经括约肌间切除术（ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，不仅能够获得满意的肿瘤学结果，并且可降低永久性造口概率。然而，控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征（LARS）的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践，从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估，包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能，并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。

目的:探讨改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术(L-ELAPE)治疗超低位直肠癌的近期疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2018年7月空军军医大学附属唐都医院收治的60例行L-ELAPE治疗超低位直肠癌患者的临床病理资料；男32例，女28例；年龄为(58±12)岁，年龄范围为38～75岁。60例患者中，30例行改良L-ELAPE，设为改良组，30例行传统L-ELAPE，设为对照组。改良组患者腹部手术步骤同传统L-ELAPE。改进部分如下：(1)当肿瘤位于直肠前壁时，采用折刀位直视下完成会阴部手术；(2)为避免小肠术后坠入盆腔，均在腹腔镜下关闭盆底腹膜，必要时放置生物补片。对照组患者腹部及会阴部手术均在截石位下施行，将生物补片缝合于肛提肌边缘。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式进行随访，患者术后3个月行盆腔CT检查，了解患者小肠坠入骶前间隙情况。随访时间截至2019年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。 结果:(1)手术情况：改良组和对照组患者均顺利完成手术，无中转开腹及术后1个月内死亡患者。改良组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分分别为(359±105)min、(192±99)mL、(17±6)枚、(4.1±0.8)分、(4.7±0.5)分；对照组患者上述指标分别为(268±37)min、(136±61)mL、(15±5)枚、(3.5±0.7)分、(3.9±0.7)分。两组患者手术时间、全组标本质量评分、前壁肿瘤标本质量评分比较，差异均有统计学意义( t＝2.613，2.130，2.871， P<0.05)。两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义( t＝1.521，0.864， P>0.05)。(2)术后情况：改良组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间、会阴部并发症发生例数分别为(3.3±1.1)d、(8.7±4.8)d、(85±27)mg/L、(8.5±4.5)d、4例。对照组患者上述指标分别为(2.7±1.4)d、(7.7±2.8)d、(79±25)mg/L、(7.7±2.2)d、5例。两组患者术后首次进食流质饮食时间、术后尿管拔除时间、术后第1天C反应蛋白量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义( t＝1.311，1.520，0.521，0.509， P>0.05)。两组患者会阴部并发症比较，差异无统计学意义( P>0.05)。所有出现会阴部并发症的患者经引流、换药、营养支持、延长住院时间后治愈。(3)随访情况：改良组和对照组患者均获得术后随访，术后3个月随访CT检查结果示术后小肠坠入骶前间隙例数分别为2例和19例，两组比较，差异有统计学意义( χ2＝21.172， P<0.05)。 结论:改良L-ELAPE治疗超低位直肠癌安全、可行，对于超低位直肠前壁肿瘤显露更好、标本质量更高，可减少小肠坠入骶前间隙发生率，但手术时间较长。

目的:探讨使用双平面经直肠腔内超声（TRUS）联合超微血流成像（SMI）在中低位直肠癌术前T分期诊断中的应用价值。方法:本研究纳入2021年1月至2022年4月在陆军军医大学大坪医院接受手术治疗的90例中低位直肠癌患者，分为试验组和对照组，各45例。对照组采用TRUS联合彩色多普勒血流成像，试验组加用SMI，进行术前超声T分期，观测肿瘤内动脉血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩期血流峰值流速（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）。绘制受试者工作特征曲线。结果:对照组超声分期准确性（67%）与病理分期一致性（Kappa=0.510， P<0.001）低于试验组超声分期准确性（84%）与病理分期一致性（Kappa=0.779， P<0.001），差异有统计学意义（ χ2=3.850， P=0.049 7）。不同T分期的RI、PI比较差异均有统计学意义（ F=5.619， P=0.002； F=25.500， P<0.001），PSV差异无统计学意义（ F=1.464， P=0.231），EDV呈弱相关性（ F=2.723， P=0.050）。RI、PI、EDV、PSV诊断的曲线下面积分别为 0.573、0.517、0.527、0.501。超声对各T期的敏感度为70.4%、58.8%、93.3%、68.8%，特异度为87.3%、90.4%、96.8%、93.2%。 结论:双平面TRUS联合SMI能提高中低位直肠癌术前超声T分期的准确性。

侧方淋巴转移是中低位直肠癌的主要转移方式，也是导致术后局部复发的重要原因。单纯放化疗对控制侧方淋巴结转移效果不佳，而侧方淋巴结清扫术因增加术后泌尿及性功能障碍发生率而备受争议。4K超高清腹腔镜系统可提供更高清的手术视野和更细腻的细节分辨，有利于侧方淋巴结清扫术中对盆腔自主神经、髂内血管等重要解剖结构的识别和显露，最终达到良好的肿瘤根治效果及脏器功能保护。因此，选择性施行侧方淋巴结清扫术可降低病人盆腔复发风险。笔者通过手术实例探讨4K腹腔镜系统用于保留盆腔自主神经的直肠癌侧方淋巴结清扫范围与关键技术。

目的:评价高危因素量化问卷（HRFQ）与亚太结直肠癌筛查评分（APCS）及分别联合粪便免疫化学检测（FIT）在进展期结直肠肿瘤筛查中的效果，为结直肠肿瘤早筛方法的优化提供依据。方法:采用回顾性队列研究的方法，总结分析2017年3月至2018年7月间在浙江嘉善县对40~74岁户籍人口进行结直肠肿瘤筛查的结果。排除合并严重疾患以致不适合行结肠镜检查者以及精神、行为异常不能配合筛查者。符合HRFQ问卷以下任何一项或以上者，列为HRFQ高危人群：（1）一级亲属有结直肠癌史；（2）本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）；（3）本人有肠道息肉史；（4）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘（近两年来便秘每年在2个月以上）；慢性腹泻（近两年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）；黏液血便；不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）；慢性阑尾炎或阑尾切除史；慢性胆道疾病史或胆囊切除史。本研究中，将HRFQ评估为高危者记为“HRFQ（+）”，非高危者记为“HRFQ（-）”。APCS问卷根据年龄、性别、家族史和吸烟4项危险因素进行风险评分：（1）年龄：50~69岁为2分，70岁及以上为3分；（2）性别：男性为1分，女性为0分；（3）家族史：一级亲属患结直肠癌2分；（4）吸烟：当前或过去吸烟1分，不吸烟0分。将人群分为低危（0~1分）、中危（2~3分）、高危（4~7分）。将APCS评估为高危者记为“APCS（+）”，中、低危者记为“APCS（-）”。粪便免疫化学检测（FIT）阳性的血红蛋白阈值设定为100 μg/L。将APCS评估为高危者且FIT阳性记为“APCS+FIT（+）”，将APCS评估为高危者且FIT阴性、APCS评估为中低危者且FIT为阳性和APCS评估为中低位者且FIT为阴性记为“APCS+FIT（-）”。观察指标包括：（1）队列人群筛查顺应率及进展期结直肠肿瘤检出情况；（2）HRFQ与APCS及其联合FIT筛检进展期结直肠肿瘤的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度和特异度；（3）比较HRFQ与APCS问卷对不同结直肠病变检出率。采用SPSS 21.0软件，绘制受试者工作特征曲线（ROC），评价HRFQ与APCS及分别联合FIT筛查进展期结直肠肿瘤的临床价值。结果:浙江嘉善2017—2018年共筛查队列目标人群53 268人，实际完成问卷调查42 093人，顺应率为79.02%。接受肠镜检查者8 145人，HRFQ阳性人群（5 320例）中共3 607例接受了结肠镜检查，肠镜顺应率为67.80%；确诊结直肠癌8例，进展期结直肠腺瘤88例。APCS阳性人群（11 942例）中共2 977例接受了结肠镜检查，肠镜顺应率为24.93%；确诊结直肠癌17例、进展期结直肠腺瘤148例。HRFQ筛查的阳性率低于APCS［12.6%（5 320/42 093）比28.4%（11 942/42 093），χ 2=3 195.547， P<0.001］。FIT阳性人群（6 223例）中共4 894例接受了结肠镜检查，肠镜顺应率为78.64%；确诊结直肠癌34例、进展期腺瘤224例。HRFQ与APCS及其联合FIT筛检进展期结直肠肿瘤的阳性预测值分别为2.67%、5.54%、5.44%、8.56%；阴性预测值分别为94.89%、96.85%、96.11%和96.99%；灵敏度分别为29.27%、50.30%、12.20%和39.02%；特异度分别为55.09%、64.03%、91.11%和82.51%。将HRFQ、APCS、FIT、HRFQ+FIT及APCS+FIT构建ROC曲线，提示APCS+FIT筛检进展期结直肠肿瘤的效能最高（曲线下面积：0.608，95%CI：0.574~0.642）。HRFQ与APCS问卷对不同结直肠病变的检出率比较结果显示，两种问卷对炎性息肉和增生性息肉的检出率差异没有统计学意义（均 P>0.05），但APCS问卷与HRFQ问卷比较，在非进展期腺瘤［26.10%（777/2 977）比19.43%（701/3 607），χ 2=51.228， P<0.001］、进展期腺瘤［4.97%（148/2 977）比2.44%（88/3 607），χ 2=30.249， P<0.001］及结直肠癌［0.57%（17/2 977）比0.22%（8/3 607），χ 2=5.259， P=0.022］方面其检出率要高于HRFQ（均 P<0.05）。 结论:APCS比HRFQ有更高的进展期结直肠肿瘤检出率，APCS联合FIT可以进一步提高进展期结直肠肿瘤筛查的有效性。

回顾性分析采用腹腔镜完全经盆腔入路部分内括约肌切除术治疗直肠癌100例患者的临床资料，通过学习曲线分析，表明掌握该技术需积累31例经验，为即将开展此项手术的同行提供参考和借鉴。

经括约肌间切除术（ISR）是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施，本文追溯ISR的发展历程，并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）》讨论制定过程中的投票情况，对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面，肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词；直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处，可观察到神经血管束（NVB）的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面，Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ~Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后，肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者，可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌（特别是前壁肿瘤），应规范地行新辅助治疗，同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性，在保证切缘阴性的前提下，尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症，特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程度的低位前切除综合征，但常为临床医师所忽视，应重视其术后随访和康复锻炼。

括约肌间切除术(ISR)作为超低位直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术的补充术式，已有20多年的临床发展历史，通过切除部分或全部内括约肌及联合纵肌，在满足R0切除的前提下保留外括约肌、肛提肌及部分内括约肌，从而保留部分肛门功能。本文就ISR手术的适应证、解剖学生理学基础及其治疗结局作一综述。

经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）因能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能性保肛，目前其运用日趋广泛。由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。为此，对于距肛缘1.5~3.5 cm超低位直肠癌，笔者创新性提出经肛入路折刀位直视下完成ISR会阴操作部分的方法：患者先取折刀位，经肛入路直视下完成括约肌间隙游离，然后取改良截石位完成腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），最后在该体位下经肛完成结肛吻合。它采用经腹经肛联合入路，以肛提肌裂孔水平线为经腹经肛操作的会师线，利用折刀位的体位优势，经肛近距离直视下精确定位切缘及完成括约肌间隙的精准游离。本文与同道分享该手术视频及相关操作经验。

目的:比较中低位局部进展期直肠癌术前采用新辅助放化疗（nCRT）和全程新辅助治疗（TNT）两种模式的近期疗效与安全性。方法:采用回顾性队列研究方法。病例入组标准：（1）病理证实为距离肛缘12 cm以内的直肠腺癌；（2）经磁共振（MRI）或直肠腔内超声诊断为cT 3~4N 0或cT 1~4N 1~2者；（3）经肠镜证实为直肠单发肿瘤；（4）能够耐受放化疗；（5）既往无其他肿瘤史。排除标准：既往接受过直肠癌根治手术，此次为局部复发者；（2）不能完整完成nCRT疗程者；（3）远处转移者；（4）临床病理资料不完善者。按照上述标准，2016年1月至2019年1月期间，首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治的134例直肠癌患者纳入本研究。其中男性82例，女性52例，男女比例为1.58∶1.00，年龄26~81（59.6±11.2）岁。根据患者接受的辅助治疗方案（2017年12月前为nCRT治疗，2018年1月后为接受TNT治疗），将患者分为nCRT组（55例）和TNT组（79例）。两组患者年龄、性别、肿瘤距肛缘距离、美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分、肿瘤TNM分期等基线资料的比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。两组患者均采用三维适形调强放疗（IMRT），放疗剂量为50.4 Gy/28 f。nCRT组放疗期间口服卡培他滨化疗，放疗结束休息6~8周后行手术治疗。TNT组于放疗前给予CapeOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）诱导化疗1个周期后开始同步放化疗；巩固化疗结束后2周行手术治疗。比较两组新辅助治疗疗效、放化疗不良反应发生情况以及围手术期安全性。 结果:两组患者均完成nCRT疗程。nCRT组和TNT组患者不良反应发生率比较，中性粒细胞减少[7.3%（4/55）比10.1%（8/79）]、贫血[3.6%（2/55）比3.8%（3/79）]、血小板减少[5.5%（3/55）比7.6%（6/79）]、胃肠功能紊乱[3.6%（2/55）比6.3%（5/79）]和放射性肠炎[9.1%（5/55）比8.9%（7/79）]发生率差异均无统计学意义（均 P>0.05）。130例患者完成TME手术，nCRT组54例，TNT组76例。相比nCRT组，TNT组采用经腹会阴联合切除术（APR）的比例较高，差异具有统计学意义[31.6%（25/76）比13.0%（7/54），χ 2=9.382， P=0.009]，但两组术后并发症发生率以及手术时间、术中出血量、术后住院时间方面的差异也均无统计学意义（均 P>0.05）。所有患者的手术远切缘和环周切缘均阴性。nCRT组pCR为7.4%（4/54），TNT组为22.4%（17/76），差异有统计学意义（χ 2=5.217， P=0.022）。两组术后病理分期、神经侵犯和脉管癌栓的差异均无统计学意义（均 P>0.05）。 结论:在中低位进展期直肠癌的治疗中，TNT在不增加放化疗不良反应和手术并发症发生率的前提下，pCR率高于nCRT。