果报告：TBL1XR1-RARB融合基因36.54%（目的基因/内参基因36.54%）。2021年4月13日（化疗第27天），修正诊断为TBL1XR1-RARB融合基因阳性APL，按照SCCCG-APL2020方案的标准，非RARA基因重排的APL应按照非APL的AML方案化疗，改按华南儿童AML（华南AML-15）诊疗方案化疗，FLAG（氟达拉滨、阿糖胞苷、G-CSF）+去甲氧柔红霉素（IDA）方案诱导治疗2个疗程，HA（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）、EA（依托泊苷+阿糖胞苷）、DA（柔红霉素+阿糖胞苷）方案各巩固治疗1个疗程，第1个疗程诱导治疗后骨髓MRD（MFC）1.8%，融合基因定量阴性，之后每个疗程后检测骨髓MRD（MFC）和融合基因均为阴性。诱导化疗第1疗程结束后合并粒细胞缺乏伴感染，经抗感染治疗控制；诱导化疗第2疗程结束后合并粒细胞缺乏伴铜绿假单胞菌败血症和侵袭性曲霉菌肺炎，经抗感染及对症治疗后治愈；巩固化疗1个疗程结束后合并肺炎克雷伯菌败血症，经抗感染及对症治疗后治愈；巩固治疗第2、3疗程结束后均合并粒细胞缺乏，但无感染发生。

目的 初步探索卵圆孔未闭(PFO)相关卒中因果可能性(PASCAL)分类系统在PFO相关隐源性缺血性脑血管病(ICVD)中的应用价值.方法 回顾性连续纳入2012 年5 月1 日至2021 年12 月31 日于首都医科大学宣武医院神经内科住院的隐源性ICVD患者107 例,均行经食道超声心动图或经颅多普勒超声等渗盐水发泡试验明确存在PFO相关右向左分流.记录患者人口学资料(年龄、性别)、脑血管病相关危险因素[高血压病、糖尿病、高脂血症、卒中史、短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟、饮酒、脑血管病家族史]、心脏病史(冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、先天性心脏病等)、皮质梗死、脑血管病相关实验室指标(血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚体、纤维蛋白原)水平.PASCAL分类系统对PFO相关ICVD的判定如下:(1)PFO很可能与ICVD相关为反常性栓塞风险(RoPE)评分≥7 分且具备至少一种PFO解剖危险特征;(2)PFO可能与ICVD相关为RoPE评分≥7 分或具备至少一种PFO解剖危险特征;(3)PFO与ICVD无关为RoPE评分<7 分且缺乏任一种PFO解剖危险特征,其中的PFO解剖危险特征包括大量右向左分流、并发房间隔膨胀瘤.将107 例隐源性ICVD患者分为PASCAL很可能组(PFO很可能与ICVD相关)、PASCAL可能组(PFO可能与ICVD相关)、PASCAL无关组(PFO与ICVD无关),PASCAL很可能组与PASCAL可能组统称为PASCAL相关组.分别对PASCAL相关组与PASCAL无关组、PASCAL很可能组与PASCAL可能组各项指标进行比较.以PASCAL很可能相关为因变量,将PASCAL很可能组与PASCAL可能组单因素分析中组间差异有统计学意义(P<0.05)的项目作为自变量进一步行多因素Logistic回归分析.结果 (1)107 例隐源性ICVD患者中,PASCAL相关组患者93 例(PASCAL很可能组32 例、PASCAL可能组61 例),PASCAL无关组患者14 例.PASCAL相关组伴有PFO解剖危险特征但RoPE评分<7 分者占14.0％(13/93).(2)与PASCAL无关组比较,PASCAL相关组年龄更小[(37±11)岁比(55±6)岁,t =-5.887]、RoPE评分更高[(7.9±1.6)分比(4.9±1.0)分,t =7.017],高血压病(15/93 比9/14)、糖尿病(3/93 比4/14)、卒中或TIA(13/93 比5/14,χ2 =8.547)、吸烟(24/93 比10/14,χ2 =11.683)、皮质梗死(64/93 比14/14,χ2 =5.989)比例更低,大量右向左分流比例更高(41/93 比0),组间差异均有统计学意义(均P<0.05);其余一般资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05).(3)与PASCAL可能组比较,PASCAL很可能组高血压病比例更低[3.1％(1/32)比23.0％(14/61),χ2 = 6.099],大量右向左分流[90.6％(29/32)比19.7％(12/61),χ2 =42.866]、房间隔膨胀瘤[25.0％(8/32)比6.6％(4/61)]比例更高,组间差异均有统计学意义(均P<0.05);其余一般资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05).进一步分析PFO很可能与ICVD相关的影响因素,结果显示,高血压病降低了PFO相关ICVD的可能性(OR =0.009,95％CI:0.000～0.166,P=0.020),而大量右向左分流(OR =90.076,95％CI:15.932～509.261,P<0.01)、房间隔膨胀瘤(OR =15.593,95％CI:1.593～152.400,P =0.018)为PFO很可能相关ICVD的危险因素.结论 PASCAL分类系统应用于PFO相关ICVD的初步分析提示,PASCAL分类系统不仅弥补了传统RoPE评分对PFO解剖危险特征评估的不足,还可能进一步评价PFO与ICVD的相关程度,可尝试用于筛选PFO相关隐源性ICVD.本研究结果有待进一步扩大样本量及多中心研究结果证实.

目的 探讨宏基因组二代测序(mNGS)在儿童内脏利什曼病(VL)相关噬血淋巴组织细胞增生症(HLH)的临床价值.方法 回顾性分析2016年1月1日至2022年6月30日确诊的VL-HLH患儿的临床资料.结果 共纳入6例VL-HLH患儿,男4例、女2例,中位年龄20.0(9.8～27.0)月;3例省外输入,3例本省病例.6例临床表现均有发热、脾大、血细胞减少、铁蛋白增高,5例合并高三酰甘油血症或低纤维蛋白原血症,4例NK细胞活性下降,3例sCD25升高,2例骨髓穿刺见吞噬细胞.通过骨髓穿刺确诊2例,发病至确诊时间分别为62天和90天;通过mNGS确诊4例,从发病至确诊的时间为34.0(16.0～39.0)天.因延迟诊断接受激素治疗5例,化疗药物治疗3例,合并感染3例;2例早期行mNGS确诊VL-HLH患儿,避免应用化疗药物,且未合并感染.6例患儿均痊愈.结论 VL-HLH临床表现缺乏特异性,在非利什曼原虫流行地区早期确诊困难,mNGS可为VL-HLH的早期诊断提供依据,及时给予精准治疗.

遗传性纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)异常是一组罕见的因FIB水平低下导致的遗传性出血性疾病.纤维蛋白为由肝脏产生的重要的凝血物质,有3条肽链构成,其编码基因位分别为FIB-α链(fibrinogen alpha chain, FGA)、FIB-β链(fibrinogen beta chain, FGB)、FIB-γ链(fibrinogen gamma chain, FGG),均位于4号染色体[1].遗传性FIB异常可分为以下两种类型:(1)遗传性FIB缺乏(包括遗传性无FIB血症或低FIB血症),其病因为编码基因碱基的变异或缺失,导致FIB在肝细胞合成减少、转运受阻或结构发生异常.(2)遗传性FIB功能障碍,其病因为FIB含量正常,但由于其结构改变而导致功能异常[2].遗传性FIB异常患者的临床出血表现的异质性大,部分患者可无症状,有症状者可表现为自发性出血、手术或外伤后出血、血栓形成等,妊娠合并遗传性FIB异常最常见的并发症是反复自然流产、胎盘早剥、产后出血及血栓形成,尽管遗传性FIB异常被认为与严重的妊娠并发症相关,但少有文献报道该疾病患者在妊娠期间的诊断和处理,本文就遗传性FIB异常合并妊娠的临床诊断及处理进行综述.

目的 对一个新的FGG基因杂合缺失突变导致异常纤维蛋白原血症家系进行表型和基因突变分析,探讨其分子发病机制.方法 收集2016年4月来温州医科大学附属第一医院就诊的先证者临床资料及其家系成员(共3代5人),采用凝固法检测血浆纤维蛋白原活性(Fg:C)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT);免疫比浊法检测纤维蛋白原抗原(Fg:Ag)、D-二聚体(D-D)和纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)含量;抽提先证者及其家系成员外周血的基因组DNA,采用PCR扩增先证者纤维蛋白原的FGA、FGB及FGG基因所有外显子和侧翼序列,以及家系成员相应的突变位点区域,产物纯化后直接测序,同时采用克隆测序及非变性聚丙烯酰胺凝胶电泳-银染色进一步验证;用ClustalX-2.1-win软件分析突变位点基因的保守性,并采用Pymol软件分析突变前后蛋白质空间结构及分子间作用力的改变.结果 先证者Fg:C明显下降,而Fg:Ag含量正常,分别为0.30 g/L和2.00 g/L(参考范围均为2.00~4.00 g/L);母亲及外婆Fg:C和Fg:Ag分别为0.42 g/L、2.09 g/L及0.47 g/L和2.42 g/L.基因分析发现先证者FGG基因8号外显子存在c.944_c.952 delCCTTTGATG杂合缺失突变,导致氨基酸289_291delAla,Phe,Asp,其母亲和外婆同样携带此突变,父亲和外公为正常野生型.同源性分析表明Ala289,Phe290,Asp291残基在同源物种间高度保守;蛋白模型分析发现在野生型FGG蛋白质中,Ala289分别与Gly287、Gly292及Thr371形成3个氢键,Phe290分别与Tyr262、Tyr278、His307及Asn308形成4个氢键,Asp291分别与Asp288及Lys302形成2个氢键,当Ala289、Phe290和Asp291发生缺失突变后,原有的氢键连接全部消失.结论 本研究发现了纤维蛋白原γ链289_291delAla,Phe,Asp杂合缺失突变会引起Fg分子空间结构重排,降低了结构稳定性,其与该家系引起异常纤维蛋白原血症有关.(中华检验医学杂志,2018, 41:305-311)