回顾性分析浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科行腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)的156例患者的临床资料，探讨在地市级医院常规开展LPD的可行性和安全性。156例胰十二指肠切除术均在完全腹腔镜下完成，手术时间(351±42)min，术中出血量(280±212)ml，术后住院天数(16±8)d；7例联合血管切除重建，其中血管楔形切除5例，肠系膜上静脉节段切除、端端吻合1例，肠系膜上静脉节段切除、人工血管重建1例。术后32例(20.5%)发生并发症，8例患者发生了两种并发症，再手术7例。无围手术期死亡。结果表明掌握娴熟的腹腔镜操作技能，术中精细操作，重视围手术期处理，在地市级医院常规开展LPD是安全可行的。

目的:探讨基于AJCC第8版TNM分期中T3分期提出的改良亚分期在评估胆囊癌预后中的价值。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2011年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院肝胆外科收治的经病理学检查证实的190例T3期胆囊癌患者的临床和病理学资料。男性67例，女性123例，年龄为［ M（IQR）］63（14）岁（范围：17~88岁）。根据肿瘤侵犯部位划分为4个亚分期：（1）T3a：侵透全层，未侵犯肝脏或其余组织器官；（2）T3b：侵透全层并侵犯一个周围组织器官，未侵犯肝脏；（3）T3c：侵透全层并侵犯肝脏，未侵犯周围组织器官；（4）T3d：侵透全层并同时侵犯肝脏及一个周围组织器官。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。 结果:依据改良T3亚分期方法：T3a期34例（17.9%），T3b期24例（12.6%），T3c期97例（51.1%），T3d期35例（18.4%）。T3a期、T3b期、T3c期、T3d期患者根治性切除术后的中位生存时间分别为72.0、32.0、12.0、10.0个月，T3a期患者1、3、5年总体生存率分别为79.4%、53.3%、53.3%，T3b期患者1、3、5年总体生存率分别为79.2%、44.6%、26.0%，T3c期患者1、3、5年总体生存率分别为49.5%、27.5%、18.1%，T3d期患者1、3、5年总体生存率分别为42.9%、15.9%、15.9%，组间总体生存率的差异有统计学意义（ χ2=18.349， P<0.01）。单因素分析结果显示，胆囊结石、病理学分化、神经浸润、N分期、术后辅助治疗及改良T3亚分期为患者的预后因素（ P值均<0.05）。Cox多因素分析结果显示，改良亚分期为T3c期（ HR=2.043，95% CI：1.176~3.549）及T3d期（ HR=2.419，95% CI：1.284~4.555）、有胆囊结石（ HR=1.661，95% CI：1.150~2.398）、病理学分化为低分化（ HR=1.709，95% CI：1.198~2.438）、N分期为N1期及N2期（ HR=1.602，95% CI：1.090~2.355、2.714，95% CI：1.621~4.544）为T3期患者的独立预后不良因素，而术后辅助化疗（ HR=0.351）为独立预后保护性因素（ P值均<0.05）。T3a期及T3b期患者行肝脏楔形切除与肝段或以上切除术后患者的生存差异无统计学意义（ P=0.402），伴有肝脏侵犯的T3c期及T3d期患者行肝脏楔形切除与行肝段或以上切除术后患者的生存差异有统计学意义（ P=0.008）。 结论:依据肿瘤浸润深度及侵犯方向提出的改良T3亚分期可能有助于进一步对胆囊癌患者进行预后分层。

患者 女性，44岁，因“颅内孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤（solitary fibrous tumors/hemangiopericytoma，SFT/HPC）术后13年，伴肺、肝、肾等多发转移5年，反复低血糖发作半年”于2019年9月22日收入清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心。患者13年前因头痛、头晕、恶心、呕吐等不适就诊于外院，诊断为右枕部颅内肿瘤，行颅内肿瘤切除术。切除标本的病理学检查结果显示，灰白色组织，大小5 cm ×5 cm×4 cm；免疫组化检查结果显示，波形蛋白（+++）、CD99（++）、EMA（-）、CD34（-）；病理学诊断为右枕血管外皮细胞型脑膜瘤（Ⅱ级）。患者术后行头颅立体放疗一次。5年前复查见双肺多发转移瘤，最大者位于左肺上叶，大小约3.0 cm×5.0 cm，于外院行胸腔镜下左肺楔形切除术，术后病理学检查结果为硬化性血管瘤。患者3年前复查见肝左叶转移瘤，大小约13.0 cm×11.0 cm×9.5 cm，于外院行肝组织穿刺活检术，术后病理学检查结果为倾向转移性颅内SFT/HPC。请解放军总医院第一医学中心病理科会诊，将第一次颅内肿瘤术后病理学检查修正诊断为颅内SFT/HPC，后两次病理学检查结果均为颅内SFT/HPC转移。随后患者于外院行开腹肝左叶肿瘤切除术，术后病理学检查结果为颅内SFT/HPC肝转移。患者2年前复查见左肾转移瘤，大小约4.0 cm×5.0 cm，于外院行腔镜下左肾转移瘤切除术，术后病理学检查结果为颅内SFT/HPC肾转移。患者半年前出现反复发作的低血糖，CT检查结果示肝脏巨大转移瘤，左肾和肺多发转移瘤，分别于2019年4月、2019年5月、2019年7月于外院行肝动脉+膈动脉化疗栓塞术，前两次使用多柔比星+碘化油，后一次使用博来霉素+碘化油。治疗后肝左叶肿瘤最大径由原来的约17 cm增至约25 cm，且每次介入治疗后血糖仅可维持正常水平3~5 d，然后再次出现反复发作的低血糖，发作频率逐渐增至约3.5 h发作一次，发作时血糖低至1 mmol/L，时有昏迷，夜间需进食2~3次。患者入院前一般情况尚可，小便正常，无其他慢性病史。入院体检：心率123 次/min，体温、呼吸、血压等正常。腹部外形膨隆，反L形手术切口愈合好，上腹部可触及巨大肿块，约达剑突下20 cm，边界不清，固定，质地硬，表面不光滑。血糖化血红蛋白、空腹胰岛素均低于正常值范围。腹部CT平扫见肝内多发大小不等肿块影，左肝为著，最大径约24.2 cm×13.3 cm，内见多发斑片状阴影及结节影；腹部CT增强扫描见实性部分强化，分别由肝动脉及膈动脉分支供血。门静脉增粗，最宽处约24 mm，门静脉左支及分支显示不清（图1）。左肾和双肺也可见多发肿块影，最大径约5 cm，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化。完善相关术前准备，患者和家属签署手术同意书后行手术治疗，术中见肿瘤位于左肝及部分肝脏右前叶，大小约25 cm×20 cm×15 cm，肝脏6段腹侧和背侧各见一个肿瘤，大小分别为7.0 cm×6.6 cm×6.0 cm和3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm。肿瘤质韧，表面光滑，呈大结节样改变。肿瘤活动度极差，占位效应明显，游离困难（图2）。行扩大左半肝切除术，手术时间约17 h，出血量约10 000 ml，静脉滴注红细胞20 U、血浆3 200 ml，术中血压维持困难，需大量升压药维持。患者术后出现发热，体温最高达39 ℃，血常规检查示白细胞计数最高达32.85×10 9/L，中性粒细胞占比91%，痰液培养出白色念珠菌，给予亚胺培南、利奈唑胺和氟康唑等多种抗菌药物治疗后好转。患者术后清醒后出现反复发作的抽搐和对答不正确，头颅增强MRI检查结果见脑内多发异常强化灶，考虑转移。请神经内科和神经外科会诊后，给予左乙拉西坦片后患者病情好转。患者术后复查腹部增强CT，肝内未见肿瘤残余，门静脉右支内径正常，无受压及血栓形成（图3）。患者术后未再出现低血糖发作，术后第19天出院。

目的:探讨混合入路在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2015年1月至2018年3月河南省人民医院收治的96例左半结肠癌患者的临床病理资料；男52例，女44例；平均年龄为61岁，年龄范围为29～75岁。患者均施行腹腔镜左半结肠癌根治术。观察指标：(1)手术和术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)术后化疗情况。(4)随访情况。采用门诊及电话方式进行随访，了解患者术后生存、肿瘤复发和转移情况。随访时间截至2019年10月。偏态分布的计量资料以 M(范围)表示，计数资料以绝对数表示。 结果:(1)手术和术后恢复情况：96例患者均采用混合入路施行腹腔镜左半结肠癌根治术。96例患者中，5例行腹腔镜联合多器官切除术(2例联合脾切除术、2例联合胃壁楔形切除术、1例联合脾脏和胰体尾切除术)；7例行手助腹腔镜手术(5例因肿瘤侵犯需行多器官切除术、2例因近端肠管梗阻严重无法暴露加行回肠末端造瘘术)；84例行腹腔镜辅助手术；无中转开腹。96例患者中，3例行回肠后方吻合，2例行旋转升结肠吻合，91例行原位吻合。96例患者手术时间为140 min(70～250 min)，术中出血量为50 mL(30～140 mL)；术后首次肛门排气时间为2 d(1～4 d)。96例患者中，术后5例切口感染，5例肺部感染，3例粘连性肠梗阻，1例吻合口瘘，均经保守治疗治愈。96例患者术后住院时间为8 d(5～27 d)。(2)术后病理学检查情况：96例患者清扫淋巴结数目为19枚(13～25枚)；手术切除标本长度为35 cm(25～50 cm)，切缘均为阴性。96例患者病理学T分期：pT1期5例，pT2期46例，pT3期37例，pT4期8例；病理学N分期：pN0期32例，pN1期47例，pN2期17例。96例患者均为M0期，无远处转移。96例患者病理学类型：黏液腺癌7例，低分化腺癌16例，中分化腺癌46例，高分化腺癌27例。(3)术后化疗情况：96例患者中，68例术后行奥沙利铂＋卡培他滨方案规范化疗，28例术后未行化疗。(4)随访情况：96例患者中，86例获得随访，随访时间为19～58个月，中位随访时间为11个月。随访期间，86例患者均生存，其中82例未发现肿瘤复发；3例复查发现肝脏转移，带瘤生存；1例发现肝、肺转移，带瘤生存。结论:混合入路在腹腔镜左半结肠癌根治术中安全、可行。

目的:研究胆囊癌根治术中淋巴结清扫范围对T2b期胆囊癌患者预后的影响。方法:回顾性分析2009年6月至2020年5月在上海交通大学医学院附属仁济医院行胆囊癌根治术的47例T2b期胆囊癌患者的临床资料，其中男性17例，女性30例，年龄68(58，72)岁。依据术中淋巴结清扫范围，将患者分为区域淋巴结清扫组( n＝28)和扩大淋巴结清扫组( n＝19)。比较两组患者的肿瘤糖类抗原199、肝组织切除方式、术后并发症等临床资料。以电话或门诊复查的方式随访患者的生存情况。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率比较采用log-rank检验。Cox风险回归模型分析术后生存的影响因素。 结果:与区域淋巴结清扫组患者相比，扩大淋巴结清扫组患者的手术时间更长[195(167，220)min比165(152，175)min]，淋巴结清扫数量更多[12(9，14)个比8(7，9)个]，差异均具有统计学意义(均 P<0.05)。区域淋巴结清扫组和扩大淋巴结清扫组患者术后并发症发生率分别为14.3%(4/28)和21.1%(4/19)，两组比较，差异无统计学意义( P＝0.697)。区域淋巴结清扫组患者术后1、3、5年的累积生存率分别为96.4%、59.4%和52.8%，扩大淋巴结清扫组患者术后1、3、5年的累积生存率分别为84.2%、62.7%和43.0%，两组患者术后累积生存率差异无统计学意义( P＝0.643)。多因素Cox风险回归模型分析结果表明，肿瘤糖类抗原199>40 IU/ml( HR＝2.98，95% CI：1.24～7.18， P＝0.014)、肝脏楔形切除( HR＝4.01，95% CI：1.36～11.87， P＝0.011)和淋巴结转移阳性( HR＝2.99，95% CI：1.22～7.34， P＝0.016)是T2b期胆囊癌患者术后生存时间短的危险因素。 结论:与区域淋巴结清扫相比，胆囊癌根治术中扩大淋巴结清扫不能延长T2b期胆囊癌患者术后的生存时间。

目的:探讨T2期胆囊癌行肝楔形切除与肝Ⅳb+Ⅴ段切除根治术的疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2011年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院收治的168例行T2期胆囊癌根治术患者的临床病理资料；男59例，女109例；年龄为（65±10）岁。168例患者中，112例为T2a期，56例为T2b期。112例T2a期胆囊癌患者中，73例行肝楔形切除术，39例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。56例T2b胆囊癌患者中，27例行肝楔形切除术，29例行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，Log-rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析采用COX比例风险模型。 结果:（1）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者临床资料分析。行不同肝切除范围T2a期和T2b期胆囊癌患者的性别、年龄、胆囊结石、术前总胆红素、癌胚抗原、CA19-9、CA125、意外胆囊癌、神经浸润、脉管瘤栓、病理学分化程度、组织病理学类型、N分期及TNM分期比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。（2）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者预后分析。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为78.0%、60.1%、51.4%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为86.8%、80.0%、68.0%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =5.205， P<0.05）。T2期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为85.0%、62.5%、55.1%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为92.6%、81.6%、68.8%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =4.351， P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积无复发生存率分别为70.4%、45.9%、39.2%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、71.3%、54.0%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =5.047， P<0.05）。T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术1、3、5年累积总生存率分别为81.5%、53.2%、41.0%，行肝Ⅳb+Ⅴ段切除术患者上述指标分别为89.7%、77.0%、60.7%，两者比较，差异有统计学意义（ χ2 =4.014， P<0.05）。（3）影响T2期胆囊癌根治术患者预后因素分析。多因素分析结果显示：CA19-9>39.0 U/mL、神经浸润、N分期为N1期和N2期是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立危险因素（风险比=2.736，3.496，2.638，17.440，95%可信区间为1.195~6.266，1.213~10.073，1.429~4.869，8.362~36.374， P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者无复发生存时间的独立保护因素（风险比=0.418，95%可信区间为0.230~0.759， P<0.05）。CA19-9>39.0 U/mL、神经浸润、TNM分期为ⅡB期、ⅢB期和ⅣB期是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立危险因素（风险比=2.740，3.210，2.037，3.439，24.466，95%可信区间为1.127~6.664，1.049~9.819，1.004~4.125，1.730~6.846，10.733~55.842， P<0.05），肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期行胆囊癌根治术患者总生存时间的独立保护因素（风险比=0.476，95%可信区间为0.261~0.867， P<0.05）。（4）行不同肝切除范围T2期胆囊癌患者术后并发症分析。T2a期和T2b期胆囊癌患者行肝楔形切除术和肝Ⅳb+Ⅴ段切除术后并发症比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。 结论:与肝楔形切除比较，肝Ⅳb+Ⅴ段切除可以有效延长T2b期胆囊癌患者无复发生存时间和总生存时间，两者术后并发症比较，差异无统计学意义。肝Ⅳb+Ⅴ段切除是T2期胆囊癌根治术后预后的独立保护因素。

目的:筛选胸科手术病人术后恶心呕吐(PONV)的危险因素。方法:回顾性收集2018年1月至2020年1月择期行胸科手术病人的病历资料，性别不限，年龄18~80岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。记录病人年龄、性别、学历、ASA分级、晕动症、吸烟史、饮酒史、心脏病史、高血压病史、糖尿病病史、术前血常规、肝功能、电解质指标；手术方式、手术类型、手术时间、术中神经阻滞、麻醉诱导前地塞米松、术中舒芬太尼、右美托咪定用量和术后PCIA、术后补救性阿片类镇痛药和止吐药使用情况；根据术后24 h内恶心呕吐发生情况，分为PONV组和非PONV组；根据是否发生呕吐，将PONV组分为恶心组(PON组)和呕吐组(POV组)。采用logistic回归分析法筛选胸科病人PONV的危险因素。结果:本研究共纳入3 791例病人，PONV组144例，非PONV组3 647例。PONV发生率3.80%；POV组38例，POV发生率26.4%。logistic回归分析结果显示，晕动症、女性、肺楔形切除术、术后PCIA和术后补救性阿片类镇痛药用量增多是胸科手术病人PONV的危险因素，术中使用右美托咪定是其保护因素；晕动症、女性和高血压病史是PONV病人发生呕吐的危险因素( P<0.05)。 结论:晕动症、女性、肺楔形切除术、术后PCIA和术后补救性阿片类镇痛药用量增多是胸科手术病人PONV的危险因素，术中使用右美托咪定是其保护因素；晕动症、女性和高血压病史是胸科手术PONV病人发生呕吐的危险因素。

目的:研究联合门静脉切除重建在肝门部胆管癌手术切除中的价值。方法:回顾分析2006年10月至2019年12月宁波市医疗中心李惠利医院肝胆胰外科行肝门部胆管癌切除的104例患者资料，其中男性63例，女性41例，年龄(64.4±10.4)岁。单纯行肝门部胆管癌切除的75例患者纳入对照组，联合保留侧门静脉切除重建的肝门部胆管癌切除29例患者纳入联合组。分析门静脉切除重建情况。比较两组手术相关指标、术后并发症、再手术、死亡情况。随访生存情况。Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率比较采用log-rank检验。结果:门静脉楔形切除侧侧吻合2例，节段切除端端吻合27例。门静脉切除重建时间(12.7±2.9)(时间范围8~18)min，门静脉切除长度(20.7±7.3)(长度范围8~38)mm。联合组术中出血量[ M( Q1， Q3)]800.0(600.0，1 500.0)ml、淋巴结转移58.6%(17/29)，高于对照组的[ M( Q1， Q3)]600.0(500.0，1 000.0)ml、32.0%(24/75)，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。术后Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症发生率为31.7%(33/104)，其中对照组为30.7%(23/75)，联合组为34.5%(10/29)，再手术率和术后90 d死亡率对照组分别为9.3%(7/75)和2.7%(2/75)，联合组分别为3.4%(1/29)和0，两组比较差异均无统计学意义(均 P>0.05)。对照组术后1、3、5年累积生存率分别为81.1%、44.8%、36.4%，联合组为78.1%、35.9%、31.4%，两组比较差异无统计学意义(χ 2＝0.33， P＝0.570)。 结论:与单纯肝门部胆管癌切除相比，联合门静脉切除重建并未增加术后并发症发生率和死亡率，术后生存率相近。门静脉切除重建可用于经选择的肝门部胆管癌切除。

目的:探讨外科手术在伴有门静脉系统侵犯的胰腺癌治疗中的价值和意义。方法:回顾性分析2011年1月至2018年12月间首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科收治的66例伴有门静脉系统侵犯的胰腺癌患者临床资料，所有患者均接受联合血管切除重建的胰腺癌根治性手术，归为门静脉系统侵犯组。依据肿瘤部位选择具体手术方式，依据静脉侵犯的类型和部位选择不同的血管重建方式，分析患者术中和围手术期情况。选取同期129例无门静脉侵犯的胰腺癌患者作为对照组，比较两组患者的远期预后。结果:66例患者均顺利完成手术。依据肿瘤部位行胰十二指肠根治术55例，全胰十二指肠根治术8例，胰体尾癌根治术3例。依据静脉侵犯的类型和部位行异体血管置换术43例，血管区段切除后端端吻合术16例，血管楔形切除后直接缝合7例。所有患者均无围手术期死亡。术后发生并发症19例(28.8%)，其中生化瘘6例(9.1%)，腹腔感染5例(7.6%)，腹腔出血3例(4.5%)，胃排空延迟3例(4.5%)，C级胰瘘合并腹腔出血1例(1.5%)，胆瘘1例(1.5%)。所有患者均顺利出院，术后住院天数为(20.8±9.7)d。65例患者获得随访，随访率为98.5%。门静脉系统侵犯组患者和对照组患者术后中位生存时间分别为13个月和22个月，术后1、2、3年总体生存率分别为53.3%、30.4%、23.4%和73.1%、45.8%、40.1%( P＝0.006)。 结论:伴有门静脉系统侵犯的胰腺癌患者总体预后较差，但对此类患者实施外科手术是安全可行的，术中可以根据静脉侵犯的具体情况采用不同的静脉重建方式。

本文报道了1例罕见的肺动脉包虫栓塞患者的临床及影像学表现。患者女，43岁，因右侧胸痛就诊。患者既往有肝包虫病史，胸部增强CT示肺动脉远端分支充盈缺损、管腔增宽，延伸至远端胸膜下，呈多囊状稍低密度影，囊壁稍强化。行肺楔形切除术，术后病理证实肺动脉内栓塞物为包虫囊肿。