目的:总结经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗婴幼儿肥厚性幽门狭窄(infantile hypertrophic pyloric stenosis，IHPS)的临床实践经验。方法:出生35 d，出生体重3 600 g的男性患儿，因"非胆汁样呕吐1周"于2019年2月15日收治于上海市儿童医院普外科。根据患儿术前临床表现、B型超声及上消化道造影检查确诊为IHPS。于出生后40 d在全身麻醉下实施POEM术：距幽门2 cm切开胃黏膜，在胃黏膜下层建立"隧道"直至幽门，海博刀纵行完整切开肥厚、增生的幽门环肌，电凝止血后钛夹关闭胃黏膜切口。结果:手术顺利完成，总用时38 min；术后2 d拔出胃管，术后4 d行上消化道造影检查示幽门通畅无穿孔；进食无呕吐，患儿于术后7 d出院。术后1个月余随访无呕吐等症状，体重增加2 kg。结论:POEM是治疗IHPS的一种新方法，患儿近期疗效良好；开展该手术需要有丰富的内镜手术经验，其远期疗效有待多中心大宗病例研究进一步探索。

自2009年经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)首次应用于治疗贲门失弛缓症，其疗效与安全性已逐步得到广泛认可。近年来，为更安全有效地实施手术，内镜医生不断进行探索，将传统POEM技术从三个方面更迭出新，即术式改良、设备更新和适应证拓展。本文即介绍新型POEM技术的临床应用和疗效评价。

目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集1992年3月至2017年12月成都市第二人民医院收治的2 429例施行腹腔镜胆总管探查一期缝合术患者的临床病理资料.患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管探查取石术或冲击波碎石术;选择性行腹腔镜经腹顺行引导法内镜乳头切开术(LEST)、腹腔镜经腹顺行牵引法内镜鼻胆管引流术(LENBD)或腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术;最后行腹腔镜胆总管一期缝合术.观察指标:(1)手术情况.(2)术后恢复情况.(3)术后短期并发症情况.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,术后每3个月随访1次,随访至术后1年,观察患者长期手术并发症情况.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)手术情况:2 429例患者中,2 251例成功施行腹腔镜胆总管探查取石、解除梗阻一期缝合术,术中取尽结石;15例中转开腹取石,术中取尽结石;163例未能取尽结石或并发手术相关并发症.2 429例患者中,腹腔镜胆总管末端通畅程度(LDSC)分级N级或0级1 144例,1级898例,2级223例,3级110例,4级54例;599例行LEST,367例行LENBD,207例经胆囊管残端留置输尿导管,125例行腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术;1 131例仅行腹腔镜胆总管探查一期缝合术.2 429例患者取出结石数目为(2.5±0.2)枚/例,胆总管直径为(0.7±0.4) cm,术中出血量为(22.4±2.6)mL,手术时间为(100±12) min.(2)术后恢复情况:2 429例患者中,术后胃肠功能恢复时间为(2.5±0.5)d;367例行LENBD于术后3～7d拔除鼻胆管;207例经胆囊管残端留置输尿导管于术后3～6周拔除;125例行腹腔镜经腹顺行引导法胆总管支架置入术,于术后1～4个月运用十二指肠镜经口取出胆总管支架;术后住院时间为(7.3±1.2)d;治疗费用为(2.7±0.3)万元.(3)术后短期并发症情况:2 429例患者术后短期并发症发生率为6.711％(163/2 429):①胆汁漏94例,经引流管引流和对症支持治疗后痊愈.②术后残留结石29例:其中25例胆总管残留结石,术后经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取尽治愈;4例肝内胆管残留结石,术后未做处理而残留.③胰腺癌术后15 d死亡1例.④术后其他并发症39例:2例术后术野出血再次腹腔镜下手术止血治愈;术后十二指肠乳头炎性狭窄致短期梗阻性黄疸12例、轻症胰腺炎19例、上消化道应激性溃疡出血3例,均经内镜或非手术综合治疗好转;胆管狭窄2例未予治疗;误扎鼻胆管头段弯曲部1例,于术后第19天行逆行胆道造影后拔除.(4)随访情况:2 429例患者中,1 749例获得术后随访,随访时间为3～12个月,中位随访时间为6个月.随访期间1 749例患者中,2例胆总管切口一期缝合区轻度狭窄,1例十二指肠乳头部狭窄,均未予治疗,其余患者未见其他相关并发症发生.结论 严格掌握手术适应证,腹腔镜胆总管探查一期缝合术安全可行,临床疗效满意.

目的:总结全球首例经口内镜肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症合并先天性成骨不全患者的临床实践经验.方法:患者男性,21岁,术前Eckardt评分7分,确诊贲门失弛缓症伴先天性成骨不全.完善相关术前检查后于全麻下实施POEM 术:首先距离门齿28 cm作黏膜切口,胃镜进入黏膜下层并分离至贲门下3 cm,随后距门齿29 cm至贲门下2 cm将环状肌束切断,观察贲门口松弛后电凝止血并使用钛夹关闭黏膜下隧道口.结果:手术顺利完成,总用时28 min,术后30 h拔除胃管并饮用清水.患者于术后第4天出院,出院时无不适主诉.术后2周随访Eckardt评分为0分.结论:POEM 治疗贲门失弛缓症合并先天性成骨不全安全、有效.

病人,52岁,男性.因进行性吞咽困难5个月余入院.既往无特殊病史,无吸烟史.胃镜检查提示距门齿32 cm处环形狭窄,黏膜隆起.取活检病理检查诊断为鳞状细胞癌.病人心肺功能正常,体质指数22.4 mg/kg2,未见明显手术禁忌证.向病人及家属详细告知非气管插管麻醉胸腹腔镜联合三切口手术优势及可能出现的风险,病人及家属要求采用这一手术方式,签署手术及麻醉知情同意书.手术步骤:麻醉诱导后,置入喉罩,自主呼吸.左侧卧位,超声定位下行椎旁神经阻滞.进入胸腔,脏层胸膜表面麻醉.迷走神经及膈神经阻滞.游离食管,于肿瘤近端5 cm以远处离断,清扫各站淋巴结,留置胸管后关胸.平卧位,消毒暴露腹部及左颈部.适当加深麻醉并使用肌松剂,转换为机械通气.腹腔镜下游离胃并清扫各站淋巴结后,最后打开食管裂孔,将食管下段拉入腹腔.停止气腹,腹部小切口行管状胃成形+空肠造口.左颈胸锁乳突肌前缘切口,游离颈段食管,并行管状胃-食管吻合.术后病人苏醒后拔除喉罩返回病房.手术时间334分钟,术中出血约150 ml.病人术后予以肠内营养支持,第2天通气,复查胸片示双肺复张良好,无积气积液.无痰多、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀等症状.术后第6天行碘水造影示正常后拔除胸管、胃管,逐渐恢复进食.第8天出院.术后1个月复查,经口进食良好,无咽痛、干咳等症状.复查胸片提示食管术后,心肺隔未见异常.

目的 探讨1 940 nm铥激光在贲门失弛缓症( AC)经口内镜下肌切开术( POEM)治疗中的有效性及安全性.方法 运用Zelen设计的方法,将2016年2月1日至2016年11月30日就诊于北京友谊医院消化内科,且无POEM操作禁忌证的15例患者分为2组,分别用1 940 nm铥激光(铥激光组)和高频电刀(高频电刀组)行POEM治疗,并随访3个月,比较2组在操作时间、成功率、疗效及并发症方面的差异.结果 15例患者的手术均顺利完成. 2组基线资料差异无统计学意义( P＞0. 05),在总操作时间、建立隧道时间、肌层切开时间、封闭切口时间方面差异均无统计学意义( P＞0. 05),在术中总出血量、建立隧道出血量、肌层切开出血量方面差异均无统计学意义(P＞0. 05),在术中及术后近期(1周)并发症发生率方面差异无统计学意义(P＝0. 76).在建立切口时间方面,铥激光组用时(3. 7±3. 0)min,高频电刀组用时(2. 3±1. 3)min,差异有统计学意义(P＝0. 02).术后1个月随访,铥激光组和高频电刀组的有效率分别为100. 0%(7/7)和87. 5%(7/8)(P＝0. 33),并发症发生率分别为14. 3%(1/7)和12. 5%(1/8)(P＝0. 92).术后3个月随访,铥激光组和高频电刀组的有效率分别为100. 0%(7/7)和75. 0%(6/8)(P＝0. 16),并发症发生率分别为28. 6%(2/7)和12. 5%(1/8) (P＝0. 60).结论 运用铥激光或高频电刀均能较好地完成 POEM 手术.相比高频电刀,运用1 940 nm铥激光行POEM治疗有降低手术时间、减少术中出血量的趋势,值得进一步研究.

胃食管反流疾病(GERD)是指胃内容物反流到食管而引起不适症状和(或)并发症的上消化道疾病.质子泵抑制剂是治疗GERD的首选药物,但对难治性GERD的患者疗效欠佳,而抗反流手术能有效地治疗这部分患者.内镜下抗反流手术包括经口无切口折叠术(TIF)、射频消融疗法(Stretta术)、抗反流黏膜切除术(ARMS)和内镜下注射或植入技术.外科抗反流手术包括胃底折叠术、磁控括约肌增强技术(MSA)、LES电刺激术及减肥手术.文章重点阐述抗反流手术应用于胃食管反流疾病的治疗.

目的:探讨双镜联合方法在治疗胸段食管异物中的可行性.方法:73例患者分成34例经典手术组(经典组)和39例双镜联合手术组(双镜组).经典组做20 cm长皮肤切口,经第5肋间进胸,游离、切开食管取出异物;双镜组经右胸做4个肋间小切口,经口放置胃镜,在胃镜光源引导下游离、切开食管,取出异物.出现主动脉食管瘘患者,在经典组先行主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),再开胸行食管异物清除、食管修补和动脉止血,而在双镜组用胃镜取出异物同时行TEVAR,再在电视胸腔镜辅助(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)下行食管修补.结果:CT诊断食管异物的准确率为100％,诊断食管肌层损伤准确率为90.41％.经典组手术时间100(90,135) min,术中出血量200(150,300) mL;双镜组手术时间90(90,110)min,术中出血量200(150,300) mL,2组间手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义.经典组术后发生食管瘘11例,肺炎6例;双镜组发生食管瘘1例,肺炎4例,2组间发生食管瘘并发症比较差异有统计学意义,发生肺炎并发症比较差异无统计学意义.3例患者出现主动脉食管瘘(经典组1例,双镜组2例),经典组患者经TEVAR后死亡,而双镜组患者经胃镜清除异物和同时行TEVAR术后顺利康复出院.对发生食管瘘的高危因素进行logistic回归分析,发现手术方法、病程、年龄是发生食管瘘的高危因素,回归系数分别为-92.538、11.973、1.783.结论:双镜联合手术可减少清除食管异物手术的并发症.

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是常见的消化系统慢性疾病.近年来,GERD的内镜下治疗已成为研究热点.抗反流屏障功能减弱是GERD发生的重要机制之一,经口内镜治疗可改善抗反流屏障功能的缺陷.按治疗涉及的层次,内镜下治疗大体可分为全层治疗(如内镜下黏膜缝合、经口无切口折叠术等)及非全层治疗(如经口内镜下贲门缩窄术、射频消融术等).该文就近年来内镜下非全层治疗GERD的相关进展进行综述,介绍了经口内镜下治疗GERD的作用机制、抗反流屏障黏膜层及肌层治疗和其他治疗,以期为进一步探索适宜GERD的内镜下治疗提供参考.

胃食管反流病(gastroesophageal reflux dis-ease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管产生的烧心等症状,可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE),以及咽喉、气管等食管邻近组织的损害.一项大规模的人群调查数据显示,近10年来GERD在中国人群的患病率显著上升,2011年与2002年比较,这10年间中国人群GERD患病率上升1.3％,相对增长率达50％以上[1].长期以来对于GERD的治疗主要以药物为主,常用的有抑酸药、促胃肠动力药以及组胺-2受体拮抗剂.多项Meta分析表示,抑酸药对于缓解GERD症状效果好,是治疗GERD的首选药物[2-4],然而多达40％患者会不断复发[5],不能停药,甚至上述药物对小部分患者的症状缓解无效,表现为难治性GERD(refrac-tory GERD,RGERD)[6].近年来内镜下治疗RG-ERD取得了很多进展[7],相对于外科的手术治疗,具有操作方法简便,创伤小,恢复快,安全以及疗效较好等优势[8].内镜下微创治疗方法主要包括内镜下缝合或折叠术、内镜下射频治疗、内镜下植入或注射疗法、抗反流黏膜切除术(anti-reflux mucosecto-my,ARMS)、磁括约肌扩张术,其中经口无切口折叠术、Stretta射频、内镜下植入或注射疗法以及ARMS是内镜下治疗的研究热点,不仅疗效显著,而且未发现严重并发症.因此本文就RGERD的内镜下治疗研究进展做一综述.