目的:探讨改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术(L-ELAPE)治疗超低位直肠癌的近期疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2018年7月空军军医大学附属唐都医院收治的60例行L-ELAPE治疗超低位直肠癌患者的临床病理资料；男32例，女28例；年龄为(58±12)岁，年龄范围为38～75岁。60例患者中，30例行改良L-ELAPE，设为改良组，30例行传统L-ELAPE，设为对照组。改良组患者腹部手术步骤同传统L-ELAPE。改进部分如下：(1)当肿瘤位于直肠前壁时，采用折刀位直视下完成会阴部手术；(2)为避免小肠术后坠入盆腔，均在腹腔镜下关闭盆底腹膜，必要时放置生物补片。对照组患者腹部及会阴部手术均在截石位下施行，将生物补片缝合于肛提肌边缘。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式进行随访，患者术后3个月行盆腔CT检查，了解患者小肠坠入骶前间隙情况。随访时间截至2019年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:(1)手术情况：改良组和对照组患者均顺利完成手术，无中转开腹及术后1个月内死亡患者。改良组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分分别为(359±105)min、(192±99)mL、(17±6)枚、(4.1±0.8)分、(4.7±0.5)分；对照组患者上述指标分别为(268±37)min、(136±61)mL、(15±5)枚、(3.5±0.7)分、(3.9±0.7)分。两组患者手术时间、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分比较，差异均有统计学意义( t＝2.613，2.130，2.871， P<0.05)。两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义( t＝1.521，0.864， P>0.05)。(2)术后情况：改良组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间、会阴部并发症发生例数分别为(3.3±1.1)d、(8.7±4.8)d、(85±27)mg/L、(8.5±4.5)d、4例。对照组患者上述指标分别为(2.7±1.4)d、(7.7±2.8)d、(79±25)mg/L、(7.7±2.2)d、5例。两组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( t＝1.311，1.520，0.521，0.509， P>0.05)。两组患者会阴部并发症比较，差异无统计学意义( P>0.05)。所有出现会阴部并发症的患者经引流、换药、营养支持、延长住院时间后治愈。(3)随访情况：改良组和对照组患者均获得术后随访，术后3个月随访CT检查结果示术后小肠坠入骶前间隙例数分别为2例和19例，两组比较，差异有统计学意义( χ2＝21.172， P<0.05)。 结论:改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌安全、可行，对于超低位直肠前壁肿瘤显露更好、标本质量更高，可减少小肠坠入骶前间隙发生率，但手术时间较长。

括约肌间切除术(ISR)作为超低位直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术的补充术式，已有20多年的临床发展历史，通过切除部分或全部内括约肌及联合纵肌，在满足R0切除的前提下保留外括约肌、肛提肌及部分内括约肌，从而保留部分肛门功能。本文就ISR手术的适应证、解剖学生理学基础及其治疗结局作一综述。

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）因能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能性保肛，目前其运用日趋广泛。由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。为此，对于距肛缘1.5~3.5 cm超低位直肠癌，笔者创新性提出经肛入路折刀位直视下完成ISR会阴操作部分的方法：患者先取折刀位，经肛入路直视下完成括约肌间隙游离，然后取改良截石位完成腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），最后在该体位下经肛完成结肛吻合。它采用经腹经肛联合入路，以肛提肌裂孔水平线为经腹经肛操作的会师线，利用折刀位的体位优势，经肛近距离直视下精确定位切缘及完成括约肌间隙的精准游离。本文与同道分享该手术视频及相关操作经验。

经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）被认为能够改善进展期低位直肠癌患者的结局。然而，泌尿生殖功能障碍作为术后主要并发症，仍严重影响着直肠癌患者术后的生活质量。在ELAPE术式中，预防泌尿生殖功能障碍的要点在于避免损伤自主神经，包括上、下腹下神经丛和支配泌尿生殖系统的神经血管束，其重点主要集中在3个区域，即分离直肠和前列腺时，前列腺的后侧方、坐骨肛门窝的侧壁以及肛管的前方。传统观念认为，ELAPE术式通过扩大切除改善肿瘤结局的同时，势必会加重对周围血管神经的损伤，加剧患者的功能障碍。但近期研究结果表明，通过将腹腔镜、机器人等微创技术引入ELAPE手术中，ELAPE患者的术后功能结局并不比传统腹会阴联合切除术更差，在生活质量上可以与之媲美、甚至有所超越。同时，随着对ELAPE术式的进一步改良，个体化ELAPE概念的提出强调了根据肿瘤分期、位置不同设计个体化手术方案的重要性，通过保留更多的术区周围组织，避免对神经血管的损伤。作为术后结局的一部分，功能结局近年来越来越得到研究者们的重视，本文将近年来ELAPE中涉及泌尿生殖功能方面的研究结果进行综述，旨在通过对解剖基础、研究进展的总结，提高术者对神经的保护意识和对ELAPE术式的理解。

目的:了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法:采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本，通过3种方式进行解剖，观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束（NVB），即（1）1个半盆标本，模拟直肠癌手术进行分离和观察；（2）1个半盆标本，从横断面，用莱卡刀片进行连续横断切（层厚约1 cm）观察；（3）1个半盆标本，选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色，对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果:（1）分离半盆尸体标本，于尿道膜部区域，约平肛提肌裂孔水平，见直肠纵肌向尾侧腹侧移行，其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌，向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖，见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉，参与形成肛直角。（2）由尾侧向头侧进行连续横断面观察，在肛门外括约肌层面，直肠纵肌向尾侧移行，于肛门外括约肌上缘分成2个肌束：一束向尾侧背侧移行，插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中，形成联合纵肌；另一束向尾侧腹侧移行，填充于肛门外括约肌和球海绵体肌之间的空隙中；在会阴浅横肌层面，会阴浅横肌的薄层束状肌纤维横行穿插于直肠纵肌填充形成的会阴体区域；在直肠尿道肌和会阴深横肌层面，尿道膜部腹侧和两侧均有肥厚的尿道外括约肌环绕，背侧尿道外括约肌菲薄，由直肠纵肌向腹侧发出的直肠尿道肌附着。会阴深横肌的头侧腹侧见诸多NVB静脉团；在前列腺尖层面，NVB诸多血管分支直接支配直肠纵肌及其向腹侧移行形成的直肠尿道肌。直肠尿道肌向腹侧包绕尿道膜部和前列腺尖。直肠纵肌与前列腺的界限逐渐清晰，该处是经腹分离直肠前间隙的终点。（3）组织学观察，尿道膜部背侧尿道括约肌较薄弱，紧邻呈横纹肌结构的会阴深横肌，背侧毗邻NVB。直肠尿道肌填充于肛门内括约肌、会阴深横肌和两侧肛提肌构成的空间内。诸多迂曲的NVB静脉和细小神经纤维穿行于会阴深横肌和直肠尿道肌的肌纤维间。会阴浅横肌呈典型横纹肌纤维结构。根据大体解剖和组织学观察，三维模拟绘制肛提肌裂孔水平直肠前间隙的局部解剖结构。结论:行经括约肌间切除或腹会阴联合切除术时，经腹入路沿邓氏筋膜后间隙分离至前列腺尖，直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，靠近直肠侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免尿道膜部损伤。

目的:探讨盆底提升技术在腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）治疗直肠癌的初步疗效。方法:采用回顾性队列研究方法，收集2017年1月至2020年12月潍坊市人民医院肛肠外科收治的60例行腹腔镜ELAPE低位直肠癌患者的临床资料。按照手术方式的不同，分为联合盆底提升技术的腹腔镜ELAPE组28例（盆底提升组）和传统腹腔镜ELAPE组32例（传统组）。两组患者临床基线资料的比较，差异无统计学意义（均 P>0.05）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中标本穿孔率、淋巴结获取数目、环周切缘阳性率、术后排便时间、盆腔引流管拔除时间、尿潴留、术后住院时间和术后并发症情况。 结果:与传统组比较，盆底提升组手术时间缩短[（225.7±26.7）min比（281.9±66.8）min， t=4.166， P=0.004]，术中出血量减少[（125.7±60.2）ml比（204.4±188.7）ml， t=2.111， P=0.002]，术后尿潴留发生率降低[7.1%（2/28）比28.1%（9/32），χ 2=4.390， P=0.036]。而两组术中标本穿孔率、淋巴结清扫数目、术后环周切缘阳性率、术后排粪时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间和术后并发症差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:盆底提升技术可缩短腹腔镜ELAPE的手术时间及减少术中出血量，且更好地保护低位直肠癌患者术后的排尿功能，降低尿潴留发生率，术后短期疗效良好。

目的:探讨低位直肠癌新辅助放化疗（nCRT）间歇期巩固化疗（强化nCRT）或全程新辅助治疗（TNT）保直肠手术的可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性分析2015年5月至2019年2月福建医科大学附属协和医院结直肠外科实施nCRT后临床完全缓解（cCR）或接近cCR（near-cCR）的局部进展期低位直肠癌患者的临床资料。病例入选标准：（1）低位直肠腺癌，肿瘤距肛缘≤6 cm。（2）nCRT后，表现为显著消退的、≤2 cm的黏膜结节或异常、浅溃疡、瘢痕样改变或黏膜红斑；直肠腔内彩超、盆腔MRI和PET-CT均未见区域淋巴结转移或远处转移；MRI提示原肿瘤部位明显纤维化；血清癌胚抗原在正常范围。（3）患者及其家属知情同意并坚持实施经肛门全层局部切除手术。（4）nCRT后，残余病灶难以发现，未能实施局部切除者，则选择等待观察。排除标准：（1）nCRT前，病理提示为低分化癌或印戒细胞癌；怀疑侧方淋巴结转移者。（2）nCRT后，残余病灶范围> 3 cm，难以实施局部切除者。强化nCRT采用长程放疗（适形调强放疗，总剂量50.4 Gy）开始联合3~4个周期CAPOX方案（奥沙利铂、卡培他滨）、或6次mFOLFOX6方案（奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶）；联合CAPOX方案化疗≥5次或mFOLFOX6方案8次者定义为TNT。放疗结束后8~33周按照改良MSKCC标准评估，对near-cCR患者建议行局部切除术。对于near-cCR、PET-CT结合MRI判定其为ycN 0期者，局部切除后ypT 0者采取等待观察策略。对局部切除术后病理分期为ypT 1以上、切缘阳性、脉管瘤栓者，建议行挽救性根治手术；而部分病理分期为ypT 1、切缘阴性、无脉管瘤栓、原拟行切除肛门者，若家属拒绝根治手术，需谨慎选择随访。 结果:全组32例患者，平均年龄59岁，14例男性。23例强化nCRT，9例TNT。治疗后经过初步评估，cCR者19例，near-CR者13例。采用局部切除29例，3例患者因病灶无法探及而选择等待观察。有4例（12.5%）行挽救性根治手术，均行腹会阴联合切除术。局部切除后有3例（2例强化nCRT者，1例TNT者）即行挽救手术，最终病理分期分别为ypT 3N 0、ypT 2N 0和ypT 2N 0；其中1例为初始分期cT 3的患者，强化nCRT后局部切除病理评估为ypT 1且切缘阴性，行挽救根治手术后病理发现系膜内肿瘤碎片化残留（ypT 3）。还有1例（TNT者）为等待观察7.4个月出现肠腔内肿瘤再生长，行挽救性腹会阴联合切除术。1例强化nCRT患者局部切除术后42.5个月死于脑血管意外。还有1例（TNT者）等待观察者10个月出现脑转移，但盆腔未发现局部复发，故行脑转移瘤切除手术。全组平均随访23（5~51）个月，3年累计局部再生率为5.0%，总生存率85.7%，括约肌保留率由原计划25.0%（8/32）升高为87.5%（28/32）。全组3年无病生存率89.7%，3年累计器官保留生存率85.7%，3年累计无造口生存率82.5%。目前31例患者均存活。 结论:低位直肠癌nCRT后巩固化疗或TNT后cCR者，PET-CT结合MRI判定为ycN 0以及局部切除后判定为ypT 0者，可进入等待观察。严格选择near-cCR者行局部切除为主的保直肠治疗策略，可减少肿瘤局部再生，近期疗效满意。

腹会阴联合切除术（APE）仍然是治疗低位直肠癌的标准手术方式。经肛提肌外APE可降低直肠癌环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率，但术后并发症发生率较高。随着微创外科技术的不断发展，有研究者提出经会阴微创腹会阴联合切除术（Tpm-APE）。与传统APE比较，Tpm-APE具有潜在技术优势，然而目前缺乏大样本、多中心临床研究证据支持。笔者分享参与一项国际多中心临床研究的设计与结果，探讨目前Tpm-APE治疗低位直肠癌的临床实践。

目的:比较生物补片与直接缝合在经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）后修复盆底缺损的会阴相关并发症及其发生率。方法:检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、万方数据库、中国期刊全文数据库、维普中文期刊数据库及中国生物医学文献数据库中公开发表的关于比较ELAPE术后生物补片和直接缝合修复盆底缺损的会阴相关并发症的临床研究，检索时间限定在2007年1月至2020年8月。文献纳入标准：（1）研究对象：经肠镜病理活检或手术病理证实为直肠癌，并进行肛提肌外腹会阴联合切除术；（2）研究类型：关于经肛提肌外腹会阴联合切除术后采用生物补片和直接缝合方式修复盆底缺损，并对两种盆底重建方式进行术后会阴并发症比较的随机对照研究或观察性对照研究；（3）干预措施：试验组直肠癌患者使用生物补片修复ELAPE术后盆底缺损，对照组直肠癌患者采用直接缝合方式；（4）结局指标：纳入文献需至少包含以下术后会阴并发症之一：会阴伤口感染、会阴伤口裂开、会阴疝、慢性窦道、慢性会阴疼痛、排尿障碍及性功能障碍等。文献排除标准：（1）重复发表的研究；（2）原始数据不完整或错误，以及无法获取原始数据的研究。由两名研究者独立筛选文献和提取资料，并评价文献质量。采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，比较两种盆底重建方式的会阴相关并发症发生情况，包括总体会阴伤口并发症、伤口感染、伤口裂开、会阴疝、慢性窦道及会阴慢性疼痛（术后12个月）等。最后评估发表偏倚，采用敏感性分析评价结果的稳定性。结果:最终纳入5篇文献，包括2项随机对照研究和3项观察性研究，共计纳入650例患者，其中399例采用生物补片重建，251例采用直接缝合。Meta分析结果显示，与直接缝合相比，生物补片重建能显著降低术后会阴疝发生率（RR=0.37，95% CI：0.21~0.64， P<0.001）；两组间的总体会阴伤口并发症发生率、伤口感染发生率、伤口裂开发生率、慢性窦道发生率以及会阴慢性疼痛（术后12个月）发生率比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:与直接缝合相比，生物补片重建ELAPE术后盆底缺损具有会阴疝发生率较低的优势。

目的:分析超低位直肠癌患者采用改良腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术（L-ELAPE）治疗的手术效果及术后恢复情况。方法:回顾性选取在新乡市中心医院肿瘤外科2017年4月至2022年4月接受手术治疗的107例超低位直肠癌患者为研究对象，其中改良组54例采用L-ELAPE方法治疗，传统组53例采用传统的ELAPE手术治疗。比较两组患者手术操作指标、术后病理学结果、生活质量、并发症发生等情况。结果:54例改良组患者年龄为（56.8±7.2）岁，男性占53.7%（29例）；53例传统组患者年龄为（54.5±5.9）岁，男性占45.3%（24例）。改良组和传统组患者手术时间差异无统计学意义（ P>0.05）；改良组患者的手术出血量、引流管放置时间、术后首次肛门排气时间、住院时间分别为（143.2±26.7）ml、（61.9±11.4）h、（5.5±1.6）d、（10.5±2.2）d，均小于传统组，分别为（185.0±31.5）ml、（74.8±14.0）h、（6.4±1.7）d、（12.2±2.8）d（均 P<0.05）。两组患者术后病理学TNM分期、脉管浸润率、神经侵犯率、清扫淋巴结数目、肿瘤分化程度差异均无统计学意义（均 P>0.05）；改良组患者的手术并发症发生率为7.41%（4例），低于传统组患者的24.53%（13例）（ P<0.05）。术后1个月，改良组患者的生理健康评分为（35.6±4.7）分，高于传统组的（32.8±5.1）分（ P<0.05）。 结论:超低位直肠癌患者采用L-ELAPE治疗较传统方法能有效促进术后恢复，降低手术并发症率，一定程度上有利于改善患者术后生存质量。