患者男，60岁，因“乏力、发热半月余”于2021年6月17日入院。患者半个月前无明显诱因出现乏力并进行性加重，伴活动后气促。于当地医院查血常规示白细胞计数1.5×10 9/L、血红蛋白88 g/L、血小板计数26×10 9/L，骨髓穿刺检查，结果为急性髓系白血病M5b型，于天津市人民医院血液科进一步治疗。查体：轻度贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇苍白；胸骨无压痛；心、肺、腹查体未见异常；外痔脱出，肛周红肿；双下肢无水肿。血常规检查：白细胞计数0.41×10 9/L、血红蛋白60 g/L、血小板计数43×10 9/L。排除化疗相关禁忌，2021年6月18日—2021年7月1日行阿扎胞苷联合维奈克拉方案联合化疗。化疗结束第4天患者出现发热（最高达39.2 ℃），伴右小腿疼痛，触之局部皮温升高，压痛明显。经验性使用哌拉西林他唑巴坦、替加环素、泊沙康唑联合抗感染治疗。复查血常规：白细胞计数0.11×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白64 g/L、血小板计数24×10 9/L。右下肢血管彩超：未见静脉血栓形成、动脉闭塞。右小腿MRI：（1）右小腿后部软组织肿胀，腓肠肌内外侧头及邻近深浅筋膜内渗出性改变，部分肌间隙积液；（2）左小腿比目鱼肌、腓肠肌内侧头及邻近深筋膜内少许渗出性改变（图1A）。血培养+药敏试验（需氧+厌氧）：嗜麦芽窄食单胞菌，对左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素敏感。根据药敏试验结果调整抗生素为左氧氟沙星、复方磺胺甲 唑、替加环素抗感染治疗3 d后体温恢复正常，但患者右小腿红肿进行性加重，触痛明显，表皮渗液破溃，皮肤及皮下软组织坏死，初步诊断为急性坏死性筋膜炎（图1B）。行右小腿脓肿切开减张引流术，并放置引流管（图1C），引流出约400 mL脓液。引流液培养+药敏试验（需氧+厌氧）显示为嗜麦芽窄食单胞菌。术后患者右小腿红肿好转，引流通畅，疼痛较前减轻。3 d后进一步行浅层组织清创换药，并拔除右小腿引流管。5 d后复查血常规：白细胞计数9.51×10 9/L、中性粒细胞计数0.04×10 9/L、血红蛋白89 g/L、血小板计数89×10 9/L。全身抗感染治疗20余天未见好转，于手术室行局部麻醉下右小腿深层组织清创术，术中见腓肠肌筋膜感染坏死，部分肌肉坏死，切除坏死组织至创面新鲜，彻底止血（图1D）。术后行负压封闭引流。负压引流吸引7 d后，拆除负压封闭引流行右腹股沟取皮+右小腿创面植皮术（图1E）。定期换药，营养支持治疗，敏感抗生素应用。术后3周拆线，植皮成活、供区伤口愈合良好（图1F）。随访6个月，患者急性髓系白血病的疗效评价为完全缓解，右小腿伤口愈合良好，感染无复发，关节功能正常，恢复日常工作和生活。

患者女，26岁，发现肛周肿物6个月，按压时疼痛伴脓液流出。截石位肛周3~9点钟方向可触及质硬肿块，大小约6 cm×8 cm，边界不清，皮温升高，触痛。指检距肛门6 cm以内未及新生物，指套无染血。门诊以“复杂性肛瘘”收入院。行切开引流术，在外瘘口注入美蓝后，肛门内纱布染色，将探条插入外瘘口一直通向隐窝内口处，拉出探条，梭形切开外瘘口中间皮肤及皮下组织，敞开瘘管，并清除瘘管内坏死组织送病理检查。术后病理所见：破碎的灰红组织，大小3.0 cm×1.0 cm×0.7 cm。光镜下见表被鳞状上皮，间质内异型细胞巢片状分布，细胞核圆形或卵圆形，部分核染色较深，部分胞质红染（图1）。免疫组化染色检查：CK（-），SMA（-），Desmin（+），Myogenin（+），MyoD1（+）（图2），Ki-67（60%+），CgA（-），Syn（-），CD38（-），LCA（-），HMB45（-），S-100蛋白（-）。病理诊断：（肛周）腺泡状横纹肌肉瘤（alveolar rhabdomyosarcoma，ARMS）。行盆腔MRI平扫+弥散成像（3.0T）示：肛周偏右侧见异常信号肿块，形态不规则，边缘欠光整，范围约5.3 cm×4.8 cm×3.1 cm，T 1WI低信号，T 2WI/DWI高信号（图3），增强后明显强化，与直肠局部分界欠清。肿瘤全身断层显像示：肛周团片状团组织密度影，糖代谢较高，符合恶性肿瘤；两侧腹股沟区及盆腔多发肿大淋巴结，轻度糖代谢，考虑转移瘤可能性大。先予以患者化疗后手术切除肿瘤。术后3年双侧乳腺发现肿块，穿刺活检病理诊断：（双侧乳腺）ARMS转移，目前带瘤生存。

目的 探讨3.0T MRI常规序列联合弥散加权成像(DWI)序列和肝脏三维容积快速成像(LAVA)增强扫描用于肛瘘术前诊断的价值.方法 回顾性选取2021年5月至2023年6月温州市中西医结合医院收治的行手术治疗肛瘘患者78例.患者均于术前1周内进行3.0T MRI检查.以手术结果为金标准,分析术前MRI常规序列、DWI序列、LAVA增强序列、常规+DWI+LAVA增强序列对肛瘘的诊断价值,包括比较不同序列对肛瘘内口、主瘘管、分支瘘管及脓腔的显示情况,评估MRI诊断肛瘘Parks分型与手术结果之间的一致性;根据瘘管有无脓液将患者分为无脓液(14例)、有脓液(36例)、伴有脓腔(28例)3类,比较3类患者主瘘管表观弥散系数(ADC)值的差异.结果 MRI常规序列、DWI序列、LAVA增强序列、常规+DWI+LAVA增强序列对内口、主瘘管的显示情况比较差异均有统计学意义(均P＜0.05),常规及LAVA增强序列优于DWI序列(均P＜0.05);对分支瘘管、脓腔的显示情况比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).MRI对肛瘘Parks分型诊断与手术结果一致性较好(Kappa=0.769,P＜0.05).无脓液患者与有脓液、伴有脓腔患者的主瘘管ADC值比较差异有统计学意义(均P＜0.05),而有脓液患者与伴有脓腔患者的主瘘管ADC值比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 3.0T MRI常规序列联合DWI、LAVA增强序列在显示肛瘘内口、主瘘管中有优势,且能较准确诊断肛瘘Parks分型,ADC值有助于术前判定病灶有无活动性炎症.MRI可作为术前协助临床诊断肛瘘的一种有效影像学检查方法.

肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓,脓液自然流出后导致的疾病,是肛肠科的常见疾病.肛瘘在我国发病率约占肛肠病的1.7%~3.6%,男性多于女性,好发年龄21~42岁[1].临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿,并且伴有疼痛感和瘙痒感,一般不能自愈,必须手术治疗[2].肛门直肠周围包裹肛门直肠括约肌、脂肪及筋膜等组织,传统手术为了根治,多采取挂线的手术方式.这种方式的原理在于:挂线材料具有弹性勒割的功能,能够慢速地勒开括约肌,而且能够引发炎症纤维化反应,固定括约肌,防止回缩分离,避免括约肌在极短时间内被切开而导致肛门失禁,这在中医属于"实挂"的范畴[3].虽然挂线疗法属于"钝性切割",但还是切断了部分括约肌组织,当切断的括约肌组织达到肛门外括约肌深部以上层面时,大多有肛门失禁、瘢痕挛缩畸形、潮湿、瘙痒等后遗症,这些会给患者带来极大的痛苦,影响患者的生活质量.所以肛瘘的治疗原则是在维护括约肌功能的前提下治愈肛瘘.在过去的几年间,人们不断提出微创理念,引入微创手术方法,微创术式受到了医师的青睐和广大患者的接受.现就肛瘘的微创手术方法作一综述.

目的:研究炎症因子IL-6、IL-17A在肛瘘患者外周血清中的表达水平,分析其在肛瘘发病中的作用.方法:选择49例肛瘘患者(肛瘘组)和48例健康体检者(对照组)血清,用化学发光法检测肿瘤标志物CA199,用微量样本多重蛋白定量技术(CBA)测定外周血清中IL-6、IL-17A水平.肛瘘壁病理检查采用HE染色,肛瘘脓液细菌培养根据《全国临床检验操作规程》对病原微生物进行培养鉴定.结果:肛瘘组外周血清IL-6水平明显高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05).病理检查示肛瘘组外周血清IL-6和IL-17A表达水平增高者,肛瘘壁出现大量淋巴细胞浸润.肛瘘中存在脓液及脓液细菌培养阳性的患者IL-6水平明显高于肛瘘中无脓液及脓液细菌培养阴性的患者,差异有统计学意义(P=0.008、0.001).结论:肛瘘患者外周血清IL-6和IL-17A表达水平增高与局部淋巴细胞浸润有关,IL-6还与肛瘘是否有脓液相关,动态监测外周血清IL-6和IL-17A水平对评估肛瘘患者的病情有一定临床价值.

目的 探讨肛瘘患者Th1/Th2细胞因子平衡状态及其临床意义.方法 应用微量样本多重蛋白定量技术(CBA)检测49例肛瘘患者外周血清Th1/Th2细胞因子,分析各细胞因子间相关性与临床特征的关系.结果 肛瘘患者外周血清IL-4水平明显低于健康体检者,差异有统计学意义(P＜0.01),TNF-α水平与健康体检者比较,差异无统计学意义(P＞0.05),IL-4/THF-α明显低于健康体检者,差异有统计学意义(P＜0.05).肛瘘患者IL-10与TNF-α呈正相关(r =0.36,P＜0.01),其他细胞因子无明显相关性(P＞0.05).肛瘘脓液细菌阳性的患者IL-4/TNF-α值低于细菌培养阴性的患者,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 肛瘘患者外周血清细胞因子以Th1细胞免疫反应为主,细菌培养阳性肛瘘患者Th1细胞免疫反应更为明显.

目的 探讨黄连软膏联合心理干预对肛周脓肿患者术后恢复情况、疼痛及情绪的影响.方法 选择医院2012年1月至2017年4月收治的肛周脓肿术后患者46例,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各23例.两组患者均术后静脉滴注氨曲南,术后3 d开始换药,采用碘伏反复消毒脓腔,消毒后给脓腔内涂抹黄连软膏并填塞纱布,隔日换药至创面上皮组织完全生长.观察组在此基础上联合心理干预.结果 术后5,7,14,21 d时两组患者创面愈合率均逐渐明显提高(P<0.05),且观察组患者术后7,14 d时创面愈合率明显高于对照组(P<0.05);观察组患者脓液消失时间及创面水肿消失时间均明显短于对照组患者(P<0.05);术后3,5,7,14 d,两组患者疼痛视觉模拟(VAS)评分、焦虑自评量表(SAS)评分均逐渐明显下降(P<0.05),且观察组患者术后3,5,7 d VAS评分均明显低于对照组患者(P<0.05),观察组患者各时间点SAS评分均明显低于对照组患者(P<0.05);对照组发生1例伤口出血,2例伤口感染,观察组发生2例伤口感染,两组患者术后并发症及不良反应发生率相近(P>0.05).结论 黄连软膏联合心理干预对肛周脓肿患者术后康复疗效肯定,可帮助患者减轻疼痛感,缓解不良情绪,且不良反应较轻微,值得临床推广.

探讨肛周脓液需氧(兼性厌氧菌)、厌氧培养病原菌的检出率及主要需氧病菌耐药比例,以指导临床合理选择抗菌药物.对2017年1—12月确诊为肛周脓肿的65例患者的脓液标本进行需氧和厌氧培养,用纸片扩散法表型确证试验检测超广谱β-内酰胺酶(ESBLs),回顾性分析主要需氧(兼性厌氧)菌药敏结果.65份肛周脓液培养厌氧菌感染率46.2％(30/65),在有氧状态下培养生长的需氧(兼性厌氧)菌感染率为80.0％(52/65).有氧培养阳性的肛周脓肿患者中,病原菌以革兰氏阴性杆菌为主(48/52,92.3％),主要菌种为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、普通变形杆菌;革兰染色阳性球菌占7.7％(4/52),菌种为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌.32株大肠杆菌对阿米卡星、哌拉西林、替卡西林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁敏感性高,约70％,对环丙沙星、复方新诺明、庆大霉素耐药率>50％,未检出对美罗培南和亚安培南耐药的革兰氏阴性菌.ESBLs阳性的大肠埃希菌15株,分离率为46.9％(15/32).肛周脓肿感染多数为需氧(兼性厌氧)菌、厌氧菌混合感染,临床应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物.

1 临床资料患者男性,50岁.因"肛旁肿痛15 d"于2017年4月17日就诊我院.患者15 d前无明显诱因出现左侧肛旁疼痛,无明显肿块,疼痛持续,无破溃溢液,伴发热,体温最高达38 . 5 ℃,大便正常,1次/d,质软成形,未见黏液及脓血,患者未予重视及治疗.病程中肛旁肿痛持续存在,并进行性加重.现患者为求手术治疗入住我院.入院时症见:左侧肛旁肿痛、作胀,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳寐可,二便调,舌红,苔黄,脉弦滑.局部检查:视诊:肛缘外观欠平整,截石位5点位距肛缘3 cm可触及硬结,触之疼痛,约2 cm×2 cm大小,皮肤表面无明显异常,肤温不高.指诊:触及6点位齿线处一硬结,触之疼痛,疑似内口,余未见明显异常,退指指套未见脓血染.辅助检查:盆腔MR提示肛周脓肿.患者入院后予行急诊手术,术式选择应该遵循控制感染、保护括约肌功能及尽量减少瘘管形成的原则.本例采用三间隙引流的手术方法.手术方法如下:麻醉成功后,患者取左侧卧位,常规消毒术野,铺巾置单,肛管内消毒.于截石位7点肛缘处作一放射状切口,排出脓液100 mL,后探查脓腔深至骶前间隙,分别向肛门两侧扩散,呈全马蹄形,在11点位、5点位、2点位分别作切口,并用硅胶管对口引流.在骶前间隙放置两根引流管引流脓液.

目的 探讨新生儿肛周脓肿的临床特点及治疗效果.方法 对2008年1月至2015年12月滨州医学院附属医院儿外科收治的185例肛周脓肿新生儿进行回顾性分析,根据家长意愿分为切开引流组(136例)和保守治疗组(49例).切开引流组在局麻下行脓肿切开引流,切口填塞碘仿纱条引流换药治疗;保守治疗组肛周外用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴,局部外涂红霉素眼膏.患儿形成肛瘘6个月后行肛瘘挂线术.所有患儿早期给予抗生素治疗.记录患儿年龄、性别、伴随疾病、脓肿数量和部位、处理方式、愈合时间、复发率,并行统计学处理及相关性分析.结果 185例新生儿均为男性患儿,从最初发病到就诊时间为1～25d,平均7.5 d;伴腹泻60例(32.4％),新生儿黄疸45例(24.3％).单部位脓肿145例(78.4％),2个部位脓肿30例(16.2％),多部位脓肿10例(5.4％).脓肿位于截石位9点钟方向115例(62.2％),3点钟方向65例(35.1％),1点钟方向3例(1.6％),6点钟方向2例(1.1％).切开引流组中获得脓肿细菌培养123例(90.4％,123/136例),保守治疗组获得脓液细菌培养35例(71.4％,35/49例).切开引流组愈合时间为(21±2) d(10～60 d);保守治疗组愈合时间为(36±3) d(9 ～90 d).切开引流组复发7例(5.1％,7/136例),再次给予脓肿扩创换药治愈,无肛瘘形成.保守治疗组复发10例(20.4％,10/49例),6例自行痊愈(12.2％,6/49例),4例形成肛瘘(8.1％,4/49例),6个月后均行挂线治疗痊愈.随访1年未见复发.2组在愈合时间(t=-6.707,P=0.000)、复发率(x=10.054,P=0.002)及肛瘘形成(x2=11.347,P=0.001)方面差异均有统计学意义.结论 新生儿肛周脓肿几乎都是单纯性肛周脓肿或肛瘘.脓肿早期切开引流治疗方法有效、安全,脓腔填塞纱条引流、保持引流通畅是减少肛周脓肿复发和肛瘘形成的关键.术后加强肛周护理及应用抗生素可促进肛周脓肿的愈合,缩短住院时间.