目的:比较不同时期颈椎减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤的疗效。方法:采用多中心回顾性队列研究分析2018年5月至2021年5月西安交通大学附属红会医院等6家医院收治的96例不完全性颈脊髓损伤患者的临床资料，其中男60例，女36例；年龄28~42岁［（35.2±6.7）岁］。损伤节段：C 3 7例，C 4 15例，C 5 20例，C 6 23例，C 7 31例。美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：B级59例，C级27例，D级10例。36例伤后24 h内行颈椎减压手术（早期组），33例伤后24~72 h行颈椎减压手术（晚期组），27例伤后4~14 d内行颈椎减压手术（延迟组）。比较三组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间；术前及术后3 d Cobb角、椎间隙高度、椎管占位；术前，术后3个月、1年及末次随访时ASIA分级、ASIA运动评分、ASIA轻触觉评分、ASIA针刺觉评分、视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会（JOA）评分、颈部功能障碍指数（NDI）；并发症发生率。 结果:患者均获随访12~21个月［（16.4±4.2）个月］。三组手术时间差异无统计学意义（ P均>0.05）。早期组术中出血量和术后引流量分别为（312.5±5.2）ml、（165.3±45.8）ml，多于晚期组的（253.5±40.0）ml、（120.4±60.6）ml和延迟组的（267.3±36.8）ml、（130.4±38.6）ml（ P均<0.01）；晚期组和延迟组差异无统计学意义（ P均>0.05）。早期组住院时间为（5.2±1.6）d，短于晚期组的（7.6±2.3）d和延迟组的（8.0±1.3）d（ P均<0.05）；晚期组和延迟组差异无统计学意义（ P>0.05）。三组术前及术后3 d Cobb角、椎间隙高度、椎管占位差异无统计学意义（ P均>0.05）。三组术前ASIA分级，ASIA运动评分、轻触觉评分、针刺觉评分，VAS、JOA评分、NDI差异无统计学意义（ P均>0.05）。早期组术后3个月、1年及末次随访时ASIA分级优于晚期组和延迟组（ P<0.05或0.01），晚期组和延迟组差异无统计学意义（ P均>0.05）。早期组术后3个月、1年及末次随访时ASIA运动评分分别为（56.4±4.5）分、（76.3±3.6）分、（85.4±6.5）分，高于晚期组的（52.3±2.4）分、（60.3±8.6）分、（72.3±2.4）分和延迟组的（51.9±2.3）分、（62.8±4.6）分、（71.9±1.3）分；轻触觉评分分别为（70.2±2.9）分、（72.6±4.3）分、（78.3±2.3）分，高于晚期组的（66.2±3.7）分、（68.3±1.6）分、（73.3±1.6）分和延迟组的（65.2±2.1）分、（67.8±1.9）分、（72.3±2.5）分；针刺觉评分分别为（71.9±3.1）分、（80.1±3.8）分、（89.1±7.6）分，高于晚期组的（67.4±2.7）分、（72.6±3.7）分、（77.9±1.8）分和延迟组的（68.3±2.2）分、（72.6±3.1）分、（77.2±1.9）分（ P均<0.05）。早期组术后3个月、1年及末次随访时VAS分别为（4.3±0.6）分、（2.4±0.3）分、（1.6±0.2）分，低于晚期组的（5.1±1.3）分、（4.1±0.6）分、（3.0±0.6）分和延迟组的（5.0±1.7）分、（4.0±0.8）分、（3.1±0.2）分；JOA评分分别为（12.8±1.6）分、（14.4±2.6）分、（17.9±3.3）分，高于晚期组的（11.9±1.9）分、（13.3±1.6）分、（8.9±1.3）分和延迟组的（11.6±1.8）分、（13.2±1.4）分、（9.3±2.1）分；NDI分别为12.1±3.3、10.1±2.1、7.3±1.4，低于晚期组的14.4±3.1、12.3±1.6、8.9±1.3和延迟组的14.1±2.3、12.9±1.9、9.5±2.1（ P均<0.05）。术后3个月、1年及末次随访时晚期组和延迟组各评分差异无统计学意义（ P均>0.05）。早期组并发症发生率为25.0%（9/36），晚期组为27.3%（9/33），延迟组为37.0%（10/27）（ P均>0.05）。 结论:与伤后24~72 h和4~14 d内相比，伤后24 h内行颈椎减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤，可缩短住院时间、改善脊髓神经功能、减轻疼痛且不增加并发症发生率。

女，12岁，因"持续发热伴阵咳1周"于2017年6月25日入院。入院前当地医院检查：白细胞16. 9×10 9/L，中性粒细胞71.1%，超敏C反应蛋白233. 2 mg/L，胸部X线检查提示左下肺感染性病变，予以抗感染治疗后未见好转。遂来武汉儿童医院就诊，门诊以"肺炎"收入院。追问病史：入院前1 d患儿出现呕吐3次，平时身体欠佳，近2年反复发热，偶有腹痛。患儿出生6个月后每年多次因不同部位肺炎入院治疗，期间反复出现扁桃体化脓性感染。入院体格检查可见身高为134 cm（低于同龄人第三百分位），发育欠佳，智力一般，反应稍迟钝。面部可见散发黑色素痣，前额突出，眼距增宽，双内眦赘皮，鼻翼宽大，唇厚，双耳呈低位耳，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大。右手为通贯掌，左侧第五指不能并拢，右侧中指末端指节呈屈曲挛缩状，左足第四趾呈轻度外翻畸形，双侧足底跖纹加深，足底见散发黑色素痣。腹部体格检查见腹部平坦，腹肌软，肝脏触诊肋下平脐，脐周有深压痛，反跳痛阴性，未触及明显腹部包块，移动性阴性，肠鸣音正常3次/min。入院后完善检查，白细胞29. 21×10 9/L（正常值范围为3. 85~10. 00×10 9/L），中性粒细胞24. 96×10 9/L（正常值1.08~5.80×10 9/L），内见中毒颗粒伴核左移，超敏C反应蛋白230 mg/L（正常值0~3 mg/L），总胆红素24. 9 μmol/L（正常值2~19 μmol/L ），直接胆红素11. 0 μmol/L（正常值0~ 6.8 μmol/L ），白蛋白28.5 g/L（正常值39~53 g/L），前白蛋白11. 3 mg/L（正常值170~420 mg/L）。胸部及腹盆CT检查提示左肺下叶肺炎，肝脏增大，肋下6 cm，腹腔内部分肠管肠壁稍增厚。所见胸腰段脊柱T 12至L 3椎体边缘毛糙，L 5椎体边缘缺损，T 12和L 1部分融合，L 2/3椎间隙缩小（图1A）。患儿入院后按肺炎行抗感染治疗，感染指标控制不佳，入院后第五天患儿再次呕吐并诉腹痛，完善腹部增强CT检查提示左中下腹部局部肠管扩张，肠壁黏膜下水肿（图1B、1C），腹部X线检查提示高位不全性肠梗阻。完善头颅CT检查提示枕大池增大，双侧侧脑室体部平行分离，前纵裂较深，多考虑为胼胝体发育不良（图2）。腹部体格检查出现肌紧张、压痛反跳痛明显等弥漫性腹膜炎体征，急诊剖腹探查：术中见小肠、结肠多处坏死（图3A~3C），回盲部至距末端回肠30 cm小肠共有5处肠坏死，最大直径约为0. 5 cm，大网膜包裹好。结肠共有5处肠坏死，大小为3 cm×4 cm，分别位于升结肠（1处），横结肠（2处），降结肠上端（1处），乙状结肠（1处）。横结肠2处坏死及降结肠坏死与空肠近端粘连严重，近端空肠扩张严重，直径约为8 cm，肠管增厚，水肿严重，可见4处少许浆肌层撕裂。行坏死结肠切除+肠粘连松解+肠修补+回肠造口+阑尾切除术+腹腔引流。术后病理检查提示：阑尾淋巴组织增生，阑尾系膜炎及周围炎；肠壁坏死以及慢性炎症，小血管增生，炎性细胞浸润（图4A、4B）。术后予以美罗培南、替考拉宁抗感染治疗，肝功能提示丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶以及黄疸指数高：总胆红素70.8 μmol/L，丙氨酸转氨酶1 000 U/L（正常值7~45 U/L），天冬氨酸转氨酶940 U/L（正常值10~40 U/L），予以护肝治疗。同时请多学科会诊，多学科会诊讨论考虑基因染色体疾病可能，完善染色体核型检查。术后第三天伤口感染，全层裂开（图5A），伴发热，最高体温达39. 5℃，结合伤口分泌物药敏试验结果，更换抗生素为丁胺卡那、利奈唑胺，加用糖皮质激素甲泼尼龙40 mg抗炎，感染控制后出院。后续外周血染色体核型结果提示：45X/47,XX,+8 (14%/86%），为8号染色体三体合并特纳综合征嵌合体核型。8个月后患儿情况好转，家长要求关闭回肠造瘘口，于本院行回肠造口闭合术，感染指标控制后出院。1年后患儿因伤口感染及腹壁瘘多次入院，予以换药清创、抗感染，嘱家属注意护理伤口（图5B）。后患儿腹壁伤口感染逐渐好转，自行在家护理，腹壁伤口形成瘢痕，肠壁瘘口突出腹壁，携瘘口生活（图5C）。

目的 探讨肋骨环抱器治疗肋骨骨折的疗效,采用有限元分析评估肋骨环抱器内固定治疗肋骨骨折的应力分布.方法 回顾性研究分析2019年1月-2022年12月北京市大兴区人民医院胸外血管外科收治的137例多发肋骨骨折患者资料,男性106例,女性31例;年龄25～62岁,平均37.0岁;道路交通伤64例,高处坠落伤34例,摔伤12例,钝器击打伤16例,其他11例.根据治疗方式,应用传统外固定非手术治疗的为传统组(62例),应用肋骨环抱器治疗的为环抱器组(75例).比较两组患者机械通气时间、引流管拔管时间、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间、治疗前后VAS、止痛药物使用剂量、骨折愈合情况和围术期并发症发生情况.应用Mimics软件对人体胸廓CT数据进行三维重建,建立正常肋骨和肋骨环抱器内固定后的骨折肋骨模型,应用Abaqus17.0软件进行有限元分析,模拟并计算三种不同载荷下肋骨最大位移和应力响应情况.结果 与传统组比较,环抱器组机械通气时间[(6.1±1.3)dvs.(10.1±2.7)d]、引流管拔管时间[(1.75±0.32)d vs.(3.73±0.67)d]、下床活动时间[(7.84±2.40)h vs.(12.58±3.03)h]、住院时间[(6.70±1.43)d vs.(10.05±3.66)d]、骨折愈合时间[(22.92±8.40)d vs.(35.73±9.95)d]均显著缩短,治疗后 VAS[(3.3±0.9)分 vs.(5.2±1.2)分]显著降低,止痛药物使用剂量[(63.1±19.5)mg vs.(103.3±32.4)mg]显著减少,P均＜0.001.评价骨折愈合效果,环抱器组优良率(97.3％,73/75)显著高于传统组(77.4％,48/62).环抱器组肺部感染、肺不张和胸廓畸形并发生率均明显低于传统组(P＜0.05).有限元分析结果显示,肋骨骨折应用肋骨环抱器固定后其可承受较大的压力,骨折的最大移位比正常肋骨小,断面间隙值＜0.01 mm.结论 肋骨环抱器内固定治疗肋骨骨折疗效显著.有限元分析也从生物力学角度证实肋骨环抱器具有良好的固定性能,能保证固定后肋骨的稳定性.

治疗寰枢椎不稳定或脱位的经典方式为后路寰枢椎固定、融合术,是由中线切开、剥离枕颈部后方肌群显露寰枢椎椎板进行手术.该术式需要纵行切开项韧带,显露寰枢椎的椎板时需剥离多组肌肉止点(头夹肌、头后大直肌、小直肌、头下斜肌、头半棘肌等),其缺点包括:剥离破坏后方的项韧带、肌肉,术后枕颈部疼痛发生率高;肌肉止点剥离后,对术后枕颈部活动功能造成影响;术中出血及术后引流造成的失血量较多[1-4].近5年来,国内外多位学者借鉴腰椎Mis-TLIF技术,报道了由后路肌间隙入路实施寰枢椎固定、融合术[5-9].北京大学第三医院骨科自2018年开始应用此术式(后路微创肌间隙入路寰枢椎侧块融合术 Mis-posterior atlantoaxial lateral mass joint fusion,Mis-PALF),并结合显微镜实施该手术,从而达到微创、精确的固定融合.2022年本课题组首次于国内报道了显微镜下微创肌间隙寰枢侧块融合技术(Mis-PALF)与传统开放寰枢椎固定融合术的队列比较,证实该术式能显著减少围术期出血、术后疼痛、缩短住院时间,达到快速康复外科的目标,同时能有效改善脊髓损伤症状,不增加并发症风险、寰枢椎融合率良好[9].目前本术式实施已逾150例,临床应用效果安全、有效.现将该术式介绍如下.

目的 介绍一种经本中心改良的手术技术——经腹膜外三孔法机器人辅助前列腺癌根治术(RARP)通道建立,探讨其操作方法、安全性及效果.方法 回顾性分析2022年8月-2023年6月南通大学附属医院泌尿外科采用经腹膜外三孔法RARP的21例早、中期前列腺癌患者的临床资料,分享其手术通道建立的方法及技巧,同时观察手术相关指标如手术时间、术中出血量、术后并发症、引流管留置时间、术后住院时间及随访结果.结果 21例患者的手术均由同一位医生顺利完成,术中未出现腹膜破损、增加辅助孔.建立腹膜外间隙和安装机械臂的时间为20.2(16.0～28.0)min,手术时间为107.0(60.0～161.0)min,术中出血量为52.8(31.0～121.0)mL,手术后第2天均恢复饮食,术后引流管留置时间为3.9(2.0～6.0)d,术后住院时间为4.9(3.0～7.0)d,术后均未发生严重并发症,术后尿管常规留置10 d,术后1月尿控满意的患者有20例(95.2％).术后病理均为前列腺腺癌,切缘均阴性.国际泌尿病理协会(ISUP)预后分组:1组2例、2组6例、3组10例、4组2例、5组1例.结论 经腹膜外三孔法RARP是一种安全可行的手术方式,具有腹膜外空间建立确切、器械之间碰撞少、手术费用低,术后肠道恢复快、切口美观、尿控恢复满意等优点.

目的:探讨颈前路椎间盘切除植骨融合术(ACDF)中采用零切迹自稳型颈椎融合器(ROIC)治疗单节段脊髓型颈椎病的临床效果.方法:在ACDF 中采用ROIC对46例单节段脊髓型颈椎病患者进行治疗.详细记录患者手术时间、术中出血量、引流量、术后随访时间及骨融合率;比较患者术前及术后不同时间段颈椎曲度及椎间隙高度变化情况;采用JOA、NDI及VAS评价患者术前术后脊髓神经功能、颈椎功能及疼痛程度.结果:患者手术时间63~189(108.64 ±21.70) min;术中出血量13~98(44.36 ± 6.14)ml;引流量32~121(60.71 ± 28.56)ml.术后均随访26~47(32.53 ± 4.15)个月.患者在术后半年融合率高达95.65%,1年融合率达100%.早期吞咽困难症发生率4.35%,声音沙哑率6.52%.术后三个时间段患者颈椎曲度及椎间隙高度均明显优于术前(P<0.05);颈椎曲度术前(14.92 ± 3.61)°,末次随访(19.06 ± 2.73)°;椎间隙高度术前(4.48 ± 0.54)m m,末次随访(5.65 ± 0.59)m m;与术前相比,颈椎曲度与椎间隙高度均获得明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05).患者术前JO A评分(8.61 ± 1.35)分,末次随访(17.96 ± 1.06)分;NDI术前评分(33.26 ± 3.64)分,末次随访(33.26 ± 3.64)分;VAS术前评分(7.15 ± 0.84)分,末次随访(1.03 ± 0.46)分,与术前相比,三方面评分均获得改善良好,且差异具有统计学意义(P<0. 05).结论:单节段脊髓型颈椎病患者实施ACDF融合术过程中,选择ROIC进行植骨融合可有效增加椎间隙高度,改善颈椎曲度,促进脊髓神经功能及颈椎功能恢复,缓解疼痛,安全性高.

目的 分析经三间隙引流术方法治疗患者肛周脓肿的临床效果.方法 84 例肛周脓肿患者.根据患者接受引流手术方式的不同分为三组,其中脓肿三间隙引流术(A组)患者 28 例,脓肿单纯切开引流术(B组)患者27 例,切开挂线引流术(C 组)患者 29 例.比较三组患者术后首次排便时 VAS(视觉疼痛模拟评分)、术后 1 周VAS、伤口愈合时间等恢复情况以及术后肛瘘、便失禁等发生率情况.结果 三组患者术后首次排便时 VAS 评分差异无统计学意义(P﹥0.05);术后 1 周患者 VAS评分组间差异有统计学意义(P﹤0.05 ),其中 A组评分最低,C组评分最高;三组患者伤口愈合时间、肛瘘形成率组间差异有统计学意义(P﹤0.05 );术后肛门功能障碍方面组间差异无统计学意义(P﹥0.05).结论 通过三间隙引流术治疗患者肛周脓肿方面较其它术式具有患者疼痛度降低、伤口愈合快、肛瘘形成率低的明显优势,可以起到保护肛门功能的作用,具有较好的临床效果.

1 临床资料患者男性,50岁.因"肛旁肿痛15 d"于2017年4月17日就诊我院.患者15 d前无明显诱因出现左侧肛旁疼痛,无明显肿块,疼痛持续,无破溃溢液,伴发热,体温最高达38 . 5 ℃,大便正常,1次/d,质软成形,未见黏液及脓血,患者未予重视及治疗.病程中肛旁肿痛持续存在,并进行性加重.现患者为求手术治疗入住我院.入院时症见:左侧肛旁肿痛、作胀,无恶寒发热,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,纳寐可,二便调,舌红,苔黄,脉弦滑.局部检查:视诊:肛缘外观欠平整,截石位5点位距肛缘3 cm可触及硬结,触之疼痛,约2 cm×2 cm大小,皮肤表面无明显异常,肤温不高.指诊:触及6点位齿线处一硬结,触之疼痛,疑似内口,余未见明显异常,退指指套未见脓血染.辅助检查:盆腔MR提示肛周脓肿.患者入院后予行急诊手术,术式选择应该遵循控制感染、保护括约肌功能及尽量减少瘘管形成的原则.本例采用三间隙引流的手术方法.手术方法如下:麻醉成功后,患者取左侧卧位,常规消毒术野,铺巾置单,肛管内消毒.于截石位7点肛缘处作一放射状切口,排出脓液100 mL,后探查脓腔深至骶前间隙,分别向肛门两侧扩散,呈全马蹄形,在11点位、5点位、2点位分别作切口,并用硅胶管对口引流.在骶前间隙放置两根引流管引流脓液.

1 临床资料患者,男, 40 岁,因左侧上颌牙痛致左面部肿胀、发热(38.8℃)2周余,以"左颊间隙感染"收入院. 检查显示,张口受限,左上颌磨牙区前庭沟红肿、前庭沟变浅且呈隆起状,触之剧痛,有波动感,穿刺抽出脓液. 左面部肿胀,颊部隆起明显,质地稍软,表面皮肤温度高,有触痛. 曲面断层片示:┼7残根、尖周炎.经术前常规检查,于入院第2天行左颊部脓肿切开引流术. 做口内切口,行钝性分离到脓腔后有大量血脓流出,继而大量鲜红色血液呈搏动性涌出,考虑有动脉破裂,立即压迫左颈外动脉止血并行颌内动脉探查术.于患侧上颌第二、三磨牙处扩大切开口腔黏膜,超过颊龈沟达下颌支,适当分离拉开或取出颊部脂肪垫,向上分离于下颌支侧面与颞肌内侧束之间,触摸到颌内动脉,压迫后出血停止,往远端分离至颊动脉时找到活动性出血点,确定后用血管钳夹住、丝线结扎,检查无出血,抗菌素溶液反复冲洗脓腔,还纳脂肪垫,留置引流管,缝合切口,术中出血约450 ml.拔除残根,清除病灶,缝合牙龈.术后应用抗生素控制感染,复方替硝唑溶液漱口,12 d后治愈出院.

目的 探讨胸腔镜下食管闭锁修补术后食管气管瘘复发的可行性、手术经验及疗效.方法 回顾性分析2017年10月至2018年10月间胸腔镜下手术修补食管闭锁术后食管气管瘘复发18例的临床资料.其中,男7例,女11例;术前体重4.3～12.0 kg,平均6.4kg;均于生后诊断为食管闭锁Ⅲ型;开胸完成食管吻合9例,胸腔镜下完成吻合9例.17例首次食管气管瘘复发患儿的复发年龄为10.4～79.6周,平均26.2周;1例患儿第3次食管气管瘘复发年龄2岁8个月.手术采用“三孔法”,在胸腔镜下寻找气管与食管间隙并分离瘘管,缝扎食管气管瘘,剪断瘘管并分别缝补食管及气管,游离椎前筋膜间置于食管及气管吻合口之间预防术后再次复发,术毕留置胸腔引流管.结果 手术时间(3.3±1.4)h,时间范围在1.5～7.5 h.2例出现术后食管漏,其中1例因严重营养不良合并重症感染死亡,1例再次食管气管瘘复发.另16例术后住院时间(15.6±5.6)d,时间范围在11～23 d.术后随访1个月至1年,16例患儿中14例可以正常经口喂养,1例因右侧声带运动障碍仍有进食后呛咳表现,1例因右眼先天性白内障术后感染需长期俯卧位不能正常进食.本组除1例死亡外,17例随访期体重6.0～16.5 kg,平均9.4kg.结论 经胸腔镜手术修补先天性食管闭锁术后复发性食管气管瘘安全、有效,但需要术者具备熟练的胸腔镜手术操作技术及经验丰富的护理团队配合.