目的:探讨基于绿色医嘱模式的急救系统在急性心肌梗死(AMI)患者救治中的应用。方法:2019年1月至2019年12月选取郑州大学第一附属医院急诊收治的AMI患者110例，根据患者入院时间将患者分为对照组(2019年1~6月)和观察组(2019年7~12月)，各55例。对照组实施急诊常规性管理，观察组应用基于绿色医嘱模式的急救系统实施管理，比较两组患者救治效率、救治成功率及患者护理满意率。结果:观察组救护车到达现场时间、院内分诊时间、辅助检查时间、检查报告获取时间、静脉通道建立时间、导管室激活时间、入门至球囊扩张时间(D-to-B)、急诊停留时间均短于对照组( P<0.05)。观察组患者救治成功率、心电图远程传输比率、患者绕行急诊至导管室比率及患者救治满意率高于实施前( P<0.05)，而心脏不良事件及护理纠纷发生率低于对照组( P<0.05)。 结论:基于绿色医嘱模式的急救系统可缩短急诊AMI患者救治时间，为AMI患者救治赢得时间，提高患者救治成功率及满意率。

目的:探索一键卒中医嘱包在改进急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中的价值。方法:选取上海交通大学医学院附属第一人民医院2021年1月至12月行静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，分为启动一键医嘱包全流程改进的患者组（A组）和未启动一键医嘱包全流程改进的患者组（B组）。比较两组间的一般情况、发病后到院时间（onset to door time，ODT）、到院至CT检查时间（door to CT examination time，DCT）、到院至检验报告时间（door to laboratory time，DLT）、到院至溶栓时间（door to needle time，DNT）、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分等资料。结果:A组29例和B组132例患者在年龄、性别、婚姻、血压、既往史、ODT等指标的差异均无统计学意义（ P>0.05）。而A组患者的DCT、DLT及DNT较B组均有显著缩短，差异有统计学意义（均 P<0.05）。A组45 min内DNT达标率较B组高（62.1% vs. 39.4%），差异有统计学意义（ P=0.026）。A组60 min内DNT达标率较B组高（82.8% vs. 69.7%），差异无统计学意义（ P=0.156）。 结论:一键包医嘱全流程可明显缩短急性缺血性脑卒中患者的DCT、DLT及DNT，有望成为临床中改善卒中患者预后的应用工具。

患者，男性，41岁。2021年10月29日因双眼疼痛难忍加重3个月余，于保定市第一中心医院眼科就诊。主诉近3个月余于多家医院就诊，给予加替沙星、更昔洛韦、小牛血凝胶、玻璃酸钠、生长因子、普拉洛芬及自体血清等多种眼药治疗(用法用量不详)，症状无缓解且逐渐加重。曾于外院多次行细菌及真菌微生物检查，结果均为阴性。既往肾衰竭病史4年，2型糖尿病病史1年。双眼裸眼视力眼前手动，右眼眼压18 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，左眼眼压16 mmHg，双眼泪河极窄，结膜充血，角膜上皮大片剥脱，中央角膜坏死溶解，有溃疡灶，右眼较左眼严重。见图1。经疼痛数字等级量表评估，结果显示患者疼痛程度为8分，即重度疼痛，无法安静就坐，全身大汗。泪液分泌试验检查结果显示双眼均为1 mm/5 min。免疫相关化验检查结果显示类风湿因子、红细胞沉降率、抗链O及C反应蛋白等均为阴性。经进一步询问，主诉既往有外院住院史，并行盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉剂(生产厂家不详)点眼缓解疼痛，此后频繁使用此药点眼，>10次/d，3个月余。结合患者用药史、眼部表现及全身病史，诊断为双眼药物毒性角膜炎，双眼角膜溃疡，双眼重度干眼。经专家组讨论，停用患者目前眼部用药，当日给予双眼角膜溃疡清创联合双眼病灶羊膜覆盖手术治疗，并给予妥布霉素地塞米松膏(比利时s.a.ALCONCOUVERURn.v.公司生产)，2次/d；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶(沈阳兴齐眼药股份有限公司生产)点双眼，3次/d；术后第3 d双眼羊膜脱落，但患者自觉疼痛缓解，见图2。遂再次给予双眼羊膜覆盖治疗，术后10 d双眼羊膜再次脱落，患者疼痛缓解明显。经疼痛数字等级量表再次评估，结果显示患者疼痛程度为5分，即中度疼痛，可安静平卧或坐位，疼痛持续但可耐受。2021年12月5日复查，患者裸眼远视力右眼0.05，左眼0.08；右眼眼压17 mmHg，左眼眼压15 mmHg，双眼泪河仍窄，结膜充血减轻，角膜上皮仍可见大片剥脱，中央角膜坏死区好转，溃疡灶愈合。考虑角膜上皮持续缺损未愈，随后给予患者第3次羊膜覆盖治疗，同时加用0.05%环孢素滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司生产)点眼，2次/d，以改善眼表微环境。7 d后患者再次因右眼疼痛难忍就诊，右眼视力光感，左眼0.1，右眼结膜混合充血，角膜黄绿色脓苔覆盖，眼内结构不明，左眼前节无变化。见图3。进一步行右眼病灶清创联合病原微生物检测，CX23型电子显微镜(日本奥林巴斯株式会社生产)下细菌涂片可见细菌阳性，细菌培养结果显示绿脓杆菌阳性。眼部Mylab Seven型彩色多普勒超声检查(意大利百胜集团生产)结果提示前房及后节无明显炎性混浊，暂排除眼内炎可能。再次追问患者回家用药史，患者自诉除医嘱用药，其双眼仍在自行点盐酸丙美卡因滴眼液，但用药次数较治疗前明显减少，且其部分术后滴眼液瓶盖丢失，瓶口外漏表面污浊，有明显的点眼操作不洁情况。由于右眼出现严重细菌感染，再次调整治疗方案，频点加替沙星眼用凝胶(沈阳兴齐眼药股份有限公司生产)及妥布霉素滴眼液(比利时s.a.ALCON－COUVREURn.v公司生产)治疗1 d无效，遂急诊行右眼穿透性角膜移植联合白内障吸除后房型人工晶状体植入术。左眼因持续角膜上皮不愈合和角膜溃疡于右眼术后15 d亦行左眼穿透性角膜移植手术，术后常规加替沙星眼用凝胶和妥布霉素滴眼液治疗。右眼角膜移植术后1个月右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力0.2；右眼眼压15 mmHg，左眼眼压14 mmHg；双眼角膜植片透明，缝线在位，前房清晰，瞳孔散大欠圆，右人工晶状体正位，左眼晶状体混浊。见图4。

目的:大型医院急救能力发展的重心,从单一急诊医学科的建设,进一步提升到以重点单病种急救路径为主线的多学科协同救治体系的建设.为缩短急救患者救治时间,提高重点病种救治中心的建设水平,提升医联体的经济效益和社会效益.方法:借助于信息化手段,基于人工智能技术,建设急诊多中心系统,打通院前院内院后急救患者通道.结果:基于"绿色医嘱"模式的急诊多中心智慧急救系统的建设有效地缩短了急救患者救治时间,"绿色医嘱"模式更是从系统层面打通了院前院内信息系统.结论:多中心系统的建设实现了诊疗流程的精细化管理,为医院质控部门提供强有力的数据支撑.通过数据采集和流程监控,实现流程管理.通过决策支持和院内协同,落实质量改进.通过临床智能和开放平台,推进区域协作.

1 病例简介患者,女,34岁,G4 P2.因"孕40+6周,腰腹胀痛3天,加重1天"于2019年6月27日由当地医院急诊转至我院.既往月经规律,7天/30天,末次月经2018 年9 月14 日,孕20周自觉胎动,孕期无腹痛及阴道流血,未定期产检.2019年6月27日无明显诱因出现腰腹胀痛3天,加重1天,于当地医院行B超检查:腹腔妊娠单活胎,约29+6周大,地塞米松6mg肌注,立即转至我院.患者曾于2006年、2013年分别剖宫产一女婴(具体原因不详);2018 年4 月因异位妊娠于当地医院行右侧输卵管切除+盆腔粘连松解术.入院体查:T:36. 8℃,P:94 次/min,R:18 次/min,Bp:107/61mmHg.心肺听诊未闻及异常,下腹部正中十字架型陈旧性手术疤痕,腹隆起如孕8月大,宫底扪不清,可扪及胎儿肢体.胎心148次/min,律齐.阴道检查:宫颈管未消,宫口未开,未扪及胎先露部.急诊彩超示:腹腔内可见一单活胎,胎囊周边未见明显肌层回声,胎头位于右上腹,胎盘附着于子宫底部与子宫肌层分界不清,羊水最大深度约47mm,子宫底部胎盘附着处可探及丰富血流信号,子宫大小101mm × 55mm.入院诊断:腹腔妊娠单活胎(40+6周);胎儿生长受限;瘢痕子宫.完善相关检查后行全麻下剖腹产术.术中见腹腔内少许脓性液体,腹腔内一完整羊膜囊,表面黄染,内可见臀位胎儿,子宫位于羊膜囊下方,大小约10cm×8cm×8cm.取少许黄色腹腔液送细菌培养+药敏,刺破羊膜囊见黄绿色羊水流出.臀牵引娩出一活男婴,Apgar评分10 分,体重1700g,转新生儿科.探查胎盘附着于失常的椭圆形宫底左侧及左宫角并向左侧输卵管及阔韧带延伸.胎膜广泛附着于子宫表面、小肠、大网膜、部分与右侧腹壁融合.人工钝锐性剥离胎盘胎膜,探查胎盘附着处与子宫不相通,剥离创面丝线缝合止血,腹腔、皮下各放置一引流管.术中失血量1000ml,术中输入血浆300ml,红细胞4U.术后予抗感染,纠贫血、促子宫复旧等对症支持治疗,术后7天患者出院.腹腔脓液培养无菌生长.胎盘病检示羊膜及绒毛板见中性粒细胞浸润,符合急性绒毛膜羊膜炎,2期,轻度炎症,绒毛区域梗死.产后42天后随访患者,无腹痛胀等不适,未遵医嘱复查彩超.患儿生长发育无异常.

背景 对于危重症医疗团队而言,长期机械通气(PMV)患者的撤机管理和后续向家庭机械通气(HMV)治疗模式转变一直是复杂的挑战.目的 探索多学科诊疗模式(MDT)在PICU呼吸机依赖患儿诊治中的应用,分析其对于实施个体化撤机方案和指导从PMV过渡为HMV的临床价值以及推广意义.设计 质量改进研究.方法 以PICU中呼吸机依赖的PMV病例为观察对象,以 2020 年 7 月时点前后各 18 个月的PMV病例分为对照组和干预组.我院PMV诊疗措施主要包括:呼吸机相关肺炎预防,镇静、镇痛,液体管理,营养支持,早期康复,个体化撤机方案,PMV过渡为HMV的宣教,随访.对照组以PICU中不同医生或团队经验性的采用PMV诊疗措施,干预组以PMV-MDT团队采用PMV诊疗措施,以重症医学科为平台,PMV-MDT团队包括兼职联络员、核心团队成员(呼吸治疗师、康复科医生、五官科医生、营养科医生等)和原发病专科医生,并建立HMV专病随访门、急诊.主要结局指标 ①PMV过渡为HMV的情况,②个体化撤机方案的应用情况.结果 干预组和对照组PMV患儿分别纳入 124 例和 101 例,两组性别、年龄、体重和导致PMV的原发疾病等差异无统计学意义.对照组院内死亡 36 例,遵医嘱出院 67 例(成功拔管撤离呼吸机 44 例,仍依赖机械通气 14 例,仍依赖人工气道无需机械通气 7 例),放弃治疗出院 21 例.干预组院内死亡 26 例,遵医嘱出院 64 例(成功拔管撤离呼吸机 38例,仍依赖机械通气 19 例,依赖人工气道无需机械通气 7 例),放弃治疗出院 11 例(死亡 9 例,仍需机械通气 1 例,成功拔管脱离呼吸机 1 例).干预组较对照组实施膈肌超声(97.0％vs 12.7％)、膈肌电活动监测(5％vs 0)和体外膈肌起搏技术(26.7％vs 0)差异均有统计学意义;两组纤维支气管镜检查例数差异无统计学意义,食道压监测、神经调节辅助通气在干预组首次开展.干预组HMV 19 例,其中 3 例因病情加重(气道廓清不规范导致肺部感染加重)在HMV急诊随访由PICU绿色通道再入院,死亡 1 例,余均存活随访中,仍坚持HMV;对照组HMV 14 例,均失访.干预组依赖人工气道无需机械通气7 例,其中 1 例出院 3 个月人工气道拔除,余均存活随访中;对照组依赖人工气道无需机械通气 7 例,均失访.两组存活出院、出院时拔管脱离呼吸机、出院时无法脱离呼吸机、仍依赖人工气道无需机械通气例数、PICU住院时间和机械通气时间差异均无统计学意义.结论 PMV-MDT模式能尽早给予呼吸机依赖患儿系统及个体化的临床诊疗及撤机方案.MDT团队还能为PMV患儿过渡至HMV提供出院前家庭照护培训和出院后定期随访,保证PMV患儿治疗策略的连续性和有效性.